Dr. Luis A. Corona Martínez1 y Dra. Mercedes Fonseca Hernández2
Es reconocido el valor de las categorías dialéctico-materialistas para el estudio de los fenómenos de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento. En este artículo se realizó, mediante el empleo de las categorías lo universal, lo particular y lo singular, el análisis de un fenómeno de la práctica médica actual: la introducción de guías de buenas prácticas clínicas, para la toma de decisiones terapéuticas. Se insistió en la necesidad de considerar la unidad dialéctica de estas categorías filosóficas en todo el proceso de elaboración de guías, en su empleo por parte de los médicos asistenciales y en la evaluación por las instancias administrativas de la adherencia de los facultativos a estas guías.
Palabras clave: Categorías filosóficas, guías de buenas prácticas clínicas, proceso de atención médica.
Las categorías de la dialéctica materialista son conceptos de máxima generalización y amplitud, estas expresan relaciones no solo de un objeto o un campo de estudio específico, sino que abarcan los nexos más generales de toda la realidad objetiva, ya que en ellas se generaliza la experiencia de todo el conocimiento universal. En esto radica la gran significación que encierran para cualquier ciencia y para la actividad práctica.1,2
Al reflejar propiedades y conexiones universales de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento, las categorías dialécticas poseen un reconocido valor metodológico, por lo que se justifica su empleo en la investigación de fenómenos concretos de la realidad y el pensamiento.3
Dentro de estas categorías, lo universal, lo particular y lo singular constituyen ejemplos de categorías filosóficas que han tenido una amplia utilización en el estudio de los fenómenos vinculados a la práctica médica asistencial.
Precisamente, la conocida frase "no existen enfermedades sino enfermos" constituye la máxima expresión de cómo se comprende lo universal (la enfermedad, la abstracción hecha por el hombre sobre los padecimientos que lo aquejan) y lo singular (el individuo enfermo, con todas sus particularidades biológicas, psicológicas, sociales y culturales) en la asistencia médica.
La importancia y la utilidad de este principio de la práctica médica, han sido más ampliamente identificadas en los aspectos diagnósticos del proceso de atención médica, donde se pone de manifiesto la variabilidad en la frecuencia de los síntomas en los pacientes, aun en presencia de una misma entidad nosológica y que determina por tanto, la diversidad de formas clínicas que puede adoptar un mismo proceso patológico.
]]> En los últimos años es cada vez más evidente la introducción de las llamadas guías de buenas prácticas clínicas (GBPC) en la labor médica asistencial, cuya aplicabilidad más clara está enmarcada en el área del tratamiento.4 La utilización de estas guías está muy difundida en los países desarrollados, pero su incorporación al quehacer médico se observa a paso acelerado también en Cuba.Pero, ¿existe una correcta aplicación de las categorías dialéctico-materialistas lo universal, lo particular y lo singular en el proceso de elaboración y aplicación de las GBPC, así como en la evaluación de lo que se ha dado en llamar adherencia a dichas guías? Realizar una valoración crítica acerca del tema es el objetivo de este trabajo.
El mundo único solo existe en forma de un conjunto de distintos fenómenos, objetos, acontecimientos, que poseen sus propias características individuales e irrepetibles. La existencia de objetos y fenómenos delimitados entre sí en el espacio y el tiempo, que poseen una determinación cuantitativa y cualitativa individual, es definida por la categoría de lo singular. Esta categoría expresa lo que distingue a un objeto de otro, lo que es propio únicamente al objeto dado.
Pero cualquier objeto no es más que un momento de un sistema integral. La comunidad de propiedades y relaciones de los fenómenos se expresa en la categoría de lo universal. Esta categoría refleja la semejanza de propiedades, la conexión del objeto con el sistema del mundo, la similitud de los nexos esenciales entre los objetos.
De manera que cada fenómeno, además de los rasgos individuales que lo diferencian, posee rasgos comunes, generales, que lo asemejan a otros fenómenos. Si los rasgos individuales distinguen a un fenómeno dado de los demás, lo universal los aproxima, los vincula entre sí. Las categorías de lo singular y lo universal expresan la unidad dialéctica entre lo común (lo universal ) y lo diverso (lo singular ) en el objeto.
Entre lo singular y lo universal existe, como si fuera un eslabón que los une, que los vincula, la categoría de lo particular . Lo particular es más amplio que lo singular y menos amplio que lo universal.
Es necesario retomar estas ideas en su aplicación a la práctica médica, comenzando por las categorías enfermedad y enfermo. La enfermedad es lo universal, un enfermo concreto con esa enfermedad es lo singular.
Una enfermedad cualquiera es una abstracción, una síntesis, un concepto, una categoría, a la que se llegó en un determinado momento de la acumulación histórica de conocimientos acerca de ella y que proviene de la observación y el estudio de un número mayor o menor de enfermos en los cuales se repiten, una y otra vez, rasgos y fenómenos similares.6
Pero la enfermedad es también un fenómeno objetivo, que existe en la naturaleza, independiente del pensamiento, existe en la naturaleza pero se expresa a través de enfermos singulares, individuales. No se puede ver si no es en un enfermo: lo universal solo existe en lo singular. De igual forma, un paciente con una determinada enfermedad jamás tendrá todos los síntomas descritos en ella, puesto que en todo fenómeno singular (el enfermo) siempre hay algunos rasgos, pero no todos, de la categoría universal (la enfermedad).6
De lo anterior se interpreta que de los enfermos con una enfermedad, ninguno será exactamente igual a los demás. Es la misma enfermedad, pero varía de uno a otro, porque no hay una sola enfermedad que curse exactamente igual en dos personas, ni hay dos personas iguales. Las cosas y los acontecimientos son absolutamente irrepetibles.6
]]> Según el profesor Miguel Angel Moreno, cada enfermo le imprime a su afección un sello, un tono personal e irrepetible en el que intervienen como factores orgánicos, entre otros, la herencia, constitución, edad, sexo, raza, estado inmunitario y alimentario, enfermedades previas, pero además, el clima, el trabajo, el ambiente familiar, la posición social, la psiquis, las ideas morales, religiosas y otros factores sorprendentes e impredecibles. Por ello, un principio esencial en el método de trabajo del médico es que cada enfermo constituye una situación completamente nueva que debe ser individualizada, singularizada.6Es reconocido que desde la aparición de la escuela médica hipocrática, hace 25 siglos, se tenían en consideración las particularidades de los enfermos, pues su fundador consideraba que todo paciente era una situación nueva y diferente.6 En la actualidad, varios autores han hecho mucho énfasis en la importancia de la individualización de los enfermos.7,8 Cabe citar las palabras del profesor Ilizástigui cuando afirma que la medicina siempre ha sido considerada como una ciencia de particularidades y que muchos de los conceptos, teorías e instrumentos teóricos son generales; para aplicar a todos los pacientes de una clase genérica estas herramientas, tal y como ellas se usan en la medicina clínica, deben ser modificadas, particularizadas y personalizadas de forma que ellas se puedan aplicar a una persona concreta que sufre de un problema específico.9
Las guías de buenas prácticas clínicas en la labor médica asistencial
Durante muchos años, la Medicina ha sido criticada porque en su praxis, en la atención a enfermos, ha sido utilizada una gran variedad de medicamentos y otros recursos terapéuticos sin una utilidad científicamente probada, lo cual constituye un rasgo de esta ciencia desde su surgimiento y del cual se empieza a notar un desprendimiento paulatino solo a partir de la mitad del siglo pasado con el desarrollo de la medicina experimental. Esta situación condicionó además, a una gran variabilidad en los tratamientos a aplicar por los facultativos, constituyendo precisamente los primeros intentos de disminuir esta "variabilidad" la elaboración de normas , manuales o protocolos de tratamiento, los cuales son identificados como los antecesores de las actuales guías.
Las GBPC constituyen instrumentos que tienen como función más evidente e incuestionable facilitar que los médicos apliquen "tratamientos" homogéneos a los pacientes que poseen en común un determinado problema de salud o enfermedad.
Como la actuación del médico dirigida a la solución del problema de un individuo enfermo (actuación que en términos pedagógicos se concreta en la habilidad tratar), implica la selección de diferentes opciones terapéuticas entre varias disponibles. Estas guías deben ser concebidas como herramientas para la aplicación de decisiones estandarizadas, programadas o normalizadas para la solución de una determinada situación problémica, o sea, de determinada enfermedad.
Precisamente, las decisiones llamadas "programadas" constituyen soluciones que previamente han sido utilizadas ante cierta situación y adicionalmente, han demostrado su eficacia en la solución de dicho problema, por lo que son incorporadas como soluciones "rutinarias" a aplicar siempre que se presente el problema en cuestión.10-12
La eficacia incorpora un nuevo elemento a considerar en la función de las GBPC, pues no se trata solo de que los médicos apliquen iguales o similares medidas terapéuticas a sus pacientes con una enfermedad concreta, si no que estas medidas hayan demostrado una verdadera utilidad en la solución de dicha enfermedad, o sea, tienen que estar sustentadas en las "mejores evidencias científicas" disponibles en cada momento histórico concreto.
Pero, ¿cómo insertar la cuestión de las categorías dialécticas lo universal y lo singular al análisis de lo relativo a la elaboración y aplicación de GBPC en la toma de decisiones terapéuticas por el médico asistencial?
Responder esta interrogante implica primeramente profundizar en lo que ha sido llamado "mejores evidencias científicas", término que ha acuñado a una corriente de la práctica médica surgida en los últimos años conocida como medicina basada en la evidencia (MBE). La MBE tiene su fundamento en la búsqueda sistemática, evaluación y el uso de los hallazgos de la investigación biomédica como base importante para la toma de decisiones en la práctica clínica.6,13-18
]]> En el plano de la terapéutica, la MBE se apoya en los metaanálisis de los resultados de los ensayos clínicos controlados (ECC) donde se pone a prueba la eficacia de distintas opciones de tratamiento. Como se aprecia, hay un vínculo muy estrecho entre la MBE y los ECC que son su piedra angular.6,19,20El ECC, introducido en 1948 por Bradford Hill, constituye una técnica que revolucionó la investigación clínica. Prácticamente no se acepta en la actualidad una "evidencia" científica en el terreno terapéutico que no tenga el sello de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, con grupo control y metodológica y estadísticamente impecable.6
Con los ensayos aleatorios, se consideró universalmente que los médicos prácticos tenían la posibilidad de disponer de la desapasionada evidencia de la ciencia, abandonar la subjetividad y el empirismo en sus acciones de salud. Así, las conductas terapéuticas con los enfermos quedaron escindidas en dos campos: por un lado, las que estaban científicamente demostradas y del otro, todas las que no estaban demostradas científicamente, o sea, no avaladas por ensayos clínicos aleatorios.6
Pero muchos investigadores y médicos prácticos solo tienen en consideración en la construcción (y aceptación) de la "evidencia" los resultados de los estudios y el rigor metodológico (aleatorizado, a doble ciego, etc.) y rara vez miran con la atención necesaria otros aspectos importantes como son las características de los sujetos investigados. En la mayoría de los ensayos, por ejemplo, las poblaciones de estudio constituyen muestras escogidas a partir de criterios de inclusión y de exclusión, lo cual las convierte en muestras seleccionadas, y por tanto, no totalmente representativas de los pacientes que en la vida real recibirán determinada intervención terapéutica.
De otra forma, los enfermos a tratar poseen en común con las poblaciones de los estudios en los cuales se llegó a una determinada “evidencia”, el hecho de padecer un mismo problema de salud o enfermedad, lo cual constituye lo universal; pero al mismo tiempo van a poseer tantas particularidades que los hace diferentes, que los distinguen, todo lo cual expresa lo singular en este fenómeno.
Se reconoce que, muchos de los ensayos aleatorios son realizados bajo circunstancias muy controladas, difícilmente reproducibles en la práctica médica diaria y que para aplicar a los pacientes los resultados de una investigación estos tendrían que cumplir los requisitos de elegibilidad exigidos en el estudio original, lo cual pocas veces es posible.6
Por ello, Feinstein ha señalado que la solución científica de la mayoría de los problemas en la valoración clínica de los pacientes tiene que proceder de los análisis de las situaciones y hechos que se producen en circunstancias no experimentales, en la compleja interacción de la naturaleza, las personas, la tecnología y los médicos, por lo que es imposible dejar de reconocer el valor de los “experimentos” informales que nos son dados dondequiera que un médico trata a un paciente.6,9
El profesor Moreno plantea que los ECC “hablan” el lenguaje de las poblaciones pero no el de los individuos singulares y con frecuencia no es posible extrapolar con certidumbre los beneficios “promedio” a un enfermo particular.6
Otros autores desestiman la utilidad de protocolos y normas para la atención de la mayoría de los pacientes debido a que los protocolos son rígidos.21 Por esta razón, deben ser usados como pautas generales adaptables a cada caso individual, así se lograría la necesaria unidad dialéctica entre lo universal y lo singular en el tratamiento de los enfermos.
Moreno concluye, señalando que las evidencias externas provenientes de los ECC no pueden reemplazar a la experiencia clínica individual y esta es la que debe decidir si usar o no esa evidencia externa que aportan las investigaciones científicas de grandes grupos humanos y cómo hacerlo.6
]]> Esta experiencia es otro aspecto a considerar por los médicos que se dedican a elaborar guías y por los que las utilizan en su práctica cotidiana en determinadas acciones terapéuticas cuya eficacia no haya sido demostrada en un ECC. El hecho de que no se logre alcanzar el nivel de significación estadística fijado para confirmar la hipótesis que involucra a dicha acción, no excluye la posibilidad de que ésta sea eficaz en algunos pacientes, con algunas características individuales, e ineficaz en otros, con otras particularidades. Lo que para algunos pacientes parece no útil, para otros bien pudiera serlo.Otro elemento de mucha importancia en este análisis de lo universal y lo singular en la construcción y utilización de GBPC en la asistencia médica, consiste en la consideración por los médicos de que los factores etiológicos, epidemiológicos o condicionantes de otra índole relacionados con una enfermedad, pueden ser diferentes de una población a otra, por lo que lo particular, como eslabón intermedio entre lo universal y lo singular, se puede manifestar no solo a nivel de individuos, sino también a nivel de poblaciones, cuando de contextos diferentes se trata.
Por esta razón, extrapolar literalmente las recomendaciones contenidas en guías elaboradas en otros contextos, para otros pacientes y la confección de guías sin tener en cuenta las particularidades de la nueva población diana y la singularidad de los individuos que la conforman, puede ser tan peligroso como la actuación médica totalmente basada en el empirismo.
Esta situación posee un matiz adicional, que está relacionado con la gran influencia de la medicina del primer mundo, en la educación y práctica médica del tercer mundo, contexto en el que se encuentra ubicada Cuba.
En los libros y revistas del primer mundo, está la fuente principal de la literatura y el conocimiento médico, al que se accede a diario y que a pesar de su gran valor y utilidad científica, han sido escritos para un medio, una mentalidad y una cultura diferentes. Carentes de una lectura crítica, muchos médicos recepcionan todo y hacen una interpretación equivocada de la aplicación de la revolución científico-técnica al ejercicio de la medicina individual.6
En el contexto del primer mundo predomina la concepción biológica del proceso salud-enfermedad, por lo que es muy improbable que la construcción de “evidencias” científicas tenga en consideración la participación de factores sociales, económicos y culturales de las poblaciones y los individuos, factores que le dan individualidad a los enfermos a tratar, o sea, que los hacen singulares.22-25
The value of dialectical-materialistic categories for the study of nature, society and thinking phenomena is well known. By using the Universal, Particular and Singular categories, the article made an analysis of the present medical practice: introduction of good Clinical Practice Guidelines for decision-taking. It insisted on the need of bearing in mind the dialectical unit of these philosophical categories throughout the complete process of drafting the guides, on their use by care delivery physicians and on the evaluation of the medical staff compliance with these guidelines on the part of administrative entities.
Key words: Philosophical categories, Good Clinical Practice guidelines, medical care process.
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Recibido: 14 de marzo de 2006. Aprobado: 13 de junio de 2006.
Dr. Luis A. Corona Martínez. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos.