Correlação entre neumoartrografia e artrotomia em lesões de menisco*

Dr. Julio César Escarpanter Buliés1 y Dr. Agustín Pi Gómez2

Escarpanter Buliés JC, Pi Gómez A. Correlação entre neumoartrografia e artrotomia em lesões de menisco. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):69-72.

Resumo

Foi feita uma pesquisa de correlação clínico-radiográfico com os achados transoperatórios em 57 pacientes com prováveis lesões do menisco, que foram diagnosticados com antecedência com o exame clínico em coincidência com os achados da artrografía de duplo contraste; foram computados os dados e obtidos os resultados, onde sobressaíram a correlação razoável entre os achados clínicos e os resultados da pneumoartrografía prévia à cirurgia em pacientes com lesões do menisco medial e a pouca correlação em pacientes com lesões do menisco lateral, o predomínio em pacientes do sexo masculino em idades férteis da vida e a ocorrência predominante em acidentes do esporte, em especial do futebol.

Palavras chave: MENISCO, TIBIAL/lesões; ARTROGRAFIA; FERIMENTOS ATLETICOS.

A articulação do joelho é, das diartroses, a mais complicada em sua biomecânica e na que mais estruturas anatômicas intervêm na sua função, a qual não tem repouso na marcha e que é fundamental, tanto para manter a posição ortostática como para acometer qualquer solicitação física; a mesma está submetida ao risco de sofrer múltiplas lesões causadas, tanto por agentes traumáticos de vários tipos (da vida diária, do esporte, do trânsito, do trabalho, etc.), como pela ação de agentes degenerativos (envelhecimento, enfermidades reumáticas, defeitos de alinhamento, etc.).1

No Brasil o futebol é o esporte nacional e é praticado em todo o país por meninos, adultos e pessoas não tão jovens; por homens e mulheres; independente de raça ou cor da pele; na cidade ou no campo; em lugares adequados ou improvisados, etc.; resumindo, o esporte das "bolas e chuteir rsíveis".

Nos clássicos da especialidade se apresenta como exemplo típico à lesão de um menisco provocada exatamente por traumatismos advindos do futebol3-4 e no país onde é a preferência nacional não se poderia esperar outro resultado que um grande número destas lesões nos centros de traumatologia ortopédica, e diante da dificuldade para o diagnóstico certo e com a idéia de levar ao quirófano o menor número possível de pacientes sem dano meniscal, utilizamos um exame complementar que, sem ser o ideal, é o mais acessível à população a que atendemos, já que se realiza gratuitamente, coberto pelo SUS o qual não acontece com outros exames mais confiáveis e modernos como a artroscopía ou a ressonância nuclear magnética, de alto custo e de difícil acesso a grande maioria da população.

Métodos

Foram selecionados 57 expedientes clínicos de pacientes operados por nós, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Comunitário de Araguaína, no período compreendido entre os meses de abril de 1999 e abril de 2001.

Os critérios de inclusão tomados foram: apresentar ao exame clínico os sintomas e sinais descritos para a ruptura do menisco (lateral ou medial), obtidos nas consultas prévias no Serviço Ambulatorial do mesmo centro hospitalar; apresentar exame radiográfico positivo de lesão de menisco (artrografía mista ou de duplo contraste do joelho, feita pelo método convencional) e não haver sofrido nenhuma intervenção cirúrgica de joelho.

Os critérios de exclusão foram: pacientes sem evidência clínica de lesão de menisco, possuir exames radiográficos contrastados negativos de lesão meniscal ou ter sido submetido à cirurgia prévia. ]]>

A comprovação foi realizada no centro cirúrgico durante a artrotomía exploratória por métodos convencionais de: incisão medial ou lateral (dependendo do menisco afetado), a exploração de elemento supostamente lesionado, e a menisectomía (parcial ou total) ou o fechamento da incisão cirúrgica nos pacientes em que não foi encontrada a lesão correspondente.

As variáveis não manipuláveis levadas em conta foram: a idade, o sexo, os resultados dos estudos radiográficos a os achados transoperatórios; foram computadas também as lesões associadas encontradas no transoperatório e determinados os resultados positivos ou falso-positivos; como não foi incluído nenhum paciente com pneumoatrografía negativa, não foram encontrados resultados falso-negativos.

Resultados

Idade: na amostra a média etária foi de 28.89 anos (tabela 1), sendo a idade mínima encontrada de 10 anos e a máxima de 65; a maioria dos pacientes se agrupa entre os 11 e 40 anos, predominando o grupo que se encontra entre os 21 e 30 anos de idade.

TABELA 1. Distribuição etária

Promedio general: 28,89 años.

Sexo: como se pode apreciar na mesma tabela 1, o sexo masculino foi predominante com 91.22 % dos pacientes, correspondendo o restante (8.78 %) ao sexo feminino.

Mecanismo de produção: os acidentes da vida diária ocuparam 3.35 % dos pacientes da amostra (2 do total), os acidentes do transito e do trabalho foram responsáveis também pelo 3.5 % dos pacientes lesionados (1 para cada), ficando a grande maioria percentual, ou seja, 92,98 % para os traumatizados pelo jogo de futebol (tabela 2).

TABELA 2. Mecanismo de produção

Diagnóstico na internação: concordando em 100 % a clínica e a pneumoartrografía (critérios de inclusão) internamos 57 pacientes: 42 deles porta-dores de prováveis lesões do menisco medial e 15 com aparentes lesões do menisco lateral (tabela 3).

TABELA 3. Diagnostico na internação. (Pneumo-artrografia + exame clinico)

Comprovação cirúrgica: dos 42 pacientes operados com diagnóstico preoperatório de ruptura do menisco medial, encontramos 39 com lesão evidente no ato cirúrgico (92.85 % de correlação); em três pacientes apenas (7.15 %) os achados na internação não concordaram com o exame transoperatório o qual não amostrou lesão meniscal (tabela 4).

TABELA 4. Resultados da artrotomia (Comprovação cirúrgica)

Resultados falso-positivos: na artrotomía foi encontrado um erro para o diagnóstico clínico-radiográfico de lesão do menisco medial de 7.16 % e para as do menisco lateral de um 60 %, sendo à margem de erro por diagnóstico falso-positivo de 21 % do total dos casos estudados (tabela 4) o que equivale a dizer que, em a nossa casuística, de cada 100 pacientes, 21 não foram comprovados macroscopicamente no transoperatório, quase um de cada cinco pacientes.

Lesões associadas: na tabela 5 pode-se ver a associação de lesões meniscais ou de “desarranjos internos do joelho” com outras que podem falsear o diagnóstico inicial ou estar concomitante com a lesão previamente indicada; em seis casos houve ruptura do ligamento cruzado anterior, em dois pacientes houve lesão do ligamento colateral medial, uma paciente (10 anos de idade) apresentou ruptura de um menisco discóide congênito e num paciente foi achada uma osteocondrite do “túnel condíleo”.

Tabela 5. Lesões associadas

Pela clínica foram diagnosticadas as lesões dos ligamentos cruzadas anterior e colateral medial, mas escaparam a lesão do menisco discóide (suspeita clínica pela idade da paciente) e a osteocondrite femoral (em estado incipiente) que tampouco foi diagnosticada nos estudos radiográficos simples.

Tabela 6. Resultados gerais da pneumoartrografia

Discussão

É conhecida a dificuldade para diagnosticar uma lesão dos meniscos pela clínica e também é conhecido que a margem de erro diagnóstico existe e é freqüente, sendo considerável em algumas estatísticas, as que atingem valores de até 28 % de falso-positivos.

Com o uso cada vez mais comum de meios diagnósticos auxiliares, a chegada de um paciente com provável lesão dos meniscos é, cada vez mais, sucedida de um achado compatível com o diagnóstico prévio. ]]>

Foi encontrados uma margem de erro falso-positivo em quase um de cada cinco pacientes, com o uso da pneumoartrografía, o que faz dele um exame que pode ajudar a diminuir o erro de indicar uma cirurgia em pacientes com dor crônica ou aguda do joelho precedido de um traumatismo, sem apresentar uma verdadeira lesão cirúrgica, ainda assim, continua sendo alta a percentagem de erro diagnóstico.

De qualquer maneira, a indicação cirúrgica de uma provável lesão meniscal continua sendo marcada pela anamnese e pelo exame físico, sendo os complementares exames que só complementam o obtido ao examinar um paciente.

Finalmente, acreditamos como válido o uso da pneumoartrografía preoperatória e pode até ser recomendada, sempre que não seja sobrevalorizado o seu resultado sobre os sinais e sintomas de uma lesão tão freqüente como difícil de diagnosticar.

As conclusões são as lesões dos meniscos são diagnosticadas com uma margem de erro “razoável” com o uso da pneumoartrografía sendo mais evidente a falha do diagnóstico nas lesões do menisco lateral.O uso da pneumoartrografía pode ajudar a diminuir o erro preoperatório mais deve ser usado somente para comprovar os dados do exame físico.

Os acidentes do esporte, em especial os do futebol, são os maiores responsáveis no nosso meio atual, pelas lesões dos meniscos do joelho.Algumas lesões concomitantes com as rupturas dos meniscos não foram diagnosticadas pela pneumoartrografía. ]]>

Pode recomendase o uso deste estudo complementar para ajudar a esclarecer o diagnóstico na falta de um mais adequado.Utilizar a pneumoartrografía nos casos de difícil diagnóstico e não como exame rotineiro.Dar maior valor nos dados positivos encontrados no exame clínico.

Summary

The clinical-radiographic correlation of transoperative findings of 57 patients with probable meniscus lesions, previously diagnosed by a clinical exam that agreed with double contrasting arthrography was made. Data were computed. Among the fundamental results were the acceptable correlation between the clinical findings and the results of preoperative pneumoarthrography performed in patients with internal meniscus lesions, and the low correlation found in cases of external meniscus lesions, the predominance of male patients in productive ages and the high occurrence of sports accidents, specially in football.

Subject headings: MENISCI, TIBIAL/injuries; ARTHRO-GRAPHY; ATHLETIC INJURIES.

Résumé

Une corrélation clinique–radiographique des observations postopératoires de 57 patients touchés de lésions probables de ménisque, diagnostiqués au préalable par un examen clinique, coïncidant avec les observations d’une arthrographie mixte (ou à double contraste), a été établie ; les données ont été traitées, et les résultats, tels que la corrélation acceptable entre les observations cliniques et les résultats de la pneumoarthrographie préopératoire des patients avec des lésions de ménisque interne et la rare corrélation entre les patients touchés de lésions du ménisque externe, la prédominance de patients du sexe masculin des tranches d’âge fertiles de la vie et la présence majoritaire d’accidents sportifs, notamment du football, ont été obtenus.

Mots clés: MÉNISQUES DU TIBIA/lésions; ARTHROGRAPHIE; TRAUMATISMES CHEZ LES ATLÈTES.

Referencias bibliográficas

1. Alvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Lesione traumáticas de la rodilla. En: Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatológica.T1. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1986 p.343.
   
2. Scott M. La rodilla. Lesiones de ligamentos y del mecanismo extensor. Diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Mosby Year Book; 1992 p.59. ]]>
3. Edmonson A, Crenshaw A, eds. Cirugía Ortopédica de Campbell.T1. La Habana: Editorial Pueblo y Educación; 1985 p.485.
   
4. Benoit J, Ramadier J D. Lesions traumatiques des menisques doLa Revue du Praticien 1972; 24(4):455.

Recibido: 9 de enero de 2003. Aprobado: 4 de marzo de 2003.
Dr. C Julio César Escarpanter Buliés. Melones 507, entre Pérez y Santa Ana Luyanó. 10 de Octubre. Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: jcescar@infomed.sld.cu

* Trabalho apresentado na Primeira Jornada da Medicina Cubana no Brasil. Outubro do 2001.
1 Doutor em Ciências Médicas. Professor Assistente. Especialista de Segundo Grau em Ortopedia e Traumatologia.    Dr. Agustín Pi Gómez. ]]> 2 Especialista de Primeiro Grau em Ortopedia e Traumatologia. ]]> 1 1986 343 2 1992 59 3 1985 485 4 1972 24 4 4 455