Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ cirugía; ARTRODESIS/ métodos.
La elevada frecuencia de pacientes con trastornos cervicales que refieren dolor como síntoma fundamental, nos ha llevado al estudio de una de las afecciones de esta porción de la columna, cuya diferenciación de otras enfermedades en muchas ocasiones resulta difícil: la hernia discal cervical.
Desde el punto de vista clínico esta afección se hace interesante por el cuadro sintomático tan variado que presenta y por las limitaciones que éste le impone al individuo.1
Nos disponemos a presentar un estudio retrospectivo de los pacientes con hernia discal cervical tratados quirúrgicamente en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
La muestra quedó constituida por los pacientes a los que se les realizó tratamiento quirúrgico (artrodesis intersomática por vía anterior); la información necesaria se tomó de las historias clínicas y se escribió en un modelo de recogida de datos.
Los resultados del tratamiento quirúrgico se evaluaron siguiendo la metodología que tiene en consideración el estado del paciente después de operado y que ha sido diseñada en nuestro hospital:
| Dolor | |
| Desaparece | ]]> 10 |
| Continúa mejorando | |
| Continúa igual | |
| Empeora | |
| Fuerza muscular | |
| Recuperada | |
| Mejorada | |
| Igual | |
| Empeora | |
| Sensibilidad | |
| Recuperada | |
| Mejorada | |
| Igual | ]]> 1,5 |
| Empeora | |
| Movilidad de cuello | |
| Recuperada | |
| Mejorada | |
| Igual | |
| Empeora | |
| Complicaciones | |
| Ausentes | |
| Desaparece sin secuelas | |
| Con secuelas permanentes | |
| Situación laboral | |
| Reincorporación al mismo | |
| trabajo | |
| Se traslada | ]]> 1 |
| Se jubila | |
| | |
| | |
| | ]]> menos de 21 puntos |
Los resultados buenos y regulares se consideran satisfactorios y los pobres, no satisfactorios.
Se empleó el test de Chi cuadrado para determinar si existía asociación entre:
| Edad (años) | | | | | | |||||
| Resultados | | | | ]]> % | | | | | | |
| Bueno | | | | ]]> 57,1 | | | | | | |
| Regular | | | | ]]> 28,6 | | | | | | |
| Pobre | | | | ]]> 14,3 | | | | | | |
| Total | | | | ]]> 100 | | | | | | |
| Porcentaje | | | | ]]> 43,8 | | | | | | |
Los niveles de afección predominantes en nuestros pacientes fueron los espacios C5-C6 y C6--C7, al hacer una sumatoria individual de todas las hernias discales (C5-C6=9 y C6-C7=9) (tabla 2).
| Nivel | | | | | | |||||
| Resultados | | | ]]> Pacientes | | | | | | | |
| Bueno | | | ]]> 2 | | | | | | | |
| Regular | | | ]]> 1 | | | | | | | |
| Pobre | | | ]]> - | | | | | | | |
| Total | | | ]]> 3 | | | | | | | |
| Porcentaje | | | ]]> - | | | | | | | |
Como complicaciones inmediatas se presentó 1 paciente con una disfonía transitoria. En las posquirúrgicas tardías tuvimos 1 paciente con reabsorción del injerto. ]]>
Nuestros resultados fueron satisfactorios en 14 pacientes, de éstos, 9 buenos y 5 regulares. Sólo 2 pacientes se evaluaron con resultados pobres.El 100 % de los pacientes entre los 30 y 39 años tuvieron resultados satisfactorios, entre los 40 y 49 años se presentó 1 de los evaluados de pobre (14,3 %) y el otro, entre 50 y 59 años (50 %) (tabla 1).
Todos los pacientes del sexo masculino presentaron resultados satisfactorios (58,3 % buenos y 41,3 % regulares). Sin embargo, el 50 % de las mujeres tratadas quirúrgicamente con esta técnica tuvieron resultados pobres (fig. 1).
Según el nivel operado (tabla 2), los resultados pobres se presentaron en el espacio C5-C6 (14,3 %) y en el 25 % de los pacientes afectados conjuntamente de los espacios C6-C7 y C7-T1.
Del total de los 9 pacientes con buenos resultados el 44,5 % (4 pacientes) tenían menos de un año de evolución prequirúrgica, el 33,3 % (3 pacientes) entre 1 y 3 años, y el 22,2 % (2 pacientes) con 4 a 6 años de evolución. Los pacientes con resultados pobres estuvieron entre 4 y 6 años de evolución sintomática antes de operarse (fig. 2).
El 95 % de las lesiones discales cervicales tienen lugar en el 5to. y 6to. espacios (C5-C6 y C6-C7).6-10 En nuestra casuística, aunque predomina la afección de estos niveles, el porcentaje es menor (82 %) y sin relación estadística entre la edad y los niveles de la afección (p > 0,05). Esta localización frecuente de la hernia discal cervical coincide con los lugares de movilidad máxima de dicha porción de la columna.1,11 ]]>
El abordaje quirúrgico de la columna cervical por vía anterior que fue realizado en nuestros pacientes para llevar a cabo la artrodesis intersomática, tiene las ventajas siguientes:11Se empleó el injerto autólogo de hueso ilíaco según el método de Robinson y Smith,13 que brinda una mayor estabilidad de la columna cervical; la extracción del injerto es pequeña, lo que ocasiona al paciente mínimo de molestias y, por otra parte, disminuye la posibilidad de rechazo del organismo a dicho injerto.
Además de practicar siempre la artrodesis intersomática se le colocó a todos los pacientes una inmovilización con minerva, que es la más apropiada porque logra una inmovilización más completa del cuello, permite las curaciones de las heridas con facilidad y le brinda más seguridad y sostén al cuello del paciente, lo que le permite deambular más rápidamente, venciendo así él mismo los temores del posoperatorio inmediato.3
No hubo que lamentar en nuestra estadística ningún accidente operatorio. Se presentó una alteración funcional transitoria de importancia causada por las maniobras operatorias: la lesión del nervio laríngeo inferior. Esta es la complicación más temida por ser la más frecuente; en general el tono normal de la voz se recupera en pocos días.4
En 1 de nuestros pacientes se produjo la reabsorción del injerto. Esta complicación puede significar la reaparición de los síntomas de compresión radicular.
La expulsión del injerto es la más temida de las complicaciones posoperatorias tardías, por lo menos a juzgar por los datos bibliográficos,6,8,14,15 lo que justifica en gran parte las precauciones y las medidas de inmovilización externa que habitualmente se aconsejan después de la intervención. En nuestra casuística no se presentó esta complicación.
Las manifestaciones subjetivas que se pueden presentar en el posoperatorio (adormecimiento, calambres, dolor) por lo general desaparecen varias semanas después de la intervención.11
La técnica de fusión espinal cervical descrita por Robinson y Smith ha demostrado ser un tratamiento relativamente seguro y efectivo para pacientes con dolor en el cuello y en el brazo, refractarios a otros tratamientos provocados por enfermedad discal cervical.11 El 87,4 % de nuestros pacientes tuvo resultados satisfactorios; independientemente de la edad; es decir, que la edad no influye en los resultados que estamos dando (p > 0,05). ]]>
De Palma, Rothman y otros11 indican 281 pacientes con resultados satisfactorios en el 92 % y otros autores tienen semejanzas con los resultados de éstos.5,8,9,13,14,16Con respecto al sexo y los resultados finales, se han obtenido pobres resultados en las mujeres pues es frecuente encontrar en este sexo otras lesiones asociadas como causas de cervicobraquialgias, como el espasmo del escaleno anterior.10,15 Estudios en pacientes operados de hernia discal evidencian electrofisiológicamente el síndrome del túnel del carpo en algunos de éstos.17 En los pacientes de nuestra muestra el sexo influye significativamente en los resultados obtenidos (p < 0,05).
En nuestra serie el nivel operado no influye en los resultados (p > 0,05). Las fusiones múltiples evolucionan tan bien como las fusiones en un solo nivel.11 No tenemos suficientes datos que hablen a favor de la evaluación del paciente en dependencia del nivel donde se realice la operación; pero en algunos estudios revisados pudimos notar que los resultados pobres pueden tener lugar en cualquier espacio.8,11,13,18
La historia natural del proceso patológico debe ser de conocimiento por el médico tratante que aconseja a su paciente la extirpación de un disco cervical. En general aquellos individuos con protrusión aguda, con un fuerte componente de radiculitis y un déficit neurológico bien definido, responden bien a la descompresión de la raíz nerviosa.
En los pacientes con degeneración discal crónica, con fuertes antecedentes de dolor y síntomas referidos en la extremidad superior sin signos de compresión radicular, la cirugía ofrece resultados menos seguros.11
Tomando como nivel de significación el 95 %, no existió relación estadística significativa entre los resultados y el tiempo de evolución prequirúrgica (p > 0,05); no obstante, para el 90 % de los pacientes existió dicha relación (p = 0,08).
Con menos tiempo de evolución sintomática preoperatoria se obtuvieron mejores resultados. La degeneración discal que progresa con el tiempo seguida por un proceso reactivo con producción de osteofitos, cambios en las articulaciones de Lushka y cambios severos en las articulaciones apofisarias, tiene particular significación si reducen la luz de los agujeros intervertebrales comprimiendo su contenido, y así influyen negativamente en los resultados del tratamiento quirúrgico.11
Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery; ARTHRODESIS/methods.
Mots clés: DEPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTÉBRAL/chirurgie; ARTHRODÉSE/méthodes.
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3. Álvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R, Candebat Candebat R, Alemán López R, García Gutiérrez A, et al. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1985;t2:188-217.
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Dra. Hilda Elena Roche Egües. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", Avenida 51 No. 19603, entre 196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. ]]>