Criterios de salida del estudio
- Pacientes que incumplan las indicaciones médicas.
- Pacientes que abandonen el seguimiento en consulta.
El grado de hipoplasia del pulgar se determinó mediante la clasificación de Blauth modificada por Manske en 1995: 4
- Pulgar corto y delgado.
- Estrechez de la primera comisura.
Hipoplasia de los músculos tenares.
Inestabilidad de la articulación metacarpofalángica (MF). ]]>
Igual al anterior con la adición de:
- Hipoplasia metacarpiana.
Anomalías de los tendones extrínsecos.
Estabilidad carpometacarpiana (CMC). - Aplasia parcial metacarpiana.
Anomalías de los tendones extrínsecos.
Inestabilidad carpometacarpiana. ]]>
- Pulgar flotante, presencia de hueso y tejidos blandos sin músculos.
- Ausencia total del pulgar.
A todos los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico se les aplicó el siguiente esquema recomendado por Manske y otros, 4 que toma en cuenta el grado de hipoplasia del pulgar:
Grado I No requiere tratamiento quirúrgico.
Grado IV Pulgarización del índice.
Grado II Reconstrucción.
Grado III A Reconstrucción.
Grado III B Pulgarización del índice. ]]>
Grado V Pulgarización del índice.
Las reconstrucciones comprendieron la profundización del la primera comisura, la restauración de la oposición y la estabilización de la articulación MF del pulgar, según recomienda la literatura médica internacional.6 La pulgarización del índice se realizó mediante la técnica de Buck-Gramko 5 (figs. 1 al 6).
FIG. 1. Paciente del sexo femenino de 3 años de edad con ausencia congénita del dedo pulgar izquierdo. Primer paso en la técnica de pulgarización: líneas de las incisiones dorsales en el dedo índice.
FIG. 2. Otra fase de la intervención: los tendones extensores e intrínsecos del dedo índice seccionados y los ¾ proximales del segundo hueso metacarpiano resecados. El dedo se mantiene unido a la mano sólo por el pedículo neurovascular y los tendones flexores.
FIG. 4. Posición correcta del nuevo dedo pulgar. Se aprecia la estética de la mano después de 1 año de la pulgarización.
FIG. 5. Realización la pinza digital sin dificultad.
FIG 6. Realización de la oposición al quinto dedo.
Los resultados fueron evaluados a los 6 meses de la última intervención quirúrgica en caso de que hubieran sido más de una. Para ello se utilizó la escala de Percival, Sykes y Chandraprakasan (Percival Hand Score): 7
- Pinza de pulpejos
Grado 0 ó I ------------ 0 punto ]]>
Grado II ------------ 1 punto
Grado III ------------- 2 puntos - Pinza lateral
Grado 0 ó I ------------ 0 punto
Grado II ------------- 1 punto
Grado III ----------- 2 puntos - Oposición
Al III dedo ------ 1 punto ]]>
Al IV dedo ------ 2 puntos
Al V dedo ------ 3 puntos - Prensión
El nuevo pulgar no participa en el cierre del puño ----- 0 punto
El nuevo pulgar participa en el cierre del puño ----- 1 punto - Movilidad
De la articulación CMC ---------- 1 punto
De la articulación IF ----------- 1 punto
De la articulación MF ----------- 1 punto ]]> - Sensibilidad (discriminación de 2 puntos)
<5mm -------- 3 puntos
5-10 mm ------- 2 puntos
>10mm -------- 1 punto - Estabilidad
Ausencia de inestabilidad ----------- 2 puntos
Inestabilidad que impide la pinza y/o la oposición ---------- 0 punto
Inestabilidad que no impide la pinza y la oposición ---------- 1 punto ]]> - Estética
Yema del dedo a <5mm de la IFP del III dedo ------ 2 puntos
Posición
45-800 de abducción palmar ------------ 1 punto
90-1600 de rotación ------------ 1 punto
15-300 de abducción radial ------------ 1 punto
Buen aspecto general del dedo ------------ 1 punto - Uso de la mano ]]>
No usa la mano ---------- 0 punto
Usa la mano sólo en actividades bimanuales ---------- 1 punto
Uso independiente de la mano ---------- 2 puntos
Escala
]]> En todos los casos se dio previamente a la intervención a los tutores del niño, una explicación detallada acerca de los riesgos y beneficios del tratamiento propuesto. Se elaboró un acta de consentimiento informado que fue firmada por el tutor, el médico y 2 testigos. En los casos en que fue posible por el grado de madurez, también se registró la aprobación del niño.>20 ptos. ------------ Excelente
18-20 ptos. ----------- Bueno
15-17ptos. ----------- Regular
<15 ptos. ----------- Malo
Resultados
Fueron tratados 16 pacientes con diagnóstico de hipoplasia del pulgar de diferente grado. En 8 pacientes la hipoplasia se localizó en la mano derecha, en 5 en la izquierda y en 3 de ellos la afección fue bilateral, lo que hizo un total de 19 manos operadas. El promedio de edad de los pacientes fue de 3,2 años con un rango entre 1 y 8 años. El sexo masculino (56,3 %) predominó sobre el femenino (43,7 %) aunque no hubo diferencias significativas. Los pacientes de piel blanca predominaron en el grupo estudiado (81,8 %). El tiempo de seguimiento promedio de los pacientes fue de 15,2 meses con un rango entre 6 y 36 meses.
En 11 de las 19 manos operadas, la hipoplasia del pulgar se asoció a una hemimelia radial ipsilateral (57,9%). Al clasificar la muestra se comprobó que 6 manos tenían una hipoplasia del pulgar grado II (31,6%). En 3 manos (15,7%) la hipoplasia fue de grado IIIA. En una mano la hipoplasia fue IIIB (5,3 %), e igual número presentó una hipoplasia grado IV (5,3%). En 8 manos la hipoplasia fue de grado V (42,1%). Ningún caso de la serie presentó una hipoplasia grado I, pues estos pacientes no requieren tratamiento quirúrgico y por tanto fueron excluidos del estudio.
A todos los pacientes de los grupos II y IIIA se les realizó una reconstrucción del pulgar hipoplásico (9 manos). En todos estos casos se realizó una comisuroplastia del primer espacio, una reconstrucción del ligamento colateral cubital y una transposición del flexor superficial del IV dedo (FSDIV) para restablecer la oposición del pulgar (oponoplastia). A todos los pacientes con hipoplasia IIIB, IV y V se les realizó una pulgarización del dedo índice (10 manos).
En 3 de los pacientes en que se hizo la pulgarización fue necesario realizar una oponoplastia adicional en un segundo tiempo, para lo cual se empleó la transposición del abductor propio del quinto dedo (APQ). En estos 3 pacientes, la hipoplasia del pulgar se asociaba a una hemimelia radial.
En 6 casos se logró un resultado excelente (31,6 %), bueno en 8 (42,1 %), regular en 4 (21,1 %) y malo en 1 (5,2 %).
En el 83,3 % de las manos con hipoplasia grado II del pulgar se obtuvieron resultados excelentes o buenos y no hubo resultados malos. En el grupo de hipoplasias IIIA se evaluó el 66,7 % de las manos con resultado bueno y el 33,3 % con resultado regular. El único paciente con hipoplasia de grado IIIB, obtuvo un resultado excelente. Solo en una mano se diagnosticó y operó un pulgar con hipoplasia de grado IV y se obtuvo un resultado bueno. En 5 de los 8 pacientes de grado V, el resultado fue excelente o bueno (62,5 %), en 2 fue regular (25,0 %) y solo en 1 fue malo (12,5%) (tabla 1).
Tabla 1. Relación entre el grado de hipoplasia y los resultados
| ]]> Grado dehipoplasia | Resultado | Total | ||||||||
| Excelente | Bueno | Regular | Malo | |||||||
| No. | % | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| II | 3 | 50,0 | ]]>
2 | 33,3 | 1 | 16,7 | - - | 6 | 100 | |
| III A | ]]> - | - | 2 | 66,7 | 1 | 33,3 | - - | 3 | 100 | |
| ]]> III B | 1 | 100 | - | - | - | - | - - | 1 | ]]> 100 | |
| IV | - | - | 1 | 100 | - | - | - - | ]]> 1 | 100 | |
| V | 2 | 25,0 | 3 | 37,5 | 2 | 25,0 | 1 12,5 | ]]> | 8 | 100 |
| Total | 6 | 31.6 | 8 | 42,1 | 4 | 21,1 | ]]> 1 | 5,2 | 19 | 100 |
Fuente: planilla de recolección de datos.
Finalmente, en el 77,8 % de los pacientes en los cuales se hizo reconstrucción del pulgar hipoplásico, el resultado fue excelente o bueno, en el 22,2 % fue regular y no hubo casos con resultado malo. Por otro lado, en el 70 % de los casos en los cuales se hizo una pulgarización del índice, el resultado fue excelente o bueno, en el 20 % fue regular y solo en el 10 % se obtuvo un resultado malo con este proceder (tabla 2).
Tabla 2. Relación entre los resultados y el procedimiento quirúrgico realizado
| Resultado | Procedimiento quirúrgico | |||
| ]]> Reconstrucción | Pulgarización | |||
| No. | % | No. | % | |
| Excelente | 3 | ]]>
33,3 | 3 | 30,0 |
| Bueno | 4 | 44,5 | 4 | 40,0 |
| Regular | ]]> 2 | 22,2 | 2 | 20,0 |
| Malo | - | - | 1 | 10,0 |
| Total | ]]> 9 | 100 | 10 | 100 |
Fuente: planilla de recolección de datos.
El 87,5% de los pacientes que presentaban una hipoplasia aislada del pulgar logró un resultado excelente o bueno, sólo 1 tuvo un resultado regular (12,5 %) y no hubo resultados malos en este grupo. En los casos de hipoplasia del pulgar asociada a hemimelia radial ipsilateral, se obtuvo resultados excelentes o buenos en el 63,6 % , mientras en el 36,4% se obtuvo un resultado regular o malo (tabla 3).
Tabla 3. Comparación de los resultados entre pacientes con hemimelia radial asociada a la hipoplasia del pulgar y pacientes sin esta afección asociada
| Resultado | Hemimelia radial | |||||
| Presente | ]]> Ausente | Total | ||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Excelente | 2 | ]]> 18,2 | 4 | 50,0 | 6 | 31,6 |
| Bueno | 5 | 45,4 | 3 | 37,5 | ]]> 8 | 41,1 |
| Regular | 3 | 27,3 | 1 | 12,5 | 4 | 21,1 |
| Malo | ]]> 1 | 9,1 | - | - | 1 | 5,2 |
| Total | 11 | 100 | 8 | ]]> 100 | 19 | 100 |
Fuente: planilla de recolección de datos.
Las complicaciones presentadas en los pacientes tratados fueron: sepsis superficial (1 paciente) y necrosis superficial del colgajo cutáneo (2 pacientes). Estas complicaciones fueron resueltas en todos los pacientes y no influyeron en el resultado final.
El 84,2 % de los pacientes operados no presentaron complicaciones.
Discusión
La hipoplasia del pulgar es una anomalía congénita compleja, cuyo grado de afectación es variable y determina el tratamiento que se realizará. Los pacientes con grado I de hipoplasia no requieren tratamiento quirúrgico por lo general. La gran mayoría de los autores recomienda preservar y reconstruir aquellos pulgares con hipoplasia grado II. Este tratamiento consiste en la ampliación de la primera comisura mediante una plastia en Z, una plastia en V-Y o un colgajo dorsal del índice; la reconstrucción del ligamento colateral cubital (generalmente deficiente) y la realización de una transposición tendinosa para restablecer la oposición.3,6-10
La oponoplastia puede realizarse utilizando el abductor propio del V dedo (APQ) o el flexor superficial del IV (FSDIV). El APQ tiene la ventaja de proporcionar un resultado más estético pues restituye en cierto grado la forma de la eminencia tena.8, 10 El FSDIV proporciona en cambio, una mayor fuerza a la transposición y permite además utilizar uno de sus extremos para reconstruir simultáneamente el ligamento colateral cubital sin necesidad de un injerto adicional.6 Los autores utilizan para la hipoplasia grado II el FSDIV, pues consideran que las ventajas funcionales que reporta tienen prioridad ante las ventajas estéticas de la transposición del APQ en estos pacientes. Con este tratamiento se obtuvieron excelentes o buenos resultados en todos los pacientes.
El grado III es el más controvertido de todos, algunos abogan por la reconstrucción,3,4,11 otros han realizado transposiciones vascularizadas de la articulación metacarpofalángica de un dedo del pie para lograr estabilidad 12 y otros recomiendan la amputación seguida de pulgarización del índice.6,9 Manske 4 subdividió el grado III de la clasificación de Blauth en 2 subgrupos: IIIA y IIIB. De esta forma puede diferenciarse si existe o no inestabilidad carpometacarpiana, lo cual considera es el factor determinante en la elección del tratamiento. Recomienda para el grado IIIA la reconstrucción, mientras que para el IIIB, la amputación seguida de pulgarización del índice. Foucher 12-14 en sus trabajos con injerto vascularizado de articulación metatarsofalángica logró resultados inferiores a los obtenidos con la pulgarización, tanto desde el punto de vista funcional como estético, y recomienda por ello realizar reconstrucción en los IIIA y pulgarización en los IIIB, excepto en aquellos adolescentes que tengan un pulgar funcional pero inestable o en pacientes que rechacen la pulgarización, en los que realiza un injerto vascularizado al pulgar. Es muy importante diferenciar entre una hipoplasia IIIA y una IIIB porque es difícil hacer una pulgarización después de realizada una reconstrucción.9 En la serie presentada se obtuvo un resultado excelente en el paciente con grado IIIB en el cual se realizó una pulgarización, sin embargo con la reconstrucción en los casos IIIA se obtuvieron resultados diversos.
Aunque en la actualidad se han reportado algunas series de casos de transposición de dedos del pie para el tratamiento de la ausencia congénita del pulgar, la pulgarización del índice continúa siendo la técnica de elección para el tratamiento de esta anomalía. La pulgarización proporciona mejor sensibilidad, movilidad y estética, además de producir menor morbilidad en el sitio donante.1,4,9,10,14-17 Kozin 15 realizó 14 pulgarizaciones y obtuvo buenos resultados sobre todo en cuanto a la sensibilidad. Foucher y Navarro13 revisaron un total de 27 pulgarizaciones en las que la sensibilidad fue excelente en todos los pacientes, la movilidad cerca de lo normal en el 61 % de ellos y la fuerza en el 42 %. Sykes 7 obtuvo el 73 % de excelentes o buenos resultados en 30 pulgarizaciones del índice realizadas con solo el 10 % de resultados malos. Roper18 publicó 9 pulgarizaciones con las cuales obtuvo una sensibilidad y fuerza normal en el 64 % de los pacientes. En este trabajo se logró un resultado excelente o bueno en el 70 % de los casos pulgarizados. Otros autores han publicado resultados similares a los anteriores.19,20 ]]>
Los pacientes con hipoplasia aislada tienen mejores resultados que los asociados a hemimelia radial. Ello se debe a las anomalías estructurales asociadas en estos pacientes, el dedo índice con deficiencias musculares y limitación de la flexión de MF e IFP. Después de la pulgarización esto disminuye más y la nueva CMC puede no tener apenas movimiento y poca, la M. 1,14
El tratamiento quirúrgico de la hipoplasia aislada del pulgar en cualquiera de sus grados puede brindar notables mejorías a los pacientes afectados. Los pacientes con grado I de afectación no requieren tratamiento quirúrgico. Los pacientes con grado II y IIIA de hipoplasia deben ser sometidos a una cirugía de reconstrucción del pulgar afectado y los que presentan grado IIIB, IV ó V deben ser tratados mediante la pulgarización del dedo índice. Los resultados logrados en pacientes con hipoplasia del pulgar asociada a hemimelia radial son inferiores, sin embargo generalmente se puede mejorar la función y el aspecto estético de la mano para aumentar la calidad de vida del paciente.
Summary
Surgical treatment of thumb hypoplasia
The results of the surgical treatment of thumb hypoplasia in 16 patients with varying levels of damage were presented. The patients were operated on at "Frank País" International Scientific Orthopedic Complex from December 2000 to December 2003. At the time of surgery, the mean age was 3,2 years, range 1-8 years. Males were slightly predominant over females. Postoperative follow-up averaged 15,2 months, range 6-36 months. Modified Blauth´s classification was used. All the patients from group II and IIIA underwent reconstruction of their hypoplastic thumb. Index pollicization was performed in all the patients presenting with IIIB, IV and V hypoplasia . Six patients had excellent surgical results, 8 had good results; 4 regular and only one had negative results. 87.5 % of patients with isolated hypoplasia of their thumb exhibited excellent or good results, as compared with 63.6 % of those with thumb hypoplasia associated with ipsilateral radial hemimelia.
Key words: congenital thumb anomalies, surgical treatment, pollicization
Résumé
Traitement chirurgical de l'hypoplasie du pouce
Les résultats du traitement chirurgical de l'hypoplasie du pouce de 16 patients avec différents degrés d'affection, sont présentés. Les patients ont été opérés au Service scientifique international d'orthopédie " Frank Pais " entre décembre 2000 et décembre 2003. L'âge des patients au moment de la chirurgie a été entre 1 an et 8 ans (moyenne 3.2 ans). Le sexe masculin a légèrement prédominé. Le suivi postopératoire a été entre 6 mois et 36 mois (moyenne 15.2 mois). La classification de Blauth modifiée a été utilisée. Tous les patients des groupes II et IIIA ont subi la réparation du pouce hypoplasique. Tous les patients atteints d'hypoplasie IIIB, IV et V ont subi la conversion chirurgicale du doigt index en pouce. On a obtenu des résultats excellents dans 6 cas, de bons résultats dans 8 cas, des résultats passables dans 4 cas, et un échec dans un seul cas. On a obtenu un succès de 87.5% chez les patients atteints d'hypoplasie isolée du pouce, tandis qu'on a obtenu un succès de 63.6% chez les patients atteints d'hypoplasie du pouce associée à une hémimélie radiale ipsilatérale.
Mots clés: anomalies congénitales du pouce, traitement chirurgical, conversion chirurgicale du doigt index en pouce.
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Recibido: 3 de febrero de 2005. Aprobado: 10 de mayo de 2005. ]]>
Dr. Liván Peña Marrero. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" Ave 51 No. 19603 esq. 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.*Trabajo presentado en la III International Annual Conference of SICOT/SIROT, La Habana, 2004.
1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Diploma de la Sociedad Interrnacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SICOT).
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.