Dr. Nelson Cabrera Viltres,1 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón,2 Dr. Guido Salles Betancourt, 3 Dr. Mario de Jesús Bernal González, 4 Dr. Leopoldo Álvarez Placeres 5 y Dra. Hilda Elena Roché Egües 5
Cabrera Viltres N, Marrero Riverón LO, Salles Betancourt G, Bernal González MJ, Álvarez Placeres L y Roché Egües HE. Tratamiento quirúrgico de las secuelas en el hombro de las lesiones traumáticas del plexo braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(2).
Se realizó un estudio prospectivo de 12 pacientes adultos intervenidos quirúrgicamente en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" entre junio del 2001 y diciembre del 2001 por presentar secuelas en el hombro de lesiones traumáticas del plexo braquial con un seguimiento mínimo de 6 meses. Se emplearon diferentes procederes reconstructivos. Para evaluar los resultados se utilizó el test de funcionalidad del hombro de la Universidad de Los Ángeles California. Se evidenció mayor frecuencia en el sexo masculino y en las edades más activas de la vida, la causa desencadenante más frecuente fueron los accidentes del tránsito y las lesiones asociadas, las osteoarticulares. Las funciones del hombro que más se afectaron fueron la abducción y la rotación externa. Los procederes se realizaron mayoritariamente después de los 18 meses de ocurrida la lesión traumática. Se obtuvo mejoría de las funciones del hombro y 11 pacientes quedaron satisfechos con los resultados.
Palabras clave: plexo braquial, lesiones traumáticas, tratamiento
]]>Las lesiones traumáticas del plexo braquial presentan una tendencia al incremento a causa del aumento de la velocidad de los vehículos y la imprudencia tanto del peatón como de los ciclistas, lo que trae como consecuencia, graves lesiones en la sensibilidad y la fuerza motora del miembro afectado, incluida la musculatura de la cintura escapular. Estas lesiones pueden afectar total o parcialmente el plexo braquial y en concordancia con su clasificación pueden recuperarse de forma espontánea (neuropraxia)2 o ser necesario el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, a pesar de los notables avances que en este último sentido se han experimentado (microcirugía, neurotizaciones, injerto nervioso), las secuelas que suelen ocasionar,sin lugar a duda, son considerables.
Si las lesiones afectan fundamentalmente la musculatura del hombro son sumamente incapacitantes, aunque responden mejor al tratamiento quirúrgico, según la severidad y tipo de parálisis,6 pero teniendo siempre presente que no debe realizarse si la mano, el antebrazo y el codo son inútiles o se ha restaurado su función mediante cirugía reconstructiva.
Numerosas técnicas se han descrito para el tratamiento de las incapacidades de los músculos del hombro en dependencia de su causa, del grupo muscular afectado y de los músculos disponibles para su transposición así como de la función o movimiento que se requiere recuperar, sin descartar aquellas tendentes a lograr una estabilización del hombro que permita una mejor función y estética del resto del miembro.
Con mucha frecuencia se ha observado pacientes en los cuales como resultado de las secuelas de las lesiones del plexo braquial, independientemente del tratamiento a que fueron sometidos, presentan incapacidad funcional parcial o total del hombro, acompañada o no de parálisis del resto de la musculatura del miembro con pérdida de la función del codo, del antebrazo y de la mano.
Diferentes autores se han referido a la importancia de recuperar la función del hombro, pues aún en aquellos pacientes en los cuales no se logre la rehabilitación total del codo y de la mano y sea necesario su artrodesis o tenodesis, dando una movilidad aceptable del hombro en abducción, aducción y flexión se proporciona un miembro aceptable funcional y estéticamente. Tratar de restaurar el movimiento del hombro es el principal objetivo, en vista de las grandes secuelas motoras y psicológicas que acarrea el daño de esta articulación tanto personal como social y económicamente.
El presente trabajo se propuso evaluar resultados del tratamiento de secuelas de las lesiones del plexo braquial en el hombro, lo que pudiera servir de fuente para futuras investigaciones, a la vez que contribuir a mejorar el tratamiento.
Se empleó para la evaluación final de los resultados, la puntuación obtenida según el test (modificado) de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), método evaluativo aceptado internacionalmente (anexo 1).
Se realizó el seguimiento de la evolución de los pacientes periódicamente por consulta para valorar el estado de la herida quirúrgica y del miembro operado; los puntos de sutura se retiraron a las 2 semanas y la inmovilización, a las 6 semanas
Se mantuvo el tratamiento rehabilitador desde la primera semana de operado y se realizó la primera valoración de la función del hombro a los 3 meses del tratamiento quirúrgico. La segunda valoración se realizó a los 6 meses postquirúrgicos, en la que se tomaron las últimas mediciones para el logro de los objetivos propuestos. En caso de complicaciones u otra alteración, los pacientes se valoraron cada vez que fue necesario.
Se realizó un análisis estadístico univariado. Se calcularon medidas de resumen según la naturaleza de la variable: el porcentaje para las variables cualitativas (sexo, miembro afectado, causa desencadenante, tipo de lesión, funciones afectadas, complicaciones, proceder reconstructivo utilizado), el promedio para el caso de variable cuantitativa (tiempo transcurrido entre la lesión y la realización de los procederes reconstructivos) y la media para la edad y las funciones del hombro. Se creó una base de datos en Microsoft Excel 2000 del programa Office 2000 y se procesaron en Microsoft SPS versión 10,0.
La mayoría de los pacientes de la serie eran jóvenes, con una media de 32,1 año (17 a 57) solamente 2 de ellos tenían más de 50 años de edad (fig. 1). En esta investigación hubo sólo 1 mujer afectada. En la casuística general del CCOI ¨Frank País¨ solamente han existido 2 pacientes femeninas.
FIG. 1. Grupos de edades.
En el presente estudio, la principal causa de las lesiones del plexo braquial fueron los accidentes del tránsito. Gran número de los pacientes de esta serie eran politraumatizados. Las lesiones osteoarticulares fueron las más frecuentemente encontradas (60% del total de pacientes), mientras que las lesiones vasculares fueron las menos frecuentes (fig 2).
FIG. 2. Lesiones asociadas.
]]> Existió el 46% de dominancia de un miembro superior (6 de 13), sólo 1 paciente tuvo afección bilateral. La mayoría de los pacientes de la serie estudiada realizaban labores intelectuales (8 pacientes), por tanto, la proporción fue de 2:1 respecto de los dedicados a labores manuales (4 pacientes)..Solo 6 pacientes presentaron afectación al nivel del hombro, pero 3 de ellos tenían asociadas inestabilidad o parálisis del codo y 4, de la muñeca (fig 3). Al realizar la medición del grado de movilidad de las articulaciones del miembro superior y el examen muscular se tuvo en cuenta la adopción de movimientos sustitutivos por parte del paciente y la presencia de contracturas musculares y de articulaciones inestables y dolorosas que falsean los resultados. Todos los pacientes de la serie habían perdido la abducción y la flexión del hombro y 12 -además- habían perdido el resto de los movimientos del hombro (fig.4) .
FIG. 3. Parálisis o inestabilidad articular.
. 
]]>
El 46% de los pacientes (6 pacientes) de la serie estudiada no había recibido ningún tipo de cirugía directa en el momento en que se les realizó el proceder reconstructivo, a 3 se les había hecho neurolisis, a otros 3 injerto nervioso y a 1 neurotización.
El tiempo de evolución transcurrido entre la lesión del plexo braquial y la realización de los procederes reconstructivos fue muy variable en la serie, la mayoría (8 pacientes) se intervino después de los 18 meses y al año o menos, sólo 3 pacientes.
En la serie no se realizaron artrodesis, sólo se utilizaron las transferencias musculares, y la más empleada fue la del trapecio al manguito rotador (tabla 1). No se presentaron complicaciones.
TABLA 1. Procederes reconstructivos.
n=13
| Proceder reconstructivo | Frecuencia | % |
| Pectoral mayor al angular de la escápula | ]]> 1 | 7,69 |
| Trapecio al manguito rotador | 6 | 46,15 |
| Dorsal ancho y redondo mayor al manguito rotador | 4 | 30,76 |
| Trapecio al deltoides | 2 | ]]> 15,38 |
Fuente: Modelo de recogida de datos.
Nota: Los porcentajes se calcularon sobre la base del número de lesiones.
Al aplicar la valoración funcional pre y posquirúrgica según el test de la UCLA, en la movilidad articular se encontró que la mejoría fue satisfactoria. La abducción mejoró 80,3º, de 10,4º (promedio preoperatorio) a 90,7º después del tratamiento. La rotación externa activa aumentó su arco de movimiento de 7,9º (promedio preoperatorio) a 42,9º postoperatorio, mejoró 35º. La flexión se incrementó en 59,7º, y se logró un promedio de 69,3º (tabla 2).
TABLA 2. Valoración funcional según test de la UCLA.
n=13
| Valoración funcional Test de la UCLA | Antes del proceder ]]> reconstructivo | Después del proceder |
| Abducción | 10,4º | 90,7º |
| Aducción | 7,9º | 23,4º |
| Flexión | ]]> 9,6º | 69,3º |
| Grado de fuerza a la abducción | 0,8 | 3,5 |
| Rotación externa | 7,9º | 42,9º |
Fuente: Modelo de recogida de datos. ]]>
Nota: se presenta la media de los grados.
Los resultados de los procederes reconstructivos se reportan en general y para cada tipo de transferencia empleada. Clasificar los resultados de la cirugía del plexo braquial se hace siempre difícil por las múltiples causas de las lesiones, la gran variabilidad de los síntomas y signos de un paciente a otro, los diferentes tipos de patrones lesionales y las diversas técnicas quirúrgicas empleadas, ello determinó el método evaluativo aceptado internacionalmente que se utilizó. Los resultados preliminarmente observados a los 6 meses, pues no se debe esperar una recuperación total antes del año de operado el paciente, fueron no obstante, muy alentadores (tablas 3 y 4).
TABLA 3. Relación de los resultados según la técnica quirúrgica.
n=13
| Técnica quirúrgica | Excelente | Bueno | ]]> Regular | Malo | ||||
| N | % | N | % | N | % | ]]> N | % | |
| Pectoral mayor al angular de la escápula | 1 | 100 | - | - | - | - | - | ]]> - |
| Trapecio al manguito rotador | - | - | 1 | 83,3 | 5 | 16,7 | - | - |
| ]]> Dorsal ancho y redondo mayor al manguito rotador | - | - | - | - | 2 | 100 | - | - |
| Trapecio al deltoides | ]]> - | - | - | - | 3 | 75,0 | 1 | 25,0 |
Fuente: Modelo de recogida de datos. ]]>
Nota: los porcentajes se calcularon sobre la base del número de pacientes por transferencia.
TABLA 4. Resultados preoperatorios y posoperatorios, según test de la UCLA.
n=13
| Resultado final | Preoperatorio | Posoperatorio ]]>
| ||
| Frecuencia | % | Frecuencia | % | |
| Excelente | - | - | 1 | 7,69 |
| ]]> Bueno | - | - | 1 | 7,69 |
| Regular | 1 | 7,7 | 10 | 76,92 |
| ]]> Malo | 12 | 92,3 | 1 | 7,69 |
| Total | 13 | 100,00 | 13 | 100,00 |
Fuente: Modelo de recogida de datos.
Nota: los porcentaes se calcularon sobre la base del número de lesiones.
El grado de satisfacción de los pacientes antes y después de los procederes reconstructivos, a pesar de ser un aspecto subjetivo constituyó un patrón importante de la eficacia de dichos procederes. La gran mayoría estuvo satisfecha (tabla 5).
TABLA 5. Satisfacción del paciente. ]]>
n=13
| Grado de satisfacción | Antes del proceder reconstructivo | Después del proceder reconstructivo |
| Satisfecho | - | 3 |
| ]]> Conforme | - | 9 |
| Inconforme | 13 | 1 |
| Total | 13 | 13 |
]]> Fuente: Modelo de recogida de datos.
Nota: los porcentajes se calcularon sobre la base del número de procederes reconstructivos.
La mayoría de las lesiones traumáticas del plexo braquial en el adulto ocurren en personas jóvenes y activas, cuyas edades oscilan entre los 16 y los 50 años de edad.3-7 Existe consenso en que aproximadamente el 90 % de las lesiones traumáticas del plexo braquial en el adulto se producen en el sexo masculino.3-5 Dicho predominio, al igual que el de la edad, se explica por la propia naturaleza de estas lesiones traumáticas.
En el estudio realizado, la causas desencadenantes fueron similares a las reportadas internacionalmente. Una gran variedad de circunstancias puede resultar en lesiones del plexo braquial. Se citan como las más frecuentes, los accidentes del tránsito y entre ellos, los provocados por los ciclos (bicicletas y motocicletas),3-5, 8-10 que producen distracción y elongación del plexo braquial por abducción y por movimientos violentos hacia abajo y hacia atrás del hombro.11 Según Kline12 las lesiones por armas de fuego y por armas blancas constituyen la segunda y la tercera causa, respectivamente, de las lesiones traumáticas del plexo braquial, aunque sólo hubo 1 paciente por esta causa en la serie estudiada.
En el adulto se producen con menos frecuencia, lesiones traumáticas del plexo braquial por accidentes industriales, 13 traumas directos sobre la articulación del hombro, 13-15 radiaciones, 16 accidentes del deporte, 17 quemaduras, 18 o lesiones por iatrogenia, 19-21 entre otras.
Solamente en 2 de los trabajos revisados por el autor se analiza si la lesión se produjo en el miembro superior dominante, es decir, en el miembro con el cual el paciente escribe. Alnot 8 encontró el 35% de dominancia en sus pacientes (21 de 60) y Rtaimate, 6 el 76,9% (10 de 13); Ramdass 22 y Dubisson 10 también reportan 1 paciente cada uno de bilateralidad. La mayoría de los autores se limita a mencionar la lateralidad del miembro afectado. 8,13
Aunque internacionalmente, las lesiones vasculares ocupan el primer lugar entre las lesiones asociadas, 8,23 no siempre causan compromiso de importancia. Los vasos sanguíneos más afectados son la vena subclavia y la vena y la arteria axilar.24
]]> Las lesiones osteoarticulares (fracturas y luxaciones), ocupan el segundo lugar en cuanto a frecuencia de las lesiones asociadas,4 las más comunes son: las fracturas de la clavícula, de la escápula, de las costillas y de la columna cervical 8 y las luxaciones gleno-humerales y acromio-claviculares,14 pero en ocasiones constituyen el agente etiológico que provoca la lesión del plexo braquial y no una lesión asociada más.Las fracturas del húmero, de la clavícula, de la escápula y de las costillas ofrecen un estimado de la fuerza que se ejerció sobre el cuello, el hombro o el brazo y por tanto, sobre el plexo braquial,12 pero no necesariamente ayudan a la localización del nivel de la lesión ni documentan la extensión del daño; 4 pues usualmente el daño del plexo braquial es más proximal que el sitio de la fractura. También es habitual la asociación de lesiones del plexo braquial con traumatismos craneoencefálicos y con rupturas viscerales.8
La extensión de la lesión (parálisis alta, baja o total) determina el cuadro clínico resultante. Las parálisis de tipo alto son las más frecuentes y en ellas sólo está afectado el hombro.
El momento de la realización de las cirugías directas del plexo braquial es crítico, cuanto mayor es el tiempo transcurrido ( período de latencia) mayor es la probabilidad de atrofia de los muñones neurales distales y más acentuados los cambios irreversibles que ocurren en los músculos al perderse el impulso motor eferente. Magalon,25 propone que las cirugías directas se efectúen bien temprano - dentro de los primeros siete días posteriores al trauma - independientemente de las lesiones asociadas que tenga el paciente; pues ello hace la exploración más fácil y sólo se requieren pequeños injertos. Contrariamente Kanaya 26 informa un período promrdio de latencia de 13,1 mes.
La exploración temprana de las raíces nerviosas lesionadas es recomendada por la mayoría de los cirujanos y aunque con opiniones diferentes en cuanto al período de latencia, coinciden en que la persistencia de un déficit completo en la distribución de los elementos nerviosos por un lapso de 3 a 5 meses después del trauma, constituye indicación de exploración quirúrgica. 8, 12, 20 Período éste que no se cumple en los pacientes que presentan lesiones por armas blancas o de fuego coexistentes con lesiones asociadas (sobre todo vasculares), en los cuales la intervención se efectúa de urgencia.12, 20,21
Teniendo en cuenta que la sensibilidad sólo puede ser restaurada por reparación neurológica y que la función que por ese método se logra es superior a la obtenida por reconstrucción periférica, es importante llevar a cabo la cirugía directa del plexo braquial en los primeros 6 meses posteriores a la lesión.
El escaso número de cirugías directas realizadas previamente a los procederes reconstructivos puede deberse al alto grado de entrenamiento que se requiere para realizar ese tipo de cirugía, sólo posible en centros altamente especializados.
A partir de los 9 meses posteriores a la lesión disminuye la posibilidad de éxito con el empleo de la cirugía directa, dicha posibilidad es prácticamente nula después del año.8 En el servicio de miembros superiores, microcirugía y minifijación ósea externa del CCOI ¨Frank País¨ donde se desarrolló la presente investigación se ha tomado como norma no realizar cirugías directas de plexo braquial en pacientes con lesiones de más de 12 meses de evolución.
Si bien, la reparación nerviosa es el componente más importante en el tratamiento de las lesiones traumáticas del plexo braquial,20 pues su finalidad es redistribuir los recursos axónicos proximales hacia los grupos más recuperables e importantes desde el punto de vista funcional, y la restauración de todas las funciones es la máxima aspiración, ello no siempre se puede lograr.
La reparación de las lesiones a nivel del plexo braquial es sólo una parte del tratamiento. Si 12 meses después de realizarse algún tipo de cirugía directa del plexo braquial no se han obtenido resultados motores útiles, comienzan a realizarse los procederes reconstructivos. 23 Pero, aún los mejores resultados distan mucho de lo deseado y no pueden sustituir las técnicas quirúrgicas directas.
]]> La tendencia actual es realizar los procederes reconstructivos conjuntamente con las técnicas quirúrgicas directas del plexo braquiales decir, instaurar precozmente dichos procederes, sin esperar el plazo de reinervación axónica, que en el adulto es de unos 3 años. 27A menudo existe un conflicto entre lo deseable y lo alcanzable. Los músculos cuyos puntos motores se encuentran más próximos al lugar de la reconstrucción, tienen mayores posibilidades de mejorar y los más alejados, menos. Por ejemplo, en el adulto casi nunca se producirá restauración de los músculos intrínsecos de la mano después de la reparación de C8 - T1, a pesar de que exista suficiente cantidad de axones; pues la distancia para su regeneración desde el cuello hasta la mano mayor de 75 centímetros, impide la recuperación favorable; de ahí que aproximadamente el 25% de los lesionados del plexo braquial requieran procederes reconstructivos.
Según Sedel 23 los mejores procederes reconstructivos son: las osteotomías, las artrodesis, las tenodesis y las transferencias o transposiciones musculares.
Es muy importante lograr la estabilidad del hombro y la abducción y su rotación externa. Ducloyer 28 utiliza la artrodesis del hombro cuando existen codo y mano funcionales y cuando no existe dolor por deaferentación; sin embargo, este proceder proporciona estabilidad y fijación en rotación interna, por lo que Sedel 23 lo utiliza cuando los rotadores externos, el deltoides y el bíceps braquial están débiles y según él, la fuerza del bíceps aumenta cuando se realiza la artrodesis del hombro y mejora así la flexión del codo. La posición en que se realiza la artrodesis del hombro varía según los diversos autores,6, 23 y está entre los siguientes rangos: abducción de 30º, flexión de 15 a 30º y rotación interna de 30 a 45º.
Por ser la artrodesis un proceder irreversible y limitante de algunos grados de la movilidad activa, existen autores que utilizan las transferencias musculares (Azis transfiere el trapecio)29 y otros que realizan osteotomías (Sedel hace osteotomía desrotadora del húmero).23
Cada proceder reconstructivo tiene sus indicaciones, sus defensores y sus detractores y los resultados son muy variables, pero con mejorías funcionales evidentes. La transferencia del trapecio al deltoides (técnica de Saha) reporta mejorías en la abducción y en la flexión anterior en grados variables según el autor y proporciona estabilidad articular.3,5,30 La transposición del dorsal ancho y del redondo mayor al manguito rotador (técnica de L´Episcopo) produce mejoría de la rotación externa. 7, 31
La ausencia de complicaciones quirúrgicas y posoperatorias en los pacientes intervenidos de la presente serie pudo deberse al hecho de que eran jóvenes en su mayoría o al reducido número de la muestra.. Rajao 32 y Favelo 33 plantean complicaciones con el empleo de los procederes reconstructivos; 2 síndromes compartimentales al transferir el dorsal ancho reportó el primero, y necrosis isquémica de un dorsal ancho transferido, el último.
Los resultados de los procederes reconstructivos deben ser reportados en general y para cada tipo de transferencia empleada; además, aunque cada autor utilice un método particular de evaluación.
]]>
Anexo
Valoración de funcionabilidad del hombro según el TEST modificado de la Universidad de California
Nombre y Apellidos: _____________________________
Historia Clínica:____________________ Fecha:__________
Puntos Puntos
Prequirúrgicos Posquirúrgicos ]]>
*Grado de fuerza por abducción
Grado 5 - Normal 5 ptos. _________ ________ _______
Grado 4 - Buena 4 ptos. _________ ________ _______
]]>
Grado 2 - Mala 2 ptos. ________ ________ _______
Grado 1 - Contracción 1 pto. ________ ________ _______
Muscular
Grado 0 - Ninguna 0 pto. ________ ________ ________
*Rotación externa
Mas de 60º …. 5 ptos. ________ ________ ________
45º < 60º … 4 ptos. ________ ________ ________
30º < 45 … 3 ptos. ________ _______ ________
15º < 30 … 2 ptos. ________ _______ ________ ]]>
*Satisfacción del paciente
Satisfecho … 5 ptos. ________ ________ ________
Conforme … 4 ptos. ________ ________ ________
Insatisfecho … 0 pto. ________ ________ ________
A prospective study of 12 adult patients , who were operated on from sequelae of brachial plexus lesions in the shoulder in "Frank País" International Scientific Orthopedic Complex from June to December,2001, was carried out. These patients were followed-up for at least six months. A number of reconstructive procedures were used. The results were evaluated through the shoulder´s functioning test from Los Angeles University, California, USA. This problems was more frequently found in males and most active ages of life, the most frequent underlying cause was traffic accident and associated lesions, that is, osteoarticular lesions. The most affected shoulder´s functions were abduction and external rotation. The mayority of procedures was applied 18 months after the trauma lesion. Shoulder´s functions improved and 11 patients were satisfied with the obtained results.
Key words: brachial plexus, trauma lesions, treatment.
Une étude prospective de 12 patients adultes traités chirurgicalement dans le Complexe scientifique orthopédique international " Frank Pais " entre juin et décembre 2001, à cause des séquelles à l'épaule des lésions traumatiques du plexus brachial avec un suivi minimal de 6 mois, a été réalisée. Différentes méthodes reconstructives ont été employées. Pour évaluer les résultats, le test de fonctionnalité de l'épaule a été réalisé à l'Université de Los Angeles, Californie. On a constaté une fréquence plus grande dans le sexe masculin et la période la plus active de la vie ; les causes les plus fréquentes ont été les accidents de route et les lésions associées : les lésions ostéo-articulaires. L'abduction et la rotation externe ont été les fonctions de l'épaule les plus affectées. La plupart de procédés chirurgicaux ont été effectués 18 mois après l'accident. On a parvenu à récupérer les fonctions de l'épaule, et onze patients ont été satisfaits des résultats.
]]> Mots clés: plexus brachial, lésions traumatiques, traitement1Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Servicio de Miembros Superiores y Microcirugía.
2Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.
3Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.
4Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
5Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.