Hernia discal lumbar: correlación diagnóstica y evolución posoperatoria

Resumen

Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ cirugía; DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ radiografía; TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X; MIELOGRAFIA; REGION LUMBOSACRAL/ patología; DOLOR DE LA REGION LUMBAR/ diagnóstico.

El síndrome compresivo radicular lumbar (SCRL) en forma de hernia discal lumbar fue descrito en 1934 por Mixter y Barr, ésta es reconocida desde entonces como la causa más común de lumbalgia y ciatalgia,¹ sin embargo en la mayoría de los casos no se produce prolapso del núcleo pulposo ni déficits sensoriales o motores.²

Dentro de los complementarios que contribuyen a realizar este difícil diagnóstico y que se utilizan regularmente se invocan los rayos X simples que aportan signos indirectos de relativa utilidad,³ también se usa la mielografía que se recomienda sólo si hay dudas y no como examen de rutina, debido a que es un proceder invasivo que proporciona resultados falsos positivos y negativos;⁴ de igual forma se emplea la tomografía axial computadorizada (TAC) que desde finales de la década de los años 70 se utiliza mucho por ser un examen inocuo, pero que de igual forma presenta resultados falsos positivos y negativos.⁵

Otros complementarios que se utilizan son la electromiografía cuyos resultados para unos no son definitorios pero ayudan en el diagnóstico³ y para otros tienen una alta positividad;⁶ tanto con este estudio como con la resonancia nuclear magnética, la poca experiencia en su uso no nos permite invocar sus bondades; finalmente, la discografía y la punción lumbar no son utilizadas entre nosotros como medios diagnósticos habituales.³

Los SCRL ocupan un lugar importante dentro de las entidades ortopédicas operadas en nuestro servicio,⁷ en ocasiones no se han encontrado signos compresivos evidentes en el canal durante el acto quirúrgico y la evolución posterior de los pacientes no ha sido la mejor, lo cual ha provocado desaliento al no hallar una justificación para la lumbociática y por ende la certeza de haber realizado una operación infructuosa a partir de un diagnóstico aparentemente certero.

En coincidencia total con quienes afirman que el difícil diagnóstico de un SCRL ha llevado a muchos cirujanos a conducir pacientes al salón de operaciones sin tener una verdadera compresión⁸ y con los objetivos de realizar el estudio de una muestra de pacientes operados en nuestro centro con el diagnóstico de hernia discal lumbar y de detectar si existe o no correlación entre los diagnósticos clínico, radiográfico, tomográfico y/o mielográfico, con los diagnósticos transoperatorio y anatomopatológico y finalmente, para conocer el resultado final del tratamiento quirúrgico que se empleó, fue realizado el presente trabajo.

Métodos

La muestra fue seleccionada aleatoriamente de un universo de 159 pacientes y en las historias clínicas revisadas en el Departamento de Archivo del hospital se estudiaron las variables edad, sexo, diagnóstico clínico, resultados de los estudios radiográficos, la TAC y la mielografía; de igual forma se revisaron los hallazgos transoperatorios y el estudio anatomopatológico del material discal extraído y se correlacionaron todos; finalmente se evaluó también el resultado obtenido con el tratamiento impuesto de acuerdo con el patrón de evaluación utilizado en un trabajo anterior³ con 1 o más años de seguimiento posoperatorio:

Excelente: Regresión de todos los síntomas e incorporación a su trabajo inicial.
Bueno: Desaparición de todos los síntomas, lumbalgia a los esfuerzos, cambio de trabajo. ]]> Regular: Desaparición de la radiculitis ciática, persiste la sacrolumbalgia.
Malo: Mantienen el cuadro clínico igual o empeoran.

El estudio estadístico se realizó mediante el análisis de tablas de frecuencia y de contingencia y "bondad de ajuste" (Chi cuadrado), se tomó como significativo todo valor de p £ 0,05 y muy significativo todo valor de p £ 0,01, utilizando el procesador matemático MICROSTAT en un ordenador IBM compatible.

Resultados

En la figura 1 se puede ver cómo las hernias del espacio L5-S1 (50 %) y las del L4-L5 (46 %), en ese orden, fueron las más frecuentemente diagnosticadas por la clínica; se plantea sólo el 4 % de posibilidad de hernia en el espacio L3-L4.

FIG. 1. Diagnóstico clínico de hernia discal.

El resultado de los estudios radiográficos simples se detalla en la figura 2, donde en 81 de los 96 estudios realizados se encontraron signos indirectos de compresión radicular, en 15 los estudios fueron negativos; a 4 pacientes no se les realizaron estos exámenes.

FIG. 2. Estudio radiográfico (96 exámenes).

En este estudio de avanzada se utilizó la TAC en el 50 % de los casos (50 pacientes); se encontró una masa hiperdensa en el canal en el 84 % de los pacientes estudiados (p < 0,05), con un rango mínimo de 47 unidades Hounsfield (UH), un rango máximo de 75 UH y una media de 70 UH; la posición ventral de esa masa (lateralizada derecha o izquierda) se detectó en el 74 % de los casos; el estudio de la localización en 1 o más espacios lumbares mediante el topograma puede observarse en la tabla 1; sólo en el 16 % de los pacientes estudiados la TAC fue informada como normal. ]]>

El estudio contrastado (mielografía) realizado en 69 pacientes, en todos con contraste hidrosoluble, demostró en 38 pacientes (55 %) una compresión de la bala de contraste (fig. 3) y en 15 (22 %) una detención de éste, o sea, que el 77 % de los casos estudiados (53 pacientes) fueron informados como patológicos; la prueba resultó negativa en 16 casos (23 %). ]]>
FIG. 3. Mielografía (69 exámenes).

Los resultados del transoperatorio se muestran en la tabla 2; se comprobó la existencia de 59 casos con hernia (27 extruidas en el canal y 32 con abombamiento evidente del espacio, p < 0,05), en 34 pacientes se encontró un abombamiento discreto y en 7, a pesar de parecer normal el canal, se legró el material discal correspondiente al espacio presuntamente degenerado según lo diagnosticado clínicamente.

En correspondencia con esto, el 87 % de todos los discos extraídos presentaron algún tipo de degeneración demostrada anatomopatológicamente (59 % mixoide y 28 % fibrinoide), en el 10 % se observaron áreas de hemorragia, para una significación elevada de núcleos lesionados (p < 0,01) y en el 3 % el núcleo pulposo resecado fue normal.

En la tabla 3 se correlacionan los hallazgos operatorios con lo planteado en el diagnóstico clínico y se encuentra el 90 % de coincidencia entre ambos (p < 0,01); en el 80 % se correspondió el diagnóstico operatorio con lo planteado en la TAC (p < 0,01), en el 72 % éste se correspondió con lo planteado en la mielografía (p < 0,01) y en el 52 % con lo observado en los rayos X simples (p < 0,05).

Finalmente, los resultados obtenidos tras evaluar los casos de acuerdo con el patrón establecido fueron: 52 % excelentes o buenos (fig. 4), 28 % regulares y 20 % no satisfactorios.

FIG. 4. Resultados del tratamiento quirúrgico.

Discusión

Otros autores recomiendan la acupuntura con un 70 % de buenos resultados en el tratamiento del dolor lumbosacro crónico con o sin ciatalgia, sobre los tratamientos con diatermia o el láser;¹⁰ de igual forma hay también quien recomienda la acupuntura sobre la diatermia en el tratamiento de la lumbalgia y de la lumbociática, pero sin hernia discal.¹¹

Según Sullivan y otros¹² el dolor crónico de espalda baja va unido a un cuadro depresivo más o menos severo en un rango entre el 26 y el 78 % de los casos, mientras que para Hernández y otros el carácter psicofisiológico del dolor lumbar implica el miedo a "algo incontrolable que está detrás, que no es visible y simboliza lo que no está en nosotros y no podemos dominar" y el temor a ser incapaz de trabajar y no por falta de estímulo, sino por impotencia o miedo a volverse inválido. En un estudio realizado de 140 casos con persistencia de síntomas dolorosos y ausencia de lesiones orgánicas demostrables (estudios radiográficos, EMG, TAC y mielografías negativas o poco concluyentes), al ser tratados con analgésicos y psicofármacos encontraron remisión parcial del dolor 60 pacientes y total 80; se demostró así que el componente emocional que subyace en la psiquis de pacientes afectados de lumbalgia es determinante en la intensidad de la persistencia del síntoma doloroso.¹³ ]]> Sastre demostró que el tratamiento quirúrgico no es una panacea en el alivio de la hernia discal y señaló entre 25 y 50 % de recidivas;¹⁴ una de las graves complicaciones en el tratamiento operatorio del disco intervertebral es el síndrome doloroso posquirúrgico (del 5 al 15 % de los pacientes), que puede aparecer por varias causas como la ruptura de un disco adyacente, restos discales no extraídos, adherencias, necrosis avascular o condrosis vertebral, así como otras afecciones no diagnosticadas.¹⁵

Se recomienda ser muy cuidadosos en la selección de los casos con SCRL para su tratamiento quirúrgico,⁸ especialmente si se considera que al cuadro clínico de una compresión radicular, suelen añadirse alteraciones emocionales que pueden oscurecerlo; estos autores encontraron que los rayos X simples fueron útiles en sólo el 27 % de los casos, la TAC en el 22,2 %, la mielografía en el 78,5 % y la EMG en el 86,4 %, por lo que le dan más valor al cuadro clínico.

Los resultados del presente trabajo no concuerdan totalmente con los del estudio citado anteriormente ya que se encontró correlación en el 90 % de los casos con el diagnóstico clínico (lo que coincide con ellos), pero la coincidencia con la TAC es mucho mayor (80 %) que la encontrada en ese trabajo; algo menor es la encontrada con la mielografía (72 %) y muy superior con respecto a los resultados de la radiografía simple (52 %).

Según los resultados del presente trabajo, el 52 % de los pacientes obtuvieron finalmente una evaluación satisfactoria (excelente y buena), pero aún así los resultados regulares (28 %) y malos (20 %), obviando lo rígido del patrón de evaluación, demuestran que en la práctica casi 1 de cada 2 operados por un SCRL no evoluciona todo lo favorablemente deseado; en esto coinciden todos los autores consultados.

Se recomienda operar sólo cuando fallen todos los métodos conservadores y salvo en casos con evidente compromiso neurológico o crisis intratables o muy repetidas, de forma que impidan el normal desenvolvimiento de sus funciones, no debe sugerirse el tratamiento quirúrgico. El alto índice de recidivas, en muchos casos con mejoría posoperatoria inmediata, pero con reaparición de los síntomas de forma mediata en todas las estadísticas, sugiere tratar los SCRL con más cautela que la que habitualmente se tiene.

Conclusiones

Los resultados finales del tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar son alentadores sólo en 1 de cada 2 pacientes, por lo que a pesar de una correlación clinicoquirúrgica-patológica elevada, no es recomendable la discectomía de un disco herniado excepto en los casos imposibles de resolver por métodos no cruentos.

El hallazgo de núcleos pulposos patológicos en la inmensa mayoría de las biopsias demuestra la existencia de "enfermedades discales", pero no está necesariamente indicada por esto la resección del disco.

En el sexo masculino y las edades entre la cuarta y quinta décadas de la vida aparecen con más frecuencia pacientes aquejados de SCRL.

Summary

Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery; INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/radiography; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED; MYELOGRAPHY; LUMBOSACRAL REGION/pathology; LOW BACK PAIN/diagnosis.

Résumé

Mots clés: DÉPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/Chirurgie; DÉPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/radiographie; TOMOGRAPHIE COMPUTERISÉE PAR RAKONS X; MKÉLOGRAPHIE; RÉGION LOMBO-SACRÉE/pathologie; DOULEUR DE LA RÉGION LOMBAIRE/diagnostic.

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Dr. Luis Escarpanter Buliés. Melones No. 507 entre Pérez y Santa Ana. Luyanó, municipio 10 de Octubre. Ciudad de La Habana, Cuba.
 

¹Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente y Vicedirector Docente. Hospital General Docente ^"Comandante Pinares^".
² Médicos Posgraduados. Municipio San Cristóbal. ]]> 1 1934 112 210 2 1984 253-72 3 1986 224 4 1981 638 5 1986 25 381 6 1988 2 1 1 65 7 1988 2 1 1 33 8 1994 8 1-2 1-2 43-8 9 1989 3 3 3 64 10 1990 4 2 2 67 11 1991 5 2 2 93 12 1992 50 1 1 5 13 1987 2 2 2 51 14 1981 62 15 1986 268