Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Estudio descriptivo, analítico y predictivo de las heridas perforantes del bulbo ocular

Dra. Rosa Idalmis González Delgado¹ y Dr. Gildo J. Pérez Blázquez²

Resumen

Se realizó el estudio descriptivo, analítico y predictivo de 163 pacientes (165 ojos) con heridas perforantes del bulbo ocular sin cuerpo extraño intraocular (CEIO). Los lesionados se agruparon en 2 tipos de heridas: simple y contusas; de ellas 36 fueron heridas simples y129 heridas con contusión asociada. Los autores aplicaron en el estudio de las heridas de ambos grupos los métodos clínicos de ayuda al diagnóstico de las lesiones provocadas por el traumatismo perforante con el estudio ultrasonográfico y los estudios electrofisiológicos (ERG y PEV). Se pudo valorar en el estudio la efectividad de ambos métodos asociados al método clínico óptico-instrumental como elementos que permitieron establecer un alto porcentaje de los casos, un diagnóstico más preciso de las lesiones y ayudaron a establecer un pronóstico visual del lesionado. Sobresaliendo con esta metodología de estudio lesiones predominantes en el nivel del segmento anterior y del posterior en los dos tipos de heridas. Fue valorado el comportamiento de la agudeza visual antes y después del tratamiento en los dos grupos de heridas, obteniéndose los peores resultados en las heridas con contusión asociada y ubicadas en el segmento posterior y que presentaban un tamaño mayor que 5 mm. Pudo apreciarse cómo las heridas pequeñas tuvieron mejores resultados en la función visual independientemente de su localización topográfica. A los resultados más relevantes en el estudio clínico descriptivo (variables de interés clínico) se les aplicó métodos estadísticos y se seleccionaron los que tuvieron una alta significación. Se confeccionó un índice de predicción aproximado. Los autores muestran el índice de predicción en forma de ecuación matemática para ser aplicado en los traumatismos perforantes del bulbo ocular.

Decs: HERIDAS PERFORANTES; TRAUMATISMOS OCULARES; LESIONES PENETRANTES DEL OJO.

El presente trabajo es un estudio descriptivo, analítico y predictivo de las heridas perforantes del bulbo ocular. Se tuvo en cuenta que el traumatismo ocular es una de las principales causas de ceguera en el mundo, que adquiere auge e importancia en nuestra especialidad a causa del desarrollo industrial y tecnológico alcanzados en estos tiempos.^1'3 ]]> Nuestro trabajo en específico trata de las heridas perforantes sin cuerpo extraño intraocular (CEIO). En nuestras fuerzas armadas existe un incremento de este traumatismo por las actividades realizadas en nuestro Ejército para mantenerse en completa disposición combativa.

Según algunos autores los traumatismos perforantes constituyen cerca del 30-50 % de todos los traumatismos oculares.⁴

Del análisis de estas observaciones hemos considerado la necesidad de ampliar nuestros conocimientos al respecto. En el caso específico del traumatismo ocular perforante sin CEIO las investigaciones que existen son escasas y dispersas en la literatura, fundamentalmente, las relacionadas con el diagnóstico inicial y el pronóstico visual de este tipo de traumatismo.

Autores como Adhikary y Taylor⁵ mencionan la clasificación relacionada con los grados de perforación y agudeza visual; así como Eagling,⁶ que clasifica los traumas perforantes en 4 grados.

P. Sterberg y otros⁷ publican su trabajo sobre el análisis multivariado de los factores de pronósticos en los traumatismos oculares perforantes.

Con este trabajo pretendemos conocer las lesiones predominantes encontradas en el bulbo ocular asociadas a la herida y para ello nos basamos en los métodos de diagnóstico clínico, ultrasonográfico y electrofisiológico (ERG y PEV), que nos permitan tener una guía para establecer un pronóstico visual y a su vez orientar la conducta médica y/o quirúrgica que brinde mayores resultados anatómicos y funcionales.

Los objetivos de nuestra investigación van dirigidos fundamentalmente a conocer el comportamiento de la agudeza visual antes y después del tratamiento en las heridas simples y con lesiones asociadas independientemente del tipo de herida, su topografía y tamaño. Además, pretendemos enunciar un índice de predicción o de pronóstico de los traumatismos perforantes del bulbo ocular sin cuerpo extraño intraocular (IPTOP).

Métodos

]]> Nuestro trabajo comprendió el estudio clínico, ultrasonográfico y electrofisiológico a un grupo de 163 pacientes (165 ojos) que sufrieron traumatismos oculares perforantes y perforantes con contusión asociada (sin cuerpo extraño intraocular) con diversos grados de lesiones e intensidad y que fueron asistidos por el Servicio de Oftalmología del Instituto Superior de Medicina Militar (ISMM) "Dr. Luis Díaz Soto", provenientes de diferentes hospitales del país, así como de las misiones médicas cubanas en el exterior, a las cuales se le aplicaron todos los métodos de diagnósticos contemporáneos.

Los datos de cada paciente fueron recogidos en una planilla protocolo, que responde a un programa de computación, confeccionado para ello.

Métodos empleados en la investigación

El método clínico óptico-instrumen tal consistió en el examen cualitativo y cuantitativo de la agudeza visual (toma de índice y agudeza visual inicial respectivamente, del ojo traumatizado.

Estudio analítico

El método analítico se aplicó para determinar la significación de la asociación entre las variables seleccionadas en el estudio descriptivo. En las tablas que fueron consideradas se determinó la significación de la asociación entre las variables mediante la Dócima X² de independencia.

Estudio predictivo

El estudio predictivo se realizó a partir de la selección de las variables consideradas en el estudio descriptivo y la significación de las asociaciones halladas entre ellas. Además, se definió que una variable formaba parte del índice si cumplía primero el criterio estadístico de inclusión y segundo, si reuniendo tal criterio, cumplía el criterio clínico de inclusión (tabla 1). ]]> Enunciándose la fórmula matemática que permite la obtención del índice predictivo:

        P - Pmin
I = _______• 100
Pmáx - Pmin

P- 2 8 • 100
I = ________• 100 ]]>           30

P-suma de las puntuaciones que se obtienen en el ojo traumatizado.
Pmin y Pmáx - son las puntuaciones mínimas y máximas que pueden ser obtenidas por el ojo.

Una vez construido el índice se obtuvo una ecuación que permitiera estimar la agudeza visual final (AVF) del ojo en función de la agudeza visual inicial (AVI) y del índice (I).

Tabla 1. Variables que reúnen el criterio clínico y estadístico de inclusión y valores que toma cada categoría en el índice

 

Media de ganancia
]]> Variable	Categoría	de AV	dij.	Valor	Casos
Seg	Ant. o Post.	0,3498	0,0656	5	100
Seg	Ambos	0,1834	-0,1008	3	65
Tamher	- 5 mm	0,3841	0,0999	5	111
Tamher	+5 mm	0,0791	- 0,2051	]]> 1	54
Prol Iris	sin prolapso	0,3645	0,0803	5	88
Prol Iris	con prolapso	0,1925	- 0,0917	3	77
Prol CC	sin prolapso	0,3248	0,4006	5	132
Prol CC	con prolapso	0,1221	- 0,1621	2	33
Prol COR	]]> sin prolapso	0,2936	0,0094	4	157
Prol COR	con prolapso	0,1000	- 0,1842	2	8
Prol VIT	sin prolapso	0,3456	0,0614	5	122
Prol VIT	con prolapso	0,1102	- 0,1740	2	43
Prol Asoc	sin prolapso	0,3107	0,0265	5	149
]]> Prol Asoc	con prolapso	0,0375	- 0,2467	1	16
Hipema	no o G-I	0,3640	0,0798	5	96
Hipema	G-II o G-III	0,1793	- 0,1049	3	99
Iridodia	Sí	0,1900	- 0,0942	3	10
Iridodia	No	0,2903	0,0061	4	155
Catarata	No	0,2654	- 0,0188	4	99
Catarata	Parcial	0,2793	-0,0049	4	30
Catarata	Total	0,3403	0,0561	5	36
Hemov	No	0,3445	0,0603	5	107
Hemov	Sí	0,1731	- 0,1111	3	58
DR	No	0,3134	0,0292	5	149
DR	Sí	0,0125	- 0,2717	1	16

Media Global de Ganancia = 0,2842. ]]> La ecuación es:

AVF = b0 + b1 (AVI) + b2 (I)
AVF = - 201 + 0,652 (AVI) + 0,007 (I)

Utilizando esta ecuación se puede construir un Nomograma que permite estimar la AVF en función del valor de I en los distintos niveles de AVI (tabla 2, Fig. 1).

Fig. 1. Nomograma. Agudeza visual final estimada según valor del índice a diferentes niveles de agudeza visual inicial.

  ]]>

Resultados

En la tabla 3 (Fig. 2) los resultados corresponden a los ojos afectados según tipo de herida y su ubicación topográfica, donde se evidencia que las heridas con contusión asociada se presentaron en 129 ojos para el 78 % y las heridas simples en sólo 36 ojos, para el 22 %.

En cuanto a la ubicación topográfica de las heridas simples, la localización corneal fue la de mayor frecuencia en 25 ojos (26 %). Sin embargo, en las heridas ubicadas en el nivel corneoescleral fueron las más frecuentes, 40 ojos para el 87 %.

En relación con las lesiones asociadas encontradas en el segmento anterior y en el segmento posterior según el tipo de herida, observamos que en el nivel del segmento anterior en el grupo de heridas simples (Tabla 4, Fig. 3) predomina la catarata total con 13 ojos (39,3 %) y en el grupo de las heridas con contusión asociada encontramos un número más elevado de ojos hipema, 76 ojos para el 56 %; el grado III fue el que con mayor frecuencia se presentó con 42 casos para el 31 %.

Tabla 2. Valores previstos de la agudeza visual final para diversos valores de agudeza visual inicial (AVI) según valores que toma el índice (I)

AVI
I	]]> 0,00	0,05	0,10	0,35	0,60	0,80	1,00
0,0	]]> -0,201	-0,168	-0,135	0,027	0,190	0,320	0,451
10,0	-0,131	]]> -0,098	-0,065	0,097	0,260	0,390	0,521
20,0	-0,061	-0,028	-0,257	]]> 0,167	0,330	0,460	0,591
30,0	-0,582	0,041	0,074	0,237	]]> 0,400	0,530	0,661
40,0	0,079	0,111	0,144	0,307	0,470	0,600	]]> 0,731
50,0	0,149	0,181	0,214	0,377	0,540	0,670	0,801
]]> 60,0	0,219	0,251	0,284	0,447	0,610	0,740	0,871
70,0	]]> 0,289	0,321	0,354	0,517	0,680	0,810	0,941
80,0	0,359	]]> 0,391	0,424	0,587	0,750	0,880	1,011
90,0	0,429	0,461	]]> 0,494	0,657	0,820	0,950	1,081
100,0	0,499	0,531	0,564	]]> 0,727	0,890	1,020	1,151

Tabla 3. Ojos afectados según el tipo de herida y ubicación topográfica

 

Ubicación topográfica
	]]> Corneal		Escleral		Córneo-Es		Total
Tipo de herida	No.	%	No.	%	No.	%	]]> No.	%
Simple	25	26	5	22	6	13	]]> 36	22
Con contusión asociada	71	74	18	78	40	87	129	78
]]> Total	96	100	23	100	46	100	165	100

]]>

Fig. 2. Ojos afectados según el tipo de herida y ubicación topográfica.

Tabla 4. Lesiones asociadas al segmento anterior según el tipo de herida

Lesiones asociadas Tipo de herida
al segmento anterior		Simple		con contusión
		No.	]]> %	No.	%
	Grado I	5	15,2	15	]]> 11,0
Hipema	Grado II	3	9,1	19	14,0
	Grado III	5	15,2	]]> 42	30,9
Catarata	Parcial	6	18,2	24	17,6
	]]> Total	13	39,4	23	16,9
Iridodiálisis		1	3,0	9	6,6
]]> Lesión angular		0	0,0	2	1,5
Subluxación				]]>
Cristalino		0	0,0	2	1,5
]]> Total		33	100	136	100

En la tabla 5 (Fig. 4) donde relacionamos las lesiones predominantes del segmento posterior se observó que en las heridas simples la lesión de mayor frecuencia fue el hemovítreo parcial que apareció en 5 ojos, para el 41 %. No se comportaron de la misma forma las heridas con contusión asociada; ya que son de mayor gravedad por estar acompañadas de una serie de lesiones que ensombrecen más el pronóstico visual.

Los resultados de los estudios electrofisiológicos (ERG y PEV) demostraron que tienen relación directa con la gravedad de la herida. Predominó en la herida simple la respuesta supranormal con el 30,4 % y en la herida con contusión asociada la respuesta subnormal mostró el 57 %; este resultado coincidió con las heridas de tamaño mayor que 5 mm (Tabla 6, Fig. 5; Tabla 7, Fig. 6).

En el PEV existió correspondencia entre el tipo de herida y su tamaño; se comprobó que la respuesta prolongada apareció en las heridas con contusión asociada y que tenían un tamaño mayor que 5 mm (Tabla 8, Fig. 7; Tabla 9, Fig. 8). ]]> En cuanto al comportamiento de la agudeza visual según topografía, podemos afirmar que las heridas corneales tuvieron mejor pronóstico visual, después de aplicado el tratamiento, que las esclerales y las corneoesclerales (Tabla 10).

Fig. 3. Lesiones asociadas al segmento anterior según el tipo de herida.

Tabla 5. Lesiones asociadas al segmento posterior según el tipo de herida

Tipo de herida
Lesiones asociadas al segmento posterior		Simple		Con contusión
		No.	%	]]> No.	%
Hemovítreo	Parcial	5	41,7	19	21,8
	]]> Total	2	16,7	32	36,8
Desprendimiento	Parcial	0	0,0	1	]]> 1,1
retina	Total	2	16,7	13	14,9
Lesiones contusivas de la retina		3	25,0	22	]]> 25,3
Total		12	100	87	100

Tabla 6. Respuesta del electrorretinograma según tipo de herida

Electrorretinograma Subnormal
Tipo de herida	Normal		Supranormal		]]> Leve		Moderada		Severa		Extinguido		Total
	No.	%	No.	%	No.	]]> %	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Simple	5	]]> 22	7	30	6	26	0	0	2	9	3	]]> 13	23	100
Con contusión asociada	8	12	9	14	22	10	16	]]> 12	19	11	17	64	100

Fig. 4. Lesiones asociadas al segmento posterior según el tipo de herida. ]]> Tabla 7. Resultados del electrorretinograma según el tamaño de la herida.

Tamaño de la herida
Resultados del electrorretinograma		-5 mm		+5 mm
		No.	%	No.	%
Normal		]]> 11	16,2	2	10,5
Supranormal		15	22,1	1	5,3
	Leve	19	]]> 27,9	1	5,3
Subnormal	Moderado	8	11,8	2	10,5
	Severo	6	8,8	8	]]> 42,1
Extinguido		9	13,2	5	26,3
Total		68	100	19	100

  ]]> En la tabla 11 se relacionó la agudeza visual con el tipo de herida antes y después del tratamiento. Se observó que después del tratamiento médico-quirúrgico las heridas simples tienen mejor pronóstico visual que las contusas, constatándose en las heridas con lesiones asociadas que las ubicadas en el segmento posterior son de peor pronóstico visual por complicaciones e incremento de prostaglandinas.¹⁰

Los resultados respecto al tamaño de las heridas y la agudeza visual antes y después del tratamiento demostraron que en las heridas pequeñas (- 5 mm) el pronóstico visual fue bueno, independientemente de su topografía, no comportándose así en las heridas grandes (+5 mm).

Discusión

Al comparar nuestros resultados, vemos que coinciden con lo enunciado por Volkov y Shilaiev,⁸ que afirman que durante la Segunda Guerra Mundial se presentó el 50 % aproximadamente de traumas combinados.

Adhikary y Taylor⁵ en un estudio realizado a 130 casos de accidentes perforantes demostraron que el segundo y tercer grados de perforación fueron los más frecuentes, así como que la ubicación topográfica en el nivel córneo-escleral fue la de mayor incidencia. En nuestro estudio se demostraron iguales resultados.

Tabla 8. Respuesta del potencial evocado visual según el tipo de herida

Potencial evocado visual (PEV)
Tipo de herida	A patrón				]]> Luz difusa
	Normal		Prolongado		Normal		Prolongado		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	No	%	No.	%
Simple	8	40,0	0	0,0	9	45,0	3	15,0	20	100
Con contusión asociada	9	20,5	5	11,4	14	31,8	16	36,4	44	100

Fig. 5. Respuesta del electrorretinograma según tipo de herida.

Fig. 6. Resultados del electrorretinograma según el tamaño de la herida. ]]>  

Tabla 9. Resultados del potencial evocado visual según el tamaño de la herida

Tamaño de la herida
Resultados del potencial evocado visual		-5 mm		+5 mm
		No.	%	No.	%
A	Normal	16	30,2	1	9,1
patrón	Prolongado	3	5,7	2	18,2
Luz	Normal	]]> 21	39,6	2	18,2
difusa	Prolongado	13	24,5	6	54,5
Total		53	100	11	100

]]>

Fig. 7. Respuesta del potencial evocado visual según el tipo de herida.

Coincidimos con otros autores^9,10 que plantean el 100 % de daño en las estructuras del segmento anterior y posterior y que cuando aparece el hifema traumático nos demuestra que éste se asocia a graves y variadas complicaciones como: la luxación del cristalino y/o catarata, el hemovítreo, el desprendimiento de retina, así como el bloqueo del seno camerular por fibrina, pudiendo llegar a presentarse el glaucoma secundario.

En nuestro estudio se observó la diferencia de la respuesta del ERG entre los 2 grupos de heridas y un deterioro de la función retiniana en las heridas contusas, a causa de la severidad del traumatismo y el compromiso de varias estructuras anatómicas, principalmente del segmento posterior que afectan la función visual.

Basados en nuestros resultados podemos afirmar que el PEV puede ser un indicador de pronóstico que hay que tener en cuenta en los traumatismos del bulbo ocular, sobre todo cuando el componente contusivo es de intensidad apreciable, ya que nos habla indirectamente del daño del área central de la visión (área macular).

Por todo lo anterior se concluye que las heridas corneales tuvieron mejor pronóstico visual después de aplicado el tratamiento que las esclerales y las corneoesclerales. En las heridas pequeñas (- 5 mm) el pronóstico visual fue bueno, independientemente de su topografía. El pronóstico de la agudeza visual inicial y final fue peor en las heridas con lesiones asociadas en el segmento posterior. Se pudo constatar como indicadores de pronóstico visual en las heridas oculares: el tamaño de la herida; su ubicación topográfica; las lesiones asociadas de segmento anterior y del segmento posterior.

Se construyó un índice predictivo para las heridas perforantes simples y contusas basado en las variables predominantes encontradas en el estudio descriptivo con el fin de predecir el pronóstico de recuperación visual.

Fig. 8. Respuesta del potencial evocado visual según el tamaño de la herida.

  ]]> Tabla 10. Comportamiento de la agudeza visual según la topografía de la herida y tratamiento

 

Agudeza visual
Topografía de la herida	Antes del tratamiento								Después del tratamiento
	Normal		Subnorm.		Ceguera		Total		]]> Normal		Subnorm.		Ceguera		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	]]> No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Corneal	]]> 8	8,3	21	21,9	67	69,8	96	100	46	47,9	]]> 16	16,7	34	35,4	96	100
Escleral	1	4,3	6	26,1	]]> 16	69,6	23	100	8	34,8	3	13,0	12	52,2	]]> 23	100
Corneo-escleral	2	4,3	2	4,3	42	91,3	46	100	]]> 9	19,6	5	10,9	32	69,6	46	100

Tabla 11. Comportamiento de la agudeza visual según el tipo de herida y tratamiento ]]>  

Agudeza visual
Tipo de herida	Antes del tratamiento								Después del tratamiento ]]>
	Normal		Sunorm.		Ceguera		Total		Normal		Subnorm.		Ceguera		Total
	No.	]]> %	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	]]> %	No.	%	No.	%
Simple	5	13,9	6	16,7	25	]]> 69,4	36	100	21	58,3	4	11,1	11	30,6	36	]]> 100
Con contusión asociada	6	4,7	23	17,8	100	77,5	129	100	42	]]> 32,6	20	15,5	67	51,9	129	100

Recomendaciones

Aplicar el índice predictivo para los traumatismos perforantes simples y asocia dos a la contusión (IPTOP) como elemento pronóstico de la ganancia visual final del lesionado. Recomendamos también el uso del Nomograma.

Summary

Subject headings: WOUNDS, STAB; EYE INJURIES; EYE INJURIES, PENETRATING.

Referencias bibliográficas

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10. Montololin-Pinazo Duran MD, Guerra C. Mecanismos de protección frente a los radicales libres en las estructuras del globo ocular en la rata. Arch Soc Esp Oftalm 1996; 70:139-48.

Recibido: 26 de marzo de 1999. Aprobado: 25 de noviembre de 1999.
Dra. Rosa Idalmis González Delgado. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de I Grado en Oftalmología. Hospital Militar de Matanzas "Dr. Mario Muñoz Monroy" .
² Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular e Investigador Auxiliar. Jefe de Servicio de Oftalmología. ISMM. ]]> 1 1981 211-5 2 1981 179-243 3 1997 104 5 5 878-85 4 1991 109 7 7 95-6 5 1976 60 737-9 6 1976 60 732-6 7 1984 98 467-72 8 1976 10-14 9 1977 61 202-8 10 1996 70 139-48