Escuela Nacional de Salud Pública
En los años transcurridos desde la Reforma Universitaria impulsada por la Revolución en el año 1962, han ocurrido transformaciones en la enseñanza de la Medicina en Cuba y de ellas las más notables son las concernientes a la Salud Pública. En el trabajo se relatan estos cambios en términos de contenidos programáticos, su extensión, métodos de enseñanza y recursos asignados a esta área. También se hace referencia a la dura batalla de ideas que ha sido necesario sostener para lograr los avances que se exponen, los que a juicio del autor todavía no son los que se necesitan alcanzar.
DeCS: SALUD PUBLICA/educación; ESTUDIANTES DE MEDICINA; MEDICINA SOCIAL/educación; ATENCION INTEGRAL DE SALUD; MEDICINA COMUNITARIA.
La Reforma Universitaria que se consolida en 1962, señala el momento del inicio de cambios en la enseñanza de la salud pública y los contenidos médico-sociales en la carrera de Medicina en Cuba. Los cambios se dan en el contexto del desarrollo del proceso político, económico y social que tiene como eje conductor la Revolución Cubana, que tres años antes tomara el poder y que definió el carácter democrático y participativo de la Reforma, expresado en la apertura de la Universidad a la masa de estudiantes que por su condición económica precaria no podía acceder antes a este nivel de educación. La gratuidad de toda forma de educación, el plan de becas para los más limitados en sus posibilidades económicas, la renovación del claustro de extracción clasista, el cogobierno universitario y la radicalización de la lucha política en toda la actividad de la sociedad cubana, definen los rumbos de la enseñanza universitaria en todas sus disciplinas.
En el plan de estudios de Medicina que se aprueba aparece el enfoque de salud pública con intención de promoción y prevención. Emergen las disciplinas Epidemiología y Estadística Sanitaria, y se mantiene lo que estaba incluido en el plan previo, que se reducía a lo que se trataba en las asignaturas Parasitología e Higiene. En esta última se incluye la Medicina Ocupacional. Esto marca un avance, pero insatisfactorio aún para las necesidades de un sistema de salud que requiere profesionales con una formación acorde con los principios que este sistema adopta: 1
En estos primeros años se enfrentaron dos obstáculos de impacto: la emigración de médicos inducida por los enemigos de la Revolución, que llega a ser masiva y que en la Universidad se refleja con la pérdida de más del 90 % de los profesores de la vieja escuela, y la formación biologicista, asistencialista y curativa, de los médicos que tuvieron la oportunidad de asumir el nuevo claustro, con ideales revolucionarios en lo político; pero con escasa comprensión de la dimensión social de la medicina. Su formación era de la escuela prerrevolucionaria.
A los obstáculos señalados se opuso un plan de fortalecimiento, con los recursos necesarios para ampliar la capacidad de la Escuela, donde no faltó la ayuda solidaria de numerosos docentes de América Latina y Europa del Este, pero estos en las disciplinas clínicas y básicas principalmente, no en las de salud pública o sociomédicas.
]]> Se inició así un largo período de debate, en el que todavía la enseñanza era predominantemente hospitalaria, y cuando se llevó a la modalidad ambulatoria, siguió centrada en lo curativo. La batalla de ideas al respecto fue prolongada y dura, pero la evolución de los servicios de salud, y de la cultura política sanitaria de la sociedad cubana llevó a la comprensión de una óptica más abarcadora que permitió incluir las formas sociales de dar respuesta a las necesidades de la población en materia de salud.El concepto de práctica de salud implica dar respuesta a las necesidades de la población en cuanto a formas de organización de la atención médico-sanitaria, y los componentes extrasectoriales determinantes de la salud.
La esencia social de la salud humana fue comprendida hace largo tiempo y proclamada por Virchov alrededor de 1840, pero el impacto de las conquistas de la microbiología y de la lucha exitosa contra numerosas enfermedades infecciosas, el modelo flexeneriano de educación médica y la "era antibiótica" después, frenaron el desarrollo de las concepciones sociales de la medicina. La denominación misma de "social" fue rechazada, por tomársele como de orientación socialista, y en esto era muy influyente, antes de 1962 en Cuba, el pensamiento de la Escuela Norteamericana, que no dejó de pesar incluso algún tiempo después entre los salubristas cubanos.
En la década de los 70 se introducen cambios en el plan de estudios, se crea la unidad denominada El hombre y su Medio, en la que aparecen importantes contenidos medicosociales, y un hecho de gran trascendencia , se consolida que los estudiantes concurran a la atención primaria de salud (APS) en los policlínicos.
Es en la segunda mitad de la década de los 80, que se decide formular un nuevo plan de estudios, y es aquí cuando se produce un salto cualitativo en la enseñanza de la salud pública, en lo que intervienen varios factores. Ya han madurado las concepciones promotoras y preventivistas; también el concepto de atención primaria de salud (APS); y ha evolucionado el modelo de atención primaria en Cuba con el comienzo del que se basa en el médico y la enfermera de la familia.
Las razones de los cambios fueron las nuevas tendencias nacionales del perfil epidemiológico (descenso de la fecundidad, envejecimiento de la población, mayor prevalencia de enfermedades crónicas "no trasmisibles") necesidad de introducir nuevas técnicas y mayor calificación del personal de atención primaria de salud.
Una importante personalidad de la educación médica y la medicina clínica cubana, el Prof. Fidel Ilizástigui Dupuy, el más influyente en este período, es encargado de dirigir la elaboración de un nuevo plan de estudios. Recordando la tesis respecto al papel de la personalidad en la historia, de que en el momento necesario, cuando han madurado las condiciones para el cambio, surge el líder que conduce estos cambios, en el campo de la educación médica fue Ilizástigui quien interpretó y plasmó en el nuevo plan las ideas que en lo político venía desarrollando el Comandante Fidel Castro, en lo que a servicios de salud y necesidades de personal médico, en número y calidad se refiere.2-4
La estrategia para la elaboración del plan definió el tipo de médico que necesitaba el país:5
Entre las bases para la elaboración del plan se incluyeron:5
El nuevo plan se implantó en 1985, en años sucesivos se realizaron ajustes y actualmente las disciplinas de salud pública o de contenido sociomédico, expresadas en horas del plan ocupan la posición que muestra la tabla 1.
Tabla No. 1. Horas asignadas a las disciplinas de Salud Pública en el Plan de Estudios de Medicina . Cuba, 2001.
| Año | Horas Totales | Contenidos de Salud Pública | En escenarios de APS |
| ]]> 1 | 1046 | 274 | 150 |
| 2 | 898 | 108 | 72 |
| 3 | 1706 | ]]> - | - |
| 4 | 1787 | 234 | 234 |
| 5 | 1404 | 548 | 512 |
| ]]> Subtotal | 6841 | 1164 (17%) | 968 (14%) |
| Internado | 2680 | 420 | 420 |
| Total | 9521 | ]]> 1584 (17%) | 1388 (15%) |
Fuente: Ob. cit. (6).
El número de horas de los contenidos médicosociales es muy superior al de anteriores planes y mayor es la diferencia en cuanto al desplazamiento de la enseñanza al escenario de la APS. Sin embargo, aún permanecen disciplinas separadas en asignaturas.
Desde 1985 se imparte la asignatura Sociedad y Salud en el primer año de la carrera que con algunas modificaciones de contenido ahora se denomina Introducción a la Medicina General Integral. Esta es la primera entre todas las asignaturas del plan. El aspecto más relevante de esta estancia (forma de organizar la enseñanza), radica en que es el primer contacto del estudiante con su Escuela y que lo realiza en una unidad de APS, donde puede comenzar a valorar en toda su magnitud el carácter determinante de la acción social sobre el proceso salud-enfermedad. La relación favorable profesor-estudiante y los métodos activos de enseñanza, la convierten en una actividad tutorial de alto valor educativo. Su fondo de tiempo es de 150 horas.
Otras asignaturas del primer año son las denominadas Filosofía y Salud I y II. Sus temas son: 5
Se consideran las dos asignaturas de referencia una disciplina, su fondo de tiempo total es de 124 horas.
El diseño de la disciplina al acercar y vincular los estudios filosóficos a los contenidos del proceso salud enfermedad va consiguiendo una mayor motivación y aceptación por parte de los educandos. Contribuye a la preparación del médico para satisfacer tanto las exigencias de prácticas actuales, como futuras de la profesión, toda vez que se orienta hacia el desarrollo en el alumno de los enfoques, concepciones y actitudes humanistas y a la vez científicas, asentadas en sólidos principios éticos en relación con la vida y el proceso salud-enfermedad ajenos a aquellos de carácter individualista, biologista y tecnocrático.
En el segundo año, 2 asignaturas de distintas disciplinas ocupan 108 horas Informática Médica II, 60 horas y Psicología Médica I, 48 horas. En la primera de estas asignaturas se presentan los contenidos de la disciplina estadística (descriptiva e inferencia) elementos de demografía y metodología de la investigación. Estos contenidos están fuera de contexto en la disciplina informática, que da nombre a la asignatura. Antes se cursó la asignatura Informática I, dedicada a esta disciplina.5
La asignatura Psicología Médica I presenta en sus contenidos, los aspectos psicológicos y sociales que inciden en la conducta de salud de las personas y cómo influir para mejorar esta conducta, tanto en promoción y prevención, como en rehabilitación. También se estudia la influencia de los estados afectivos en la salud humana.
En el tercer año del plan no se encuentran contenidos de salud pública o sociomédicos, lo que interrumpe su secuencia e impide lograr una mejor integración con disciplinas como Propedéutica y Semiología, Farmacología y Medicina Interna.
Un importante espacio para la enseñanza de la salud pública y medicina social se encuentra en el cuarto y quinto años, con asignaturas de la disciplina Medicina General Integral (MGI I y MGI II). En cuarto año esta materia ocupa 234 horas y en quinto año, 242 horas.
Son temas de MGI I:
En MGI II:
Puede apreciarse en los programas detallados, que en MGI I todo el tiempo y los contenidos son de salud pública, en MGI II se dedica más tiempo a los aspectos clínicos de las enfermedades, con referencia a lo higiénico-epidemiológico.5
También en quinto año existen 270 horas destinadas a salud pública. Al confeccionar el plan en 1985, este tiempo se distribuía en dos asignaturas Higiene y Epidemiología y Administración de Salud. Antes, la primera estuvo separada en dos asignaturas. Actualmente se está desarrollando de modo experimental una integración de todos los contenidos en una sola asignatura, con el nombre Salud Pública.
Llegar a la aplicación experimental ha sido un largo proceso, con bastante oposición de los especialistas en cada materia. El pronóstico es que se impondrá la integración.
Los contenidos de esta asignatura son: 5
Como es característico de todas las materias que integran el plan, en esta estancia el 59% del tiempo se dedica a educación en el trabajo.5
Una última asignatura en el plan se dedica a Medicina Legal y Etica, con 36 horas lectivas. Durante el internado en el sexto año de la carrera se dedican a MGI 420 horas. Es el momento de consumar la formación integral, a lo que contribuyen las acciones de las restantes estancias: Medicina Interna, Pediatría, Cirugía y Obstetricia.
El estudio-trabajo como método y la integración docencia-asistencia-investigación (IDAI), como estrategia, son principios de la educación médica superior cubana.
Como aspectos más relevantes del proceso de integración se señalan:5
Un aspecto importante en el desarrollo del plan lo constituye la literatura científica al alcance del estudiante. Siempre en el período referido ha sido escasa y poco actualizada. En esencia se han utilizado textos producidos por los profesores, cuyo contenido aborda lo que el programa de la asignatura indica. Las obras de consulta en muy pocas ocasiones son las más adecuadas y las revistas también han escaseado. La barrera del idioma, muy limitante, está hoy avanzando hacia una situación favorable. Una breve revisión de textos disponibles da una visión más completa de este aspecto del asunto.
Para la disciplina Filosofía y Salud se editó en 1994 un texto con el título "Compilación de temas para la asignatura", en dos volúmenes (1ra. y 2da. parte). El primer volumen contiene 9 artículos en los que no se indica el autor y 4, con autor identificado, uno de ellos Diego Gracia (La bioética médica). En el segundo volumen se recopilaron 8 artículos, en los que consta el autor. Uno de los documentos es de la Organización Mundial de la Salud.7,8
Los textos se presentan en una edición rústica, con algunas deficiencias editoriales y escasa bibliografía, concentrada en los clásicos.
En fecha más reciente, en el año 2000, se ha publicado un nuevo texto "Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad", redactado por un colectivo de 37 autores cubanos, 27 de ellos licenciados en filosofía y 7 poseedores de grado científico; las deficiencias editoriales señaladas a la primera obra quedan en lo esencial eliminadas. Este texto se añade ahora al anterior. Revisa temas ya tratados e incluye nuevos: la familia y el genoma humano, entre otros.9
La inserción de los contenidos de las ciencias sociales y el saber filosófico en la formación de los profesionales de la salud es un tema de interés para la docencia médica superior, entre otras razones por la necesidad del cambio del paradigma biológico dominante en la medicina por un paradigma humano, que muestre en la práctica de la profesión, la materialización de una filosofía que haga centro de la actividad del médico al hombre y sus necesidades de salud.
]]> Los artículos que se presentan en el libro abordan diferentes temas sociofilosóficos relacionados con problemas médico-salubristas, para de esta forma favorecer una visión socialmente vinculada al quehacer cotidiano de los profesionales de esta esfera.Una obra reciente, de horizonte más amplio, en rigurosa edición, es el titulo "Temas de Medicina General Integral", que en su volumen I se dedica totalmente a contenidos de salud pública y cuenta con 377 páginas. Es un trabajo colectivo, muy actual en su bibliografía y donde se aprecia un avance en lo que a textos se refiere, dirigido al médico sobre el que descansa la base de las acciones de salud del sistema cubano en materias sociomédicas y de salud pública. Son temas en este nuevo libro: Modo y estilos de vida; Salud sexual y reproductiva; Enfoque de género en salud; Epidemiología en APS; Riesgo en salud; Salud y población; Gerencia en la APS.10
Para la asignatura Salud Pública se preparó y editó en 1999 un texto, presentado en 5 volúmenes que totalizan 1 019 páginas. Concebido en el estilo de los tratados exhaustivos, afronta cierto rechazo por los estudiantes, dado por su extensión. Son partes de la obra: Generalidades de Salud Pública y Estado de Salud de la Población; Riesgos del ambiente y la salud; Enfermedades infecciosas y transmisibles y otros daños a la salud y Sistemas de salud y estrategias para solucionar los problemas de salud. No obstante lo extenso del tratado, se excluyen temas como: efectos de la globalización en la salud humana; reformas de los sistemas y servicios de salud; funciones esenciales de la salud pública; las nuevas tecnologías y la salud pública; el desarrollo humano y la salud.11
El balance general indica un fortalecimiento de la literatura científica al alcance de los alumnos en los contenidos propios de la salud pública.
Todavía no está disponible para los alumnos la búsqueda de información en internet.
Un aspecto que limita la enseñanza de la salud pública es la composición de los claustros, que para las disciplinas mencionadas y en especial, la de MGI es muy joven, de corta experiencia y con poco más del 70 % del personal con categoría docente de instructor. Esto no permite el mejor aprovechamiento del escenario de la APS para los fines docentes.5
Los profesores de tiempo completo predominan en las disciplinas de Filosofía y Salud y la de Psicología. No así en las restantes: en la denominada Salud Pública es menor del 7 %.5 Esto último se debe a que los profesores de esta materia son en su totalidad trabajadores de los servicios de salud, incluido en la capital del país el Ministerio de Salud Pública.
Un hecho muy favorable es la relación profesor-alumno, que se presenta en la tabla 2.
Tabla 2 . Relación profesor-estudiante por asignatura y forma de enseñanza.
| Asignaturas | ]]> Conferencia | Seminarios | Clases prácticas | Educación en el trabajo |
| Sociedad y Salud | 1x10 | 1x10 | 1x2 | - |
| Filosofía y Salud | 1x64 | 1x16 | ]]> 1x16 | - |
| Bioestadística y Computación | 1x27 | 1x16 | 1x16 | - |
| Psicología | 1x25 | 1x25 | 1x25 | - |
| Administración de Salud | ]]> 1x14 | 1x9 | 1x9 | 1x1-2 |
| Higiene y Epidemiología | 1x10 | 1x10 | 1x10 | 1x1-2 |
| Medicina General Integral | 1x13 | 1x13 | ]]> 1x13 | 1x1-2 |
Fuente: Ob. cit. 5
Las cifras corresponden al año académico 1994-995, pero no han variado significativamente.
Del citado curso 1994-1995 es también el resultado de la encuesta realizada para conocer las opiniones de los estudiantes sobre:
Los valores se atribuyen en cada caso según una escala de 2 a 5, excepto en lo que respecta a satisfacción que se expresa en porcentajes de satisfacción alta ( tabla 3).
Tabla 3. Opinión de los estudiantes sobre las disciplinas de salud pública
| Asignaturas | Interés durante lasclases | Importancia atribuida | Preparación de los docentes | ]]> Agrado Normal o Superior (%) |
| Filosofía y Salud I | 3,23 | 3,44 | 4,75 | 78 |
| Filosofía y Salud II | 4,11 | 4,24 | 4,69 | 95 |
| Bioestadística y Computación | ]]> 3,65 | 3,62 | 4,59 | 67 |
| Psicología I | 3,79 | 3,85 | 4,52 | 78 |
| Psicología II | 4,08 | 4,33 | ]]> 4,58 | 88 |
| Higiene y Epidemiología | 3,83 | 3,99 | 4,38 | 74 |
| Medicina General Integral | 4,18 | 4,23 | 4,32 | 83 |
Llama la atención, la alta valoración de la preparación profesoral en todas las materias; la más baja, MGI, fue superior a 4 en una escala de 5.
La encuesta fue realizada en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. En otras áreas de la encuesta se sugirió la fusión de asignaturas y el aumento del tiempo de Higiene y Epidemiología. Esto se aceptó y está en marcha.
Sobre la información de 1994-1995 ya pesan los años, pero son ilustrativas de cómo se fue avanzado en lo que respecta a esta enseñanza. Parece oportuno repetir la investigación que se ha referido reiteradamente.5
Hasta aquí se ha expuesto, en apretada síntesis, lo más relevante de la enseñanza de la salud pública y la medicina social a estudiantes de medicina en Cuba, la política al respecto reflejada en los planes, las horas del plan asignadas a estas disciplinas, los contenidos temáticos principales, los métodos fundamentales de enseñanza-aprendizaje, las características de los textos en uso, el perfil del claustro y los resultados de una encuesta a estudiantes sobre estos asuntos. Pero parece oportuno completar la exposición con algunas reflexiones de carácter general en lo que concierne a la formación de médicos hoy en un país en vías de desarrollo, con un sistema de salud bien estructurado y que alcanza a toda la población. Estas concepciones coinciden en lo fundamental con las que se han expresado en reuniones de educadores latinoamericanos en los últimos años.12-15
Se considera por el autor que la salud pública es un campo de acción, no una especialidad. Debe trabajarse dejando a un lado las posiciones que oponen las ciencias médicas a las sociales, e integrar estas en propósitos comunes. El concepto de práctica de salud no es exclusivo de las prácticas de médicos, estomatólogos o enfermeras. Estas prácticas deben tener una perspectiva más abarcadora de modo que incluyan todas las formas sociales de dar respuesta a las necesidades de la población en materia de salud.
Siendo social la esencia de la salud humana, las acciones tendentes a su preservación van más allá de la atención médica para comprender los distintos sectores de la economía y la sociedad, tales como educación, vivienda, nutrición, empleo y cultura, entre otros.
Se reitera la recomendación, no reciente, de fortalecer la presencia de las ciencias sociales en los currículos de estudiantes y de formación de especialistas, al objeto de favorecer la comprensión de problemas complejos en la esfera de la salud, así como la necesidad del trabajo interdisciplinario, ya que la comprensión integral del proceso salud enfermedad supondría dar cuenta de sus aspectos biológicos y sociales en todos los niveles de formación, en una perspectiva histórica.13
El ritmo actual de producción de conocimientos obliga a modificar los criterios de planificación curricular y redefinir los planes de estudio. Además, la aceptación acrítica de los avances técnicos producidos en los países del llamado primer mundo supone un énfasis en enfermedades que no siempre representan los problemas más importantes en las sociedades donde esos conocimientos se introducen.
El futuro de la salud pública reside en gran medida en su enfoque universal, apartado del reduccionismo surgido a raíz del desarrollo de la teoría microbiana de las enfermedades, reforzada por el deslumbramiento ante el evidente éxito de conquistas de la biotecnología, la electrónica o la cibernética.15
]]> Existe creciente insistencia en la necesidad de la racionalización del uso de la tecnología en los niveles complejos del sistema. Se necesita enfatizar la importancia del método clínico integral para la decisión de la pertinencia de usar o no determinada tecnología diagnóstica, e incluso terapéutica.16-18Se observa con cierta frecuencia que se tiende a desnaturalizar la finalidad del uso de la tecnología, suponiendo que esta sustituye y reemplaza el razonamiento científico en la atención médica. Hay en este aspecto una gran responsabilidad de la Universidad como formadora de profesionales. Por ello se ha llamado al "rescate de la clínica".
La Universidad cubana debe asumir su papel en la lucha por el desarrollo de tecnologías en función de la salud de la población. No es aceptable el papel de mero receptor de tecnología desarrollada sobre bases de interés comercial. No se puede abandonar la lucha por el desarrollo autónomo que tienda a reducir el abismo tecnológico respecto de los países desarrollados.
De ahí, la indispensable prioridad de la investigación en la Universidad. En ella se destaca la necesidad del desarrollo de tecnologías sociales para el trabajo integral en APS.
La investigación-acción y el estudio-trabajo, como estrategias transformadoras, necesitan los espacios cotidianos y las estructuras existentes como objeto de su trabajo. Es en este contexto donde se forman las nuevas generaciones de médicos cubanos.
Lo referido es un proceso de avances sucesivos, todavía no acabado. No son aún los resultados que se necesita alcanzar, sobre todo si se piensa como el autor, que la salud pública del siglo XXI será la de la aplicación de las ciencias sociales a la salud pública.
Since the University Reform was impulsed by the Revolution, in 1962, there have been transformations in medical education in Cuba. The most significant ones are connected with Public Health. The changes occurred in the syllabus content, its extension, teaching methods and resources alloted to this area are included in this paper. Reference is also made to the hard struggle of ideas that it has been necesary to wage to achieve the advances shown that, according to the author's criterion, are not the most necessary.
Subject headings: PUBLIC HEALTH/education; STUDENTS, MEDICAL; SOCIAL MEDICINE/education; COMPREHENSIVE HEALTH CARE; COMMUNITY MEDICINE.
Recibido: 20 de marzo de 2003. Aprobado: 27 de marzo de 2003
Dr. C Francisco Rojas Ochoa. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I esq. Línea No. 202. El Vedado. Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.
*Trabajo presentado en la Conferencia Internacional "Creando Comunidades Saludables". La Habana 12-14 de marzo del 2002.
1 Doctor en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Profesor Consultante.