Dr. Goliat Reina Gómez1 y Dra. Digmara Barbán Lores2
Reina Gómez G, Barbán Lores D. Política de antibióticos en Ortopedia. Rev Cubana Ortop Traumatol 2001;15(1-2):61-4
La política de antibióticos en Ortopedia tiene sus particularidades basadas en la traumatología de urgencia, las infecciones posquirúrgicas, las infecciones osteomiarticulares y la oncología ortopédica. En este trabajo actualizamos los conocimientos sobre una política adecuada teniendo en cuenta el uso y abuso de los antibióticos y las necesidades económicas del país, describiendo los criterios de su selección.
DeCS: ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; FORMULACION DE POLITICAS; RESISTENCIA MICROBIANA A LAS DROGAS; ANTIBIOTICOS COMBINADOS; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS.
La utilización de las sulfas en los años 30 y el posterior descubrimiento de la penicilina marcan el inicio de la era de la terapéutica antibiótica, con una amplia repercusión sobre la morbilidad y la mortalidad en el campo de la Ortopedia. El desarrollo en las siguientes 6 décadas de un impresionante arsenal, sin embargo, no constituye una panacea para las enfermedades infecciosas, producto de la aparición de resistencia a los agentes antibacterianos por parte de los organismos patógenos, lo cual trae aparejado un aumento en el costo anual por el uso de antibióticos, especialmente por su uso indiscriminado.
En nuestro interés en el presente trabajo actualizador los conocimientos sobre el arsenal terapéutico disponible actualmente, orientar sobre el uso y abuso de ellos, proponer usos específicos en Ortopedia y definir los criterios para una adecuada política de antibióticos, estableciendo una relación entre las acciones clínicas y las necesidades económicas del país.
La OMS, como organismo internacional, recomienda periódicamente listas de medicamentos esenciales tratando de facilitar a los países más pobres las decisiones a la hora de invertir recursos, por lo que propone para ello listas modelos según las recomendaciones de los expertos, que permiten resolver la mayoría de las infecciones en un territorio, y además planificar la adquisición de otros antibióticos en cantidades reducidas con el objetivo de emplearlos en caso de infecciones menos frecuentes, producidas por capas más resistentes.
Resulta fundamental, para evitar la aparición rápida de resistencia a los nuevos antibióticos, el establecimiento de una política adecuada la que en Ortopedia está determinada por 4 aspectos fundamentales:
En los pacientes ingresados que reciben terapia endovenosa se debe añadir el costo de preparación y administración. El monitoreo del laboratorio por efectos adversos, tales como la determinación de creatinina cuando se utilizan aminoglucósidos, también contribuye a elevar los costos.
La terapia oral, aún con agentes más costosos, suele ser menos cara que la terapia parenteral.
Añadamos a los parámetros anteriores la posible aplicación errónea de antibióticos, es decir, el uso de antibióticos de complacencia, el tratamiento de infecciones no tratables, el manejo inadecuado del paciente febril, las dosis inadecuadas (por defecto o por exceso), la dependencia inadecuada de la quimioterapia sola y el mal uso del laboratorio de microbiología.
Desde el punto de vista social nuestro sistema de salud garantiza la atención de todos los ciudadanos, lo que implica importantes erogaciones en moneda libremente convertible para la adquisición de medicamentos que, además, son brindados en forma gratuita a los pacientes institucionalizados y considerando la ayuda a los casos sociales ambulatorios y al segmento poblacional de bajos ingresos que incluye a los pensionados que presentan enfermedad o senectud y que a su vez son grandes consumidores de antibióticos.
La aparición de nuevos medicamentos conlleva a la modificación de tratamientos, a veces sin otro criterio que el de la modernidad.
En presencia de nuevas drogas deberán analizarse, de manera comparativa, los siguientes aspectos:
Si no existe beneficio sustancial se optará por el medicamento más antiguo, la droga más familiar, debido al riesgo de efectos adversos no esperados, inherentes al producto de nueva introducción.
En el momento actual los medicamentos de mayor utilización en Ortopedia, lo constituyen las cefalosporinas, los aminoglucósidos, las penicilinas, los macrólidos, las fluoquinolonas y los inhibidores de la beta-lactamasa.
El uso simultáneo de dos antimicrobianos o más, tiene algunas bases y se recomienda en infecciones específicas, siendo necesario conocer las posibilidades de interacción entre los antibióticos (sinergismo-antagonismo) y además la posibilidad de toxicidad aditiva o supraaditiva.
Indicaciones
Esta es una práctica controversial en algunos casos útil y en otros innecesaria y contraproducente.
Constituye un error común la utilización de la profilaxis para evitar la colonización por cualquier microorganismo, o todos ellos.
El uso más amplio de la quimioterapia profiláctica se orienta a evitar infecciones de incisiones después de diversas técnicas quirúrgicas, por lo tanto, en el sitio de la incisión debe haber actividad antibacteriana al momento del cierre, el antibiótico debe ser activo contra los contaminantes más frecuentes y además no se justifica el empleo del fármaco 24 horas después del método quirúrgico, existe en cambio la posibilidad de aparición de flora más resistente o infecciones sobreañadidas causadas por cepas resistentes a antibióticos, con aumento del riesgo de toxicidad y gastos innecesarios.
En la tabla se ofrece una recopilación del comportamiento de la antibioticoterapia en cirugía ortopédica.
TABLA. Antibioticoterapia en cirugía ortopédica
| Cirugía | Patógeno | Fármaco de elección | Método de administración |
| Cirugía torácica | S. aureus sensible a Meticilina | Cefazolina: 1 g. EV | Durante la inducción ]]> anestésica |
| Implantes protésicos | S. aureus sensible a Meticilina | Cefazolina: 1 g. EV | Durante la inducción anestésica |
| Heridas contaminadas | Streptococus grupo A. Stafilococos | Cefazolina: 1 g. EV | Cada 8 horas |
| Sensible a Meticilina Clostridium | Cefazolina: 1 g. EV | Cada 8 horas | |
| Heridas en extremidades | Igual al anterior | Penicilina: 1 g. bb. EV | Cada 8 horas |
| Mordeduras | Streptococos aerobios. Panteurella multocida | ||
| Fracturas abiertas | S. aureus ]]>
Streptococos Bacilos Gramnegativo Clostridium | Cefazolina: 2 g Gentamicina: 3 - 5 mg /kg/24 horas | Diario por 5 ó 7 días |
| Fracturas grado I y II | S. aureus Streptococos | Cefazolina: 2 g | 24 - 48 horas |
En los pacientes con prótesis totales de cadera, se mantienen como agentes etiológicos los estafilococos epidermidis y aureus y los estreptococos, recomendándose por diversos autores como profilaxis el empleo de Cefazolina, Cefalotina, Cefaloxin, Ampicilin/Sulfabactam y Vancomicina. Los reportes recientes parecen confirmar las ventajas del uso de los glicopéptidos, especialmente la Teicoplanina en el tratamiento profiláctico, resultando más eficaz que los Betalactámicos.
Subject headings: ANTIBIOTICS/therapeutic use; POLICY MAKING; DRUG RESISTANCE, MICROBIAL; ANTIBIOTIC, COMBINED; ORTHOPEDIC PROCEDURES.
La politique d‘antibiotiques en orthopédie a ses particularités basées sur la traumatologie d‘urgence, les infections post–opératoires, les infections ostéomyarticulaires et l‘oncologie orthopédique. Dans ce travail, nous allons mettre à jour les connaissances sur une politique adéquate tenant en compte l‘usage et l‘abus des antibiotiques et les nécessités économiques du pays, en décrivant les critères de leur sélection.
Mots clés: ANTIBIOTIQUES/usage thérapeutique; FORMULATION DE POLITIQUES; RÉSISTANCE MICROBIENNE AUX DROGUES; ANTIBIOTIQUES COMBINÉS; PROCÉDÉS ORTHOPÉDIQUES.
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Recibido: 3 de septiembre de 2001. Aprobado: 14 de diciembre de 2001.
Dr. Goliat Reina Gómez. Calle 11 No. 1255 apto. 24 e/n 20 y 22. Plaza de la Revolución. Ciudad de La Habana. Cuba. ]]>
1 Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Especialista de I Grado en Pediatría.