FIG. Pruebas de estrés positivas en el tobillo.
Descriptores DeCS: ROTURA/cirugía; LIGAMENTO LATERAL DEL TOBILLO/lesiones; LIGAMENTO LATERAL DEL TOBILLO/cirugía; TRAUMATISMOS DEL TOBILLO/cirugía; RESULTADO DEL TRATAMIENTO.
Por todos es conocida la frecuencia de lesiones de los ligamentos en la traumatología actual y sobre todo las correspondientes al tobillo.
Brostroem1 en 1966 encontró el 10 % de lesiones ligamentarias en toda la traumatología general. De ellas el 38 % corresponden a lesiones ligamentarias del tobillo, y de éstas el 97 % se trata de lesiones del ligamento lateral externo. Hackenbruch2 en 1974 coincide con él.
Álvarez Cambras3 en 1985 reporta el 15 % de casos atendidos en el Cuerpo de Guardia con esta afección.
Según Brostroem el 75 % de los llamados esguinces que presentan gran inflamación, hemartrosis e impotencia funcional llevan asociados lesiones por ruptura de los ligamentos.
Como vemos, dada la magnitud de los pacientes se impone un diagnóstico preciso para la imposición de un tratamiento correcto.
Las primeras experiencias quirúrgicas en el tratamiento de la inestabilidad subsecuente al trauma las reporta Ruth en 1961, luego Mc Long en 1962, el propio Brostroem y Small en 1964, Dukenov en 1972, y un poco más recientes Grand, Niedermann y Álvarez Cambras, entre otros.3,4 ]]>
Está bien probado por Herzt,5 Halzach6 y Fux7 que el tratamiento conservador produce entre el 5 y el 15 % de inestabilidades residuales (medidas por pruebas de estrés en rayos X, en las que se han informado más de 10o de varus y más de 10 mm de signo de Cajón).La biomecánica del tobillo demuestra que sus movimientos separan los extremos de los ligamentos lesionados en la marcha,8 y que sólo la extensión dorsal profunda tensa además el ligamento peroneocalcáneo. Por lo tanto es recomendable la sutura del ligamento lesionado lo antes posible.
Hemos querido revisar nuestra experiencia en casos operados en el menor tiempo posible, así como observar y analizar los resultados de una serie que, previa selección rigurosa, fue operada y reconsultada en un período mayor de 1 año y menor de 4, pues hasta ahora sólo Spring9 reporta resultados serios sobre complicaciones y largo tiempo de evolución.
A todos se les realizó sutura terminoterminal de los ligamentos rotos, con material irreabsorbible Supramid 00 y cierre por planos con cromado 000; en la piel se empleó seda 00. Se les colocó una bota de yeso por un período promedio de 5 semanas (con un mínimo de 2 semanas y un máximo de 8). El tiempo quirúrgico promedio fue de 40 min (con un máximo de 90 y un mínimo de 25 min).
El acto operatorio durante las primeras 24 h fue ejecutado en 174 pacientes, entre 24 y 48 h para 29 pacientes y sólo 17 pacientes se operaron entre 48 y 72 h.
Ningún paciente presentaba a los rayos X línea de fractura. Todos fueron mayores de 15 años y menores de 40.
Se reportaron el 61,9 % de hombres tratados y el 38,1 % para el sexo femenino.
La lateralidad de la lesión correspondió al 51,4 % del lado derecho y el 48,6 % del lado izquierdo.
Todos estos pacientes fueron reexaminados entre enero y marzo de 1994. De ellos el 39,1 % tenía entre 1 y 2 años de evolución, el 38,6 % entre 2 y 3 años, el 17,3 % entre 3 y 4 años y el 5 % más de 4 años.
Los resultados fueron graduados según Niedermann4 y modificados por nosotros siguiendo los parámetros siguientes:
En el grupo de pacientes operados entre 24 y 72 h el 51,7 % fue calificado de bueno. Los resultados de regulares fueron moderados en todos los grupos.
Se obtuvieron resultados malos en el 33,3 % de los pacientes operados de 24 a 48 h y en el 66,7 % de los casos operados entre 48 y 72 h.
Con respecto a la edad el 79,4 % de los menores de 25 años fue evaluado de excelente. El 57,1 % de los mayores de 26 años tuvieron una buena evolución. Sin embargo, el 67,7 % de los pacientes mayores de 36 años tuvieron una evolución mala.
La rehabilitación del paciente joven fue mejor, y la presencia de artritis postraumática fue causa de mala evolución en los mayores de 36 años que la presentaron.
En cuanto a la participación de los ligamentos, la ruptura aislada del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) representó el 72,4 % en los casos excelentes y el 40,9 % en los casos evaluados de bien. La asociación del LPAA y del ligamento peroneocalcáneo (LPC) representó el 45,5 % en los casos excelentes y el 41,3 % en los casos calificados de bien; en los regulares se reportó el 72,2 %.
Por su número no es evaluable la ruptura de los 3 ligamentos, aunque ésta se observó en el 80 % de los casos que evolucionaron bien y regular.
En nuestra serie encontramos una mayor frecuencia de lesiones de los ligamentos PAA y PC, para el 50 % de los casos. Las lesiones del LPAA aisladas ocuparon sólo el 47,7 % de los casos lo que está en desacuerdo con lo reportado por otros autores.
Hackenbrock2 señala el 70 % de las lesiones del LPAA, así como el 25 % para la asociación LPAA/LPC, y el 5 % para todos los haces ligamentosos. En nuestro estudio la asociación de los 3 haces ligamentosos dañados fue algo menor (2,3 %).
Nuestra diferencia con la literatura la entendemos por el diagnóstico y la selección de los casos más llamativos clínica y radiológicamente, así como por la realización de un estudio previo. ]]>
La prueba de estrés (fig.) siempre fue realizada bajo anestesia y más tardía que la artrografía y no fue dada como elemento diagnóstico como exponen los autores de la escuela europea.
Las complicaciones observadas no fueron de gran envergadura (tabla).
| Entidad | | |
| Dehiscencia de suturas | ]]> 2 | |
| Sepsis | | |
| Sudeck del pie | | |
| Trastornos nerviosos locales | | |
| Trombosis venosa | | |
| Artritis traumática | ]]> 4 | |
| Total | | |
Subject headings: RUPTURE/surgery; LATERAL LIGAMENT, ANKLE/INJURIES; LATERAL LIGAMENT, ANKLE/surgery; ANKLE INJURIES/surgery; TREATMENT OUTCOME.
Mots clés: RUPTURE/chirurgie; LIGAMENT LATÉRAL DE LA CHEVILLE/lésions; LUGAMENT LATERAL DE LA CHEVILLE/chirurgie; TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE/chirurgie; RESULTATS DU TRAITEMENT.
1. Brostroem L. Sprained ankles. Acta Chir Scand 1996;132:537-46.
2. Hackenbruch W, Noesberger B. Ein Haltapparat zum differen zierten Nachweis der fibulaten Bandlaession. Z Orthop 1976;114:669-702.
3. Álvarez Cambras R. Técnica para la reconstrucción del ligamento lateral externo del tobillo. Rev Cubana Ortop Traumatol 1987;1:9-18.
4. Niedermann B. Rupture of the lateral ligament of the ankle: operation or plaster. Acta Orthop Scand 1981;52:579-87.
5. Herzt H. Zur Operationsindikation der frischen fibularen Bandlaession: Vergleichende Stidis nach postoperative und Konservatioger therapie. Unfallchirurg 1981;7:311.
6. Halzach P. Die ambulate operation frischer Aub erbandrupturen des oberan Sprunggelenkes: Unfallchirurg 1985;11:141-7.
7. Fux H, Beck R. Diagnostik, Behanlung und Ergebnisse operativ versorgter frischer Aub erbandrupturen des oberen Sprunggelenkes. Unfallchirurg 1985;11:141-7.
8. Grase D. Lateral ankle ligament injuries. Clin Orthop 1985;183:153-9.
9. Spring R. Die frische Ruptur der fibulotalaren Baender: 5 Jahre Erfahrung mit Gipsfreirer, funktioneller Nachbehandlung ung Specialschunh Unfallchirurg. Versicherungsmedizin 1985;78:81-9.Recibido: 7 de abril de 1997. Aprobado: 14 de octubre de 1998.
Dr. Ricardo Rodríguez Beoto. Calle Contreras entre Capricho y San Gabriel, Matanzas.
1Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Candidato a Doctor en Ciencias.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3 Residentes de 3er. año de Ortopedia y Traumatología. ]]>