Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"
Ciudad de La Habana, Cuba
Dra. Matilde I. Rodríguez Vázquez,1 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón, 2 DrC. Rodrigo Álvarez Cambras, 3 Dra Osana Vilma Rondón García4 y Aliz M. Vega Rodríguez 5
Rodríguez Vázquez MI, Marrero Riverón LO, Álvarez Cambras R, Rondón García V. y Vega Rodríguez AM. Utilidad de la ecografía y la gammagrafía ósea en el diagnóstico y seguimiento de la fractura de estrés Rev Cubana Ortop Traumatol 2004,18 (2).
Se revisan aspectos de la literatura sobre las fracturas de estrés y se presenta mediante las imágenes, el caso de una paciente bailarina, afectada de fractura de estrés del fémur, diagnosticada y seguida su evolución por ecografía y gammagrafía ósea.
Palabras clave: fractura de estrés, diagnóstico, ultrasonografía, centellografía ósea.
]]> Las lesiones óseas por estrés son originadas por una sobrecarga ósea repetida que da lugar a que los procesos reparativos óseos no puedan hacer frente al daño recibido. Estas lesiones pueden asentarse sobre un sistema músculo-esquelético no entrenado, estructuralmente incapaz de superar la tensión mantenida y repetida y que falla de forma aguda, o sobre una estructura esquelética entrenada, en la que se fuerza el ritmo de entrenamiento. Es por tanto, de vital importancia el diagnóstico precoz, pues de continuar su acción la fuerza lesionante, se producirá una fractura ósea completa. 1La radiología tiene un valor limitado en el diagnóstico de la fractura de estrés, ya que los cambios aparecen de forma tardía (fig 1). La gammagrafia ósea, usada desde hace muchos años en los pacientes con sospecha de fractura de estrés constituye la regla de oro para su evaluación, debido en gran medida a su habilidad para demostrar cambios sutiles del metabolismo óseo antes que la radiología.1-4
FIG. 1. Radiografía de ambos fémures.
Los radiofármacos más ampliamente usados en Medicina Nuclear para los estudios óseos son los difosfonatos (metilén o hidroximetilén) marcados con 99m Tecnecio, que son captados probablemente mediante mecanismos de quimoabsorción en la superficie del hueso.5,6 El grado de esta captación depende primeramente del nivel de turnover óseo y del flujo sanguíneo local, y puede ser vista una captación anormal entre 6 y 72 horas después del traumatismo.
Según Mitjavila, para una correcta valoración gammagráfica de la fractura de estrés son necesarias 2 proyecciones: anterior y lateral; pero en ocasiones es necesario realizar proyecciones oblicuas y una tomografía por emisión de un solo fotón (SPECT) para determinar la extensión de la lesión y tener acceso a zonas de difícil visualización (columna vertebral y cadera).1
Se detecta una amplia gama de imágenes que van desde una zona hipercaptante cortical hasta imágenes que abarcan todo el espesor del hueso.1,7 No obstante, el patrón gammagráfico clásico de la fractura de estrés es un área de intensa captación focal, de forma fusiforme al nivel cortical. No es infrecuente que se identifiquen lesiones asintomáticas cuando se realiza una ganmagraía ósea en busca de una fractura de estrés, pues ellas representan el estado inicial en el desarrollo de la fractura de estrés denominado ¨reacción de estrés¨. 4,8,9
La entidad que con más frecuencia se confunde con la fractura de estrés es la periostitis. En tal situación se hace necesario practicar una gammagrafia ósea dinámica o trifásica. Las 2 primeras fases (angiografía y pool sanguíneo) en la periostitis son normales y la tercera (metabólica) muestra una captación lineal alargada; mientras que en la fractura de estrés, las 3 fases son positivas, con el patrón de captación focal y fusiforme en la fase metabólica(figs. 2 y 3). 3,9-13
B) Proyección lateral, imagen hipercaptante fusiforme en tercio medio del fémur derecho.
FIG. 3. Gammagrafía ósea 99mTc-MDP.
A) Proyecciones, anterior y lateral.
La limitación fundamental de los estudios radioisotópicos en el análisis de la fractura de estrés es la imposibilidad de efectuar seguimiento, pues la captación del radiofármaco permanece elevada durante varios meses. 1,4,7 La negativización de las primeras fases en el estudio dinámico, luego de su positividad inicial, sólo indica que la fractura está en vías de consolidación.14
Un complemento de valiosa ayuda para el diagnóstico, evolución y seguimiento en los pacientes con fractura de estrés es el empleo de la ecografía. En un estudio ecográfico se pueden encontrar pequeñas fracturas y avulsiones óseas, siempre que esté guiado por los síntomas y la evolución clínica del paciente.15 La ultrasonografía puede detectar la fractura de estrés precozmente, mediante la exploración con el transductor lineal indicado.
La superficie ósea es muy reflectante al sonido a causa del gran cambio de impedancia acústica que presenta respecto de los tejidos blandos. Además, la débil energía acústica que penetra en el hueso es absorbida con rapidez, y este actúa verdaderamente como un espejo para los ultrasonidos, aparece entonces una línea hiperecogénica regular que corresponde al contorno externo y detrás de esta línea, las estructuras que pueden observarse corresponden a imágenes fantasmas relacionadas con ecos de repetición. 15,16 Ello hace que puedan ser detectadas lesiones como:
FIG. 4. Ecografía, corte longitudinal (tercio medio del muslo derecho).El periostio
hiperecogénico se separa de la cortical por una banda hiperecoica (la colección
hipoecogénica se corresponde con la hemorragia perióstica).
FIG. 5. Ecografía, corte transversal (tercio medio del muslo derecho),discontinuidad ]]>
de la ecogenicidad cortical.La reacción perióstica se presenta como una línea hiperecogénica elevada por un callo hipoecoico que recubre la discontinuidad cortical (fig. 6). También se puede detectar fracturas al reconocer una hemorragia subperióstica, que es hipoecoica y eleva el periostio hiperecoico normal. La formación de callo aparece como un foco ecogénico con el foco de la lesión (fig. 7) que aumenta de volumen con el tiempo.16-20
FIG. 6. Ecografía, corte transversal, fase de inicio de reparación ósea 21 días
posteriores a la primera ecografía.
La observación y el seguimiento de los estados ecográficos del tejido en estudio son los indicadores que se siguen en la detección y evolución de los cuadros patológicos de referencia. En la experiencia del CCOI "Frank País" se ha podido constatar la alta confiabilidad en estos estudios y se ha seguido la evolución de pacientes afectados de fracturas de estrés con un comportamiento satisfactorio en la correlación ecogammagráfica de la afección. En estos casos se ha realizado previamente radiografía convencional y en algunos de ellos no se ha correspondido su certeza diagnóstica, como fue en el caso de la paciente cuyas imágenes se muestran. No en todos los casos se ha realizado la tomografía axial computadorizada (fig. 8).
FIG. 8. Cortes tomográficos en los que se observan trazos de fracturas en fase
de reparación en la cortical interna del fémur con engrosamiento del periostio
por callo óseo en formación.
Se considera la gammagrafia ósea de gran utilidad en el diagnóstico precoz de la fractura de estrés, aunque para el seguimiento de la evolución se recomienda el ultrasonido como método efectivo y no invasivo.
A literature review on stress fractures was made together with the presentation of the case - by images - of a ballet girl suffering from stress fracture of the femur, who was diagnosed with the help of bone echography and scintigraphy.
Key words: stress fracture/diagnosis ultrasonography bone scintigraphy.
Des aspects de la littérature concernant les fractures par stress sont révisés, et le cas d'une ballerine, atteinte d'une fracture par stress au fémur, diagnostiquée et suivie par échographie et gammagraphie osseuse, est présenté au moyen de clichés.
Mots clés: Fractures par stress, diagnostic, échographie, scintigraphie osseuse.
Recibido:12 de marzo de 2004. Aprobado: 18 de marzo de 2004.
Dra. Matilde I. Rodríguez Vázquez.. CCOI "Frank País". Ave. 51 No. 19603 entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de la Habana.. Cuba. CP11500 E-mail: matilde@infomed.sld.cu
1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Sección de Ultrasonidos. ]]>
2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Dpto. de Medicina Nuclear.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Consultante Principal del ISCM-H. Director General del CCOI "Frank País".
4 Especialista de I Grado en Radiología. Jefe del Dpto. de Radiología.
5 Estudiante 6to. año de Medicina. Alumna Ayudante de Ortopedia y Traumatología. Facultad "Finlay-Albarrán".