Dr. Orlando M. de Cárdenas Centeno,1 Dra. Ninel Rey Valdivia2 y Dr. Luis Oscar Marrero Riverón2
Cárdenas Centeno OM de, Rey Valdivia N, Marrero Riverón LO. Aplicación de la ortesis dinámica de contención cefálica en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Rev Cubana Ortop Traumatol 2001;15(1-2):13-21
Este trabajo es un informe del resultado preliminar del ensayo clínico de la aplicación de la Ortesis Dinámica de Contención Cefálica (ODCC) desarrollada en nuestro centro para el tratamiento conservador de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (ELCP). Los 18 pacientes seleccionados (10 unilaterales y 8 bilaterales) conformaron 26 caderas que fueron objeto de estudio. Los resultados mostraron una mejoría significativa en los síntomas y signos previos al tratamiento a pesar de que el 73 % tenía una severa afectación y extrusión cefálica correspondiente a los grados III (48 %) y IV (27 %) de la clasificación de Catterall. De acuerdo con el sistema de evaluación que aplicamos, los resultados fueron satisfactorios en un 80 % lo cual se correspondió con la clase I (54 %) y clase II (26 %) de la clasificación de Stulberg. Los mejores resultados se obtuvieron en las edades comprendidas entre 4 y 7 años, independientemente de la afectación y del sufrimiento cefálico. Los resultados malos (8 %) correspondieron a pacientes mayores de 8 años y grado de afectación severa. La utilización de la ODCC aceleró el proceso evolutivo de la ELCP y por sus resultados, aunque preliminares, parece ser un método eficaz de tratamiento.
DeCS: ENFERMEDAD DE LEGG-PERTHES/prevención & control; OSTEOARTRITIS DE LA CADERA; ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS; ANALISIS ESTADISTICO, PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS.
El principal objetivo en el tratamiento de la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (ELCP) es la prevención de la deformidad de la cabeza femoral y la incongruencia resultante dentro del acetábulo.1-8
Es bien conocido que la deformidad residual de la cabeza femoral después de ELCP es asociada con una elevada incidencia de osteoartritis degenerativa secundario o coxartrosis secundaria incapacitante en edades temprana y medias de la vida como lo demuestran estudios de seguimiento a largo plazo hechos por Catterall, Salter, Weinstein, Stulberg y Cárdenas.1,9,10 ]]>
El tratamiento de la ELCP sigue siendo controvertido y no hay un acuerdo unánime con respecto a los beneficios entre los tipos de tratamiento conservador y quirúrgico.
Los estudios comparativos seriados muestran casuísticas muy cortas de resultados de diferentes modalidades de tratamiento, lo cual es otra de las razones por las que es difícil resolver esta polémica. A esto podemos añadir además la variabilidad de criterios que se utilizan para la inclusión de los pacientes. Buscando respuestas y soluciones a la problemática planteada, en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, se ha incluido la ELCP como tema de investigación. Asimismo se desarrolló una Ortesis Dinámica de Contención Cefálica (ODCC) que se fundamenta en la aplicación del principio de contención dinámica en el tratamiento conservador de la enfermedad en estudio.19
Se realizó un ensayo clínico-terapéutico con 30 pacientes (43 caderas) con diagnóstico confirmado de ELCP, los cuales son atendidos en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” desde julio de 1995. Para este trabajo hicimos un corte a los 20 meses de iniciado el estudio (marzo de 1997) por lo que nuestro universo de trabajo quedó compuesto por 16 pacientes (26 caderas) ya que son los que realmente han concluido el tratamiento para esta etapa y con los que se puede presentar un análisis preliminar de los resultados obtenidos hasta el momento. Para cumplir nuestro propósito tomamos en cuenta:
Selección de sujetos
Se tomaron en cuenta todas las consideraciones éticas generales en relación con el ensayo clínico, como es la información a los pacientes. En este estudio, como se trata de niños (menores), la información es ofrecida a sus padres, tutores o responsables legales, de manera que se obtenga la aprobación mediante el “consentimiento informado por escrito”, en el 100 % de los casos.
Variables principales de respuesta
Clínicas: Ausencia de síntomas referidos por el paciente. No dolor, no claudicación a la marcha, no discrepancia de longitud de los miembros afectados, no hipotrofia muscular. Tiempo del tratamiento. Conservación o ganancia del movimiento articular.
Radiográficas: estadio de curación. La cabeza femoral se ha remodelado, las áreas de superficie son continuas. No se identifican áreas necróticas. La cabeza del fémur es congruente dentro del acetábulo y su forma es esférica u ovoidea.
Variables de control
Clínicas: Observación, mensuración, maniobras y pruebas: Patrick, Thomas, prueba de rodamiento (Roll-tes).5 ]]>
Radiográficas: Mensuración del ángulo de extrusión cefálica de Salter.
Aplicación de los círculos concéntricos de Mose.36
Clasificación o reclasificación (Catterall, Salter-Thompson, Herring).
El llenado de los documentos se efectuó por los investigadores que participan en el ensayo clínico. Cada uno es responsable de la calidad y fidelidad con que fue recogida en los modelos.
En las historias clínicas de los pacientes incluidos se registraron cronológicamente todas las indicaciones y cumplimientos, así como eventos y acciones que involucran al enfermo.
La información se recogió en los modelos de recolección de datos con las variables generales y específicas de forma que se puedan cumplir los objetivos de este trabajo.
Las dos características fundamentales de la ODCC que las diferencian de las existentes con anterioridad, son que permite una concentricidad estable y además que el paciente pueda realizar y controlar las rotaciones (interna y externa), todo lo cual posibilita un rango de movilidad y cobertura más amplio y seguro que las antecesoras.19,23,32
FIG. 1. Ortesis dinámica de contención cefálica (ODCC).
El mantenimiento del movimiento durante la fase activa de la enfermedad fue considerado de gran importancia mientras se usaba la ODCC.
Para determinar que el “contenimiento” de la cabeza era adecuado se le realizó a cada paciente una radiografía anteroposterior de la pelvis para observar ambas caderas mientras el enfermo se hallaba de pie con carga de peso completa y se utilizó para ello la ODCC. Una vez demostrada la cobertura de la cabeza femoral (contención), y usando la ODCC, se le permitió a cada paciente deambular sin restricciones (figura 2).
Las evaluaciones evolutivas se basaron en exámenes clínicos y radiológicos cada 3 meses.
Si el rango de movimiento había disminuido o presentaba dolor, se le colocaba una tracción cutánea en la casa o en el hospital hasta que se restaurara el movimiento inicial y/o desapareciera el dolor.
Se indicó que la ODCC debía ser usada todo el tiempo que el paciente estuviera activo (despierto). Sólo se le retiraba para el baño diario, y en ocasiones, cuando estaba en la playa (dentro del mar) o en la piscina (dentro del agua). A la mayor parte de nuestros pacientes se les permitió retirarse la ODCC para dormir, siempre que colocaran una almohada entre las piernas (función abductora).
Cuando existe evidencia radiográfica de nueva formación ósea (reosificación) de la cabeza femoral, el uso de la ortesis es descontinuado. Entonces se procede a la evaluación clínica y radiológica, y se correlacionan los últimos resultados con los estudios iniciales y con los evolutivos periódicos.
El procesamiento se realizó por los investigadores designados. Los resultados fueron introducidos en base de datos creada al efecto, para lo cual se utilizó el sistema de gestión de base de datos Foxpro versión 2.5. ]]>
Los modelos de recolección de datos fueron archivados. Las historias clínicas se marcaron para ser identificadas fácilmente. La información se mantendrá en buen estado en el período de cinco a diez años, a partir del término del ensayo clínico.
La presentación del ensayo clínico en sus resultados parciales o preliminares se hizo de mutuo acuerdo entre los investigadores y el consejo científico de la institución.
El análisis estadístico de los datos ha sido difícil de aplicar, pues se trata de un estudio que, aunque ha sido enfocado con numerosas variables útiles para establecer significación o no de varianzas, el período de tiempo analizado hasta el corte para el resultado preliminar no nos lo permite ya que no serían totalmente veraces la aplicación de pruebas estadísticas de multivariables exactas y podrían falsear o influir sobre los resultados finales del ensayo clínico, sin embargo, hemos hecho un análisis de los datos clínicos y radiográficos iniciales y evolutivos que ha permitido establecer la posibilidad de diferenciar dos grupos combinados y entonces predecir cómo será el resultado del tratamiento, el aplicar y basarnos en protocolos similares a los que hicieron Meechan y Weinstein en sus estudios respectivos para análisis y resultados de otras ortesis de contención.11,31
Finalmente, nuestros resultados fueron evaluados de excelente, bueno, regular y malo basándose en los siguientes parámetros modificados de acuerdo con los criterios de Sundt, Mose, Salter y Stulberg.4-12 Por último se concentraron los resultados en satisfactorios y no satisfactorios.
Existen muchas controversias en torno al tratamiento de la ELCP, lo cual incide no sólo en sus principios, sino también en sus métodos,6,8 e incluso ni siquiera existe un acuerdo en el método de valorar el resultado final del tratamiento,6,11,12,26,36 sin embargo, aunque los métodos actuales de tratamiento son variados, por consenso, los principios fundamentales en el manejo de la ELCP son el contenimiento de la cabeza femoral dentro del acetábulo y la preservación del rango de movimiento de la cadera.4,5,6,10,11,31
El tratamiento por contenimiento o contención está basado en el principio de dirigir o llevar la cabeza femoral dentro del acetábulo,5,14,18,26 lo que se puede obtener por métodos conservadores o quirúrgicos4,6,7,8,19,26,37,38 de forma tal que se obtenga una mejor cobertura de la cabeza femoral en pacientes (caderas) con grado de afectación severa.
La movilización activa temprana permite que ocurra una remodelación dinámica de la epífisis femoral.5,10,11,17,22 ]]>
Desde que Petrie y Bltenc37 describieron inicialmente el manejo de la ELCP con los yesos ambulatorios han sido desarrolladas numerosas ortesis y aparatos de contención ambulatoria;11,27,28,30,31 y aunque la más popularizada y ampliamente aceptada ha sido la ortesis de Atlanta,31 no ha escapado a las críticas y a la detección de limitantes ya que no permite mantener un centraje o contenimiento estable durante la deambulación y no permite tampoco los movimientos de rotaciones.19,23,32 Estas deficiencias limitan los principios y fundamentación del tratamiento que se explicó al inicio de esta discusión.
La Ortesis Dinámica de Contención Cefálica desarrollada en nuestro centro19 hace corrección y supera las deficiencias planteadas a las existentes anteriormente. Para demostrarlo ha sido necesario hacer un ensayo clínico de su aplicación cuyos resultados preliminares se discuten aquí.
Nuestro universo lo constituyeron 18 pacientes (26 caderas) extraídos del ensayo clínico original, los que en un corte preliminar habían terminado el tratamiento, lo que hace que algunos parámetros o variables como sexo y raza no se correspondan ni sean significativos en comparación con la bibliografía médica revisada.5,17,20,22-24
El predominio de la localización tampoco es un dato significativo que tenga relación con los resultados y el hecho de la alta incidencia de casos bilaterales en nuestro estudio (44 %), en comparación con la incidencia de la ELCP y su localización que normalmente se presenta de forma bilateral entre un 15 % a 20 %,17,22,24 tampoco es significativo ni comparable ya que nuestro estudio es selectivo y no abierto para toda la incidencia de esta enfermedad.
La comparación de los pacientes en este estudio con aquellas otras series previamente reportadas es difícil porque muchas de ellas tempranamente incluyeron pacientes de todas las edades que tenían todos los estadios y grados de severidad de la enfermedad.7,26 Nosotros seleccionamos para este estudio aquellos que tenían un pronóstico conocido pobre. Nuestro criterio de inclusión fue bien detallado en los métodos. ]]>
En el corte preliminar de nuestro estudio la mayor incidencia de pacientes correspondió al grupo de edades comprendidas entre 4 y 7 años. Dentro de este grupo se incluyen las edades de 6 y 7 años, que son las de mayor incidencia media de la enfermedad como se reporta en la literatura médica universal,20,22-24,32 y coincidió que los mejores resultados se obtuvieron dentro de este grupo.
En la bibliografía médica revisada encontramos que el tratamiento de la ELCP ha sido recomendado solamente para pacientes que tienen un compromiso o grado de afectación severo (Catterall III y IV y Salter-Thompson grupo B).5,8
La clasificación de Catterall ha sido ampliamente utilizada desde 19701-5,9 porque es conocido que tiene relevancia para el tratamiento y el pronónstico, sin embargo, con frecuencia ha sido criticada por no ser suficientemente prospectiva ya que en estudios evolutivos ha sido necesario hacer reclasificaciones y ha traído desacuerdos inter e intraobservadores.11,12,17,26,31
En nuestro estudio se nos presentó esta problemática con 6 pacientes y se significaron las mismas dificultades intraobservadores en cuanto a variabilidad de criterio de grupo de clasificación II-III y III-IV de Catterall.
La clasificación de Salter-Thompson, que también utilizamos, fue objeto de controversia ya que la observación de la fractura subcondral no era fácilmente visible en las radiografías iniciales y aunque estos dos señalamientos no fueron puntos de nuestro estudio, se comportó como reportan algunos autores.11,12,17 ]]>
La importancia de la integridad de la columna lateral (pilar lateral) en el mantenimiento de la altura de la cabeza femoral ha sido señalada por varios autores como Catterall, Herring, Hall y Klisic16,17,35 y precisamente es uno de estos, Herring, quien introdujo una nueva clasificación que permite evaluar de una forma más objetiva y sencilla el grado de afectación y pronóstico.
Nosotros utilizamos también esta clasificación del “pilar bilateral” de Herring que nos permitió hacer una valoración más exacta de las caderas estudiadas, pues en aquellos casos cuyo “pilar lateral” se colapsó, el resultado fue generalmente pobre y coincidió en nuestra serie con los casos reportados como no satisfactorios.
Cuando observamos la tabla 1 se pone en evidencia que hubo una mejoría significativa después del tratamiento con la ODCC, lo que demuestra que cuando se hace una selección de pacientes con los criterios aquí expuestos y se materializa un seguimiento protocolizado con este método de tratamiento, la mejoría es objetiva.
TABLA 1. Síntomas y signos antes y después del tratamiento con la ODCC
| Momento del tratamiento | Dolor | Claudicación | Limitac. artic. | |||||||||
| ]]> Sí | No | Sí | No | Sí | No | |||||||
| N | % | N | % | ]]> N | % | N | % | N | % | N | % | |
| Antes | 15 | 58 | ]]> 11 | 42 | 13 | 50 | 13 | 50 | 12 | 46 | 14 | 54 |
| Después | ]]> 2 | 8 | 24 | 92 | 3 | 12 | 23 | 88 | 4 | 15 | ]]> 22 | 85 |
N= Número de caderas.
% = Total de caderas.
La media de tiempo de utilización de la ODCC fue de 9 meses, lo cual coincide con otros autores que reportan un uso entre 8 y 12 meses.6,7,11 Queremos destacar que hay una relación estrecha entre el estadio de la enfermedad, el grado de afectación y la edad del paciente. Se significa que esto podría ayudar como un factor pronóstico del tiempo que probablemente necesite el paciente con el que se utiliza este método de tratamiento.
El mayor tiempo de nuestra serie fue de 18 meses, sólo en 3 pacientes que coinciden fueron los primeros enfermos de la serie, con quienes había cierto temor conservador pues iba a aplicarse un método nuevo en nuestro medio. Revisando la literatura médica y familiarizándonos con nuestro método, así como la historia natural de la enfermedad, pudimos comenzar a variar el período de tiempo y eso nos permitió incluso pensar e inferir que la ODCC altera el curso natural de la enfermedad, todo lo cual acelera su tiempo de evolución hasta la curación. En este aspecto coincidimos con los reportes recientes de otros autores.25,39 Los resultados finales fueron clasificados con los criterios de Mose y de Stulberg,12,36 decidimos presentarlos en una sola tabla (la 2) ya que dentro de los parámetros que usa este último autor está comprendido el sistema de los círculos concéntricos de Mose como evaluación de la forma final de la cabeza femoral.
TABLA 2. Resultado según la clasificación de Stulberg
| Clase | No. caderas | ]]> % | |
| I | 14 | 64 | |
| 80 % Congruencia esférica | |||
| II | 7 | ]]> 26 | |
| III | 2 | 8 | |
| 16 % Congruencia asférica | |||
| IV | 2 | ]]> 8 | |
| V | 1 | 4 | 4 % Incongruencia asférica |
Tenemos ejemplos como el del sistema de clasificación de la Sociedad de Ortopedia Pediátrica Norteamericana que fundamenta la clasificación de sus resultados finales combinando el método de Mose con el ángulo centro epifisario de Wiberg.31 Nosotros en esta combinación preferimos el valor del ángulo de extrusión de Salter5 que fue el escogido desde un inicio y con el cual estamos familiarizados. Es difícil encontrar un método de clasificación de resultados únicos.
Con lo que sí estamos totalmente de acuerdo es que por lo serio, estricto y sencillo de aplicar, los círculos concéntricos de Mose, aparecen incluidos en todos los sistemas de clasificación de resultados de la ELCP.7,26 Nuestro trabajo no es una excepción de esta afirmación.
De acuerdo con la clasificación de Stulberg podríamos haber ofrecido nuestros resultados como “exitosos” en un 96 %, si como observamos en la tabla 2 sumáramos los casos de congruencias esféricas o asféricas y nos dejáramos llevar por el entusiasmo de una “congruencia que permitiría una movilidad articular buena o aceptable”, pero al establecer una relación entre la deformidad residual y la probabilidad de desarrollo de coxartrosis secundaria,12-14,32,34 nos damos cuenta de que más allá que la congruencia articular como factor mecánico aislado, es “la forma” un aspecto fundamental en “la función”, y estos dos elementos influyen directamente y a corto plazo en los aspectos clínicos y radiológicos finales.32,34,36 ]]>
Por todo lo planteado, nosotros aplicamos una clasificación evaluativa final de los resultados preliminares de este estudio que fuera más amplia en cuanto a parámetros a valorar, así como más rígida y estricta atendiendo a probabilidad de desarrollo de osteoartritis o coxartrosis secundaria.
Los resultados malos y regular como nos muestra la tabla 3 constituyen el 20 % del total de caderas analizadas y conforman los resultados que fueron calificados como no satisfactorios.
TABLA 3. Evaluación de los resultados
| Clasificación | No. de caderas | % | |
| Excelente | 14 | 54 | |
| ]]> | 80 % | ||
| Bueno | 7 | 26 | Satisfactorio |
| Regular | 3 | 12 | |
| 20 % | |||
| Malo | 2 | 8 | No satisfactorio |
| Total | 26 | ]]> 100 |
Estas 5 caderas (20 %) corresponden a pacientes por encima de 8 años de edad con grado de afectación y extrusión severa requirieron el mayor tiempo de uso de la ortesis. Esto es significativo ya que coincide con los factores pronósticos de resultados pobres que se reportan en la literatura médica consultada,5,9,15,17,22,38,39,40 y que debe tenerse en cuenta para las consideraciones de indicación y contraindicación de la ODCC.
Esta misma tabla nos muestra que la evaluación de resultados (excelente y bueno) se agrupó en la calificación final de resultados satisfactorios, alcanzada en 21 caderas que representaron el 80 % del total de nuestra serie y están conformados en su totalidad por los pacientes que tenían entre 4 y 7 años de edad independientemente del grado de severidad y afectación por la ELCP e incluso evolucionaron de forma “rápida” (8 a 12 meses) lo que hace inferior nuevamente que alteraron el curso de la historia natural de la enfermedad, aspecto que aunque cuestionado aún, tiene defensores que lo reportan en la literatura médica.25,39
Esto demuestra que la ODCC no sólo “contiene” la cabeza femoral dentro del acetábulo sino que permite el movimiento activo de forma estable durante la fase temprana de reosificación y remodelación.
La efectividad de la ODCC puede ser aún cuestionada, pues aunque nuestros resultados preliminares son satisfactorios en un 80 %, es sólo parte de una muestra parcial del total del ensayo clínico que se publicará posteriormente y con el que sí podría establecerse un análisis comparativo de variables significativas.
La efectividad de un método de tratamiento se mide por los resultados. ]]>
En conclusión, este estudio apoya el criterio de tratamiento por contención dinámica en la ELCP. Los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes comprendidos entre 4 y 7 años de edad, independientemente del grado de afectación y severidad de extrusión de la cabeza femoral. Los peores resultados fueron obtenidos en pacientes mayores de 8 años con extrusión por debajo de 35 ° y afectación severa de la cabeza femoral (Catterall III-IV, Salter-Thompson grupo B y Herring grupo C). Con este método de tratamiento (ODCC) se obtuvieron resultados satisfactorios en un 80 %. La utilización de la ODCC en el tratamiento conservador de la ELCP podría plantearse que acelera el proceso de la historia natural de la enfermedad. Estos resultados preliminares sientan base en nuestro medio acerca de la protocolización en el manejo y tratamiento conservador de la ELCP utilizando la Ortesis Dinámica de Concentración Cefálica.
This paper is a report on the preliminary result of the clinical trial of the application of Dinamic Cephalic Containment Orthosis (DCCO) developed in our center for treating Leg-Calvé-Perthes’ disease (LCPD). 26 hips from the l8 patients that were selected (10 unilateral and 8 bilateral) were studied. The results showed a significant improvement of the symptoms and signs previous to the treatment in spite of the fact that 73 % had a severe affection and cephalic extrusion corresponding to degrees III (48 %) and IV (27 %) of Catterall’s classification. According to the evaluation system used, the results were satisfactory in 80 %, which corresponded to class I (54 %) and class II (26 %) of Stulberg’s classification. The best results were obtained at ages between 4 and 7, independently of the affectation and cephalic suffering. The poor results (8 %) corresponded to patients over 8 with a severe degree of affectation. The utilization of DOCC accelerated the evolutive process of LCPD and according to its preliminary results, it seems to be an efficient treatment.
Subject headings: LEGG-PERTHES DISEASE/prevention & control; OSTEOARTHRITIS, HIP; CONTROLLED CLINICAL TRIALS; STATISTICAL ANALYSIS; ORTHOPEDIC PROCEDURES.
Ce rapport fait connaître les résultats préliminaires obtenus dans l‘essai clinique d‘application de l‘Orthèse dynamique de contention céphalique (ODCC) développée dans notre centre pour le traitement conservateur de la maladie de Legg–Calvé–Perthes (MLCP). Vingt–six hanches appartenant aux dix–huit patients sélectionnés (10 ayant des troubles unilatéraux et 8 bilatéraux) ont été l‘objet de l‘étude. Bien que les résultats aient montré une amélioration significative des symptômes et signes après le traitement, 73 % des cas avait une affection sévère et un aplatissement céphalique de 3e degré (48 %) et 4e degré (27 %), d‘après la classification de Catterall. Suivant le système d‘évaluation appliqué, les résultats ont été favorables dans 80 % des cas, correspondant à la Ie classe (54 %) et à la IIe classe (26 %), d‘après la classification de Stulberg. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez les enfants de 4 à 7 ans, indépendamment de l‘affection et la souffrance céphalique. Les mauvais résultats (8 %) ont correspondu aux patients de plus de 8 ans et d‘un degré d‘affection sévère. L‘usage de l‘ODCC a accéléré l‘évolution de la MLCPchez ces patients, et en raison de ses résultats, quoique préliminaires, elle semble être une méthode efficace de traitement.
Mots clés: MALADIE DE LEGG–PERTHES/prévention et contrôle; OSTÉOARTHRITE DE LA HANCHE; ESSAIS CLINIQUES CONTROLÉES; ANALYSE STATISTIQUE, PROCÉDÉS ORTHOPÉDIQUES.
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Recibido: 28 de noviembre de 2001. Aprobado: 5 de diciembre de 2001.
Dr. Orlando M. de Cárdenas Centeno. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” ]]>
1 Especialista de II Grado y Profesor Auxiliar de Ortopedia y Traumatología. J´Grupo Básico de Investigación y Desarrollo.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Miembro del Grupo Básico de Investigación y Desarrollo.