Dra. Fariel Camacho Ruaigip1 y Dr. Jaime Alemañy González1
Se realizó esta revisión con el propósito de familiarizarse con las alteraciones oftalmológicas en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia humana. Se recopiló literatura internacional, se estudió la información y se organizaron según los objetivos planteados. Se describen resumidamente las manifestaciones oculares más frecuentes en el paciente positivo al virus de la inmunodeficiencia humana. La epidemia de SIDA continúa creciendo mundialmente y el conocimiento de las manifestaciones oftalmológicas permitirá mayor posibilidad de preservar la función visual en los pacientes.
Palabras clave: Manifestaciones oculares/ SIDA, alteraciones/segmento anterior, alteraciones/segmento posterior; infecciones oculares.
El síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (SIDA) es un proceso patológico detectado por vez primera en EE.UU., donde adquirió carácter epidémico explosivo de inmediato a mediados de 1981.1,2 ]]>
La prevalencia mundial de infección por VIH en el año 2000 se estimó en 100 millones de casos.3,4 La prevalencia de manifestaciones oculares en pacientes vivos con SIDA varia entre 30 y 70 %.1,5, 6
Dentro del estudio de estos pacientes el examen oftalmológico es de gran importancia ya que permite no sólo preservar la función visual sino también realizar el diagnóstico precoz de enfermedades que sistémicamente no se han manifestado.2
Familiarizarse con las alteraciones oftalmológicas en pacientes con SIDA y conocer las manifestaciones oculares y las infecciones oportunistas más frecuentes internacionalmente en los pacientes positivos al virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
Se recopiló literatura internacional sobre oftalmología y SIDA: textos, revistas y artículos publicados, se estudió la información recopilada y se organizó según los objetivos planteados. La literatura se obtuvo en la Biblioteca Medica Nacional y en la biblioteca del Hospital "Hermanos Ameijeiras". ]]>
Existen múltiples clasificaciones de las manifestaciones oculares del SIDA. Según su localización en estructuras de los anexos, segmento anterior, segmento posterior, orbita y neuro-oftalmológicas. Según la etiología en trastornos vasculares, infecciones, neoplasias e iatrogénicas.
Se considera la clasificación de Gottebs7 la más completa :
Las manifestaciones más frecuentes son las alteraciones microvasculares retinianas no infecciosas.1,7 Incluyen exudados algodonosos, presentes en más del 50 % de los pacientes con SIDA, en el polo posterior a lo largo de las grandes arcadas vasculares o cerca de la papila. Las hemorragias intrarretinianas se presentan en aproximadamente 15 % de los casos. Ambos trastornos suelen desaparecer en un período de 6 a 8 semanas lo que permite diferenciarlas de aquellas que acompañan a las retinitis infecciosas.8-12
Segmento posterior: la retinitis por citomegalovirus (CMV) es la infección intraocular más frecuente en la población VIH positiva. Se reporta una prevalencia de retinitis por CMV entre 5 y 45 % de los pacientes con SIDA. Entre el 2 y 12 % de los casos esta es la primera manifestación de la enfermedad.1,13-19
Existen dos formas básicas de presentación. La clásica con abundantes hemorragias y necrosis en el polo posterior a lo largo de las arcadas vasculares y la forma granular que comienza como un foco periférico que se expande lentamente.11,12 Otras retinitis infecciosas frecuentes son producidas por el virus herpes simplex (VHS) en forma de necrosis retiniana aguda, caracterizada por retinitis periférica acompañada de intensa reacción vítrea y del segmento anterior. El virus Varicella zoster (VVZ) puede causar el mismo cuadro clínico, así como necrosis retiniana externa progresiva, retinitis rápidamente progresiva asociada con reacción mínima o ausente del vítreo y segmento anterior.20-24 Virus, bacterias, parásitos y hongos producen retinitis y coriorretinitis en asociación generalmente a toma del sistema nervioso central o sistémica. Entre los más citados se encuentran: Toxoplasma gondii, Pneumoscystis carinii, Treponema pallidum, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosis, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum y Aspergillus fumigatus.
Segmento anterior y anexos: las infecciones por Molluscum contagiosum, VHS y VVZ se recogen como las más frecuentes en párpados y córnea.1,7, 21,25-27 ]]>
Molluscum contagiosum: en pacientes con SIDA las lesiones palpebrales suelen ser múltiples (más de 20) con tendencia a aglutinarse. Suelen durar más tiempo y ser más resistentes al tratamiento. Las pápulas cercanas al borde libre palpebral se acompañan de conjuntivitis folicular y queratitis superficial que desaparecen cuando se elimina la lesión. Éstas recurren frecuentemente en un período de 6 a 8 semanas a pesar del tratamiento.2,27, 28
Herpes virus: suelen ser infecciones más severas y prolongadas que en la población general. Las recidivas son además más frecuentes.
VHS: los episodios de recurrencia suelen ser más prolongados y frecuentes que en personas inmunocompetentes. Algunos autores plantean un cuadro clínico distintivo en los pacientes VHI positivos, dado por la ubicación a menudo periférica de las clásicas dendritas corneales y la escasa aparición de queratitis estromal disciforme, posiblemente debido a la disminución de linfocitos T.25,29-31
VVZ: su incidencia oscila entre 1 y 2 % de los casos.31-34 La presentación y el curso de la infección secundaria son a menudo más agresivos en los pacientes con SIDA y se relaciona con neuralgia posherpética más severa.31,32 La presencia de VVZ en personas jóvenes se asocia con la depresión de la inmunidad celular, cuando se presenta en pacientes menores de 45 años debe sospecharse el diagnóstico de SIDA.6,27,35-37
Aunque la inmunosupresión debe predisponer al desarrollo de infecciones se ha observado que, en ausencia de otros factores de riesgo sobreañadidos, al parecer el SIDA no aumenta la probabilidad de desarrollar queratoconjuntivitis bacterianas o fúngicas, aunque su curso suele ser más agresivo que en la población general.1,2,21,38-40 ]]>
Neoplasias: la más frecuente en pacientes con infección por VIH es el sarcoma de Kaposi se presenta aproximadamente en el 20 % de los casos y predomina en el sexo masculino. Aparece con mayor frecuencia en párpados y conjuntiva, más comúnmente en el fondo de saco inferior.41-43 Son lesiones vasculares, violáceas, indoloras, planas, elevadas o nodulares. Se han reportado casos localizados en la carúncula, saco lagrimal y orbita.44 Debe realizarse examen sistémico para descartar metástasis a vísceras (hígado, pulmón y tracto gastrointestinal) que se producen entre el 50 y 70 % de los casos.41,45 La segunda neoplasia en frecuencia es el linfoma de células B. El ocular primario de retina se ha reportado en pocos casos que han presentado infiltrados amarillentos intrarretinianos y coroideos, edema del disco, vitritis variable y reacción leve del segmento anterior. Debe descartarse linfoma del SNC y sistémico. Más frecuentemente el tumor primario es del SNC y puede provocar papiledema; cuando hay infiltración a la orbita se produce proptosis dolorosa.46-48 El carcinoma de células escamosas se presenta a edades más tempranas y con mayor agresividad que en personas inmunocompetentes, aunque las localizaciones más frecuentes son orofaringe, cérvix y recto, también se presenta en párpados y conjuntiva.49,50
La epidemia de SIDA continúa creciendo mundialmente, los pacientes tienen también creciente expectativa de vida. Se hace más frecuente para el oftalmólogo la aparición de casos VIH positivos, por lo cual se debe estar familiarizado con las manifestaciones oculares de esta enfermedad. El conocimiento de estas permitirá mayor posibilidad de preservar la función visual y mayor calidad en la atención a los pacientes con SIDA.
A review was made to get familiar with the ophthalmological alterations in patients with human immunodeficiency syndrome. The information collected from international literature was studied and organized. The most frequent ocular manifestations in the AIDS patient were described. The AIDS epidemic is still growing in the world and the knowledge of the ophthalmological alterations will offer greater possibilities to preserve the visual function in these patients.
Key words: Ocular manifestations/AIDS; alterations/anterior segment; alterations/posterior segment; ocular infections.
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Recibido: 31 de octubre de 2004. Aprobado: 16 de noviembre de 2004.
Dra. Fariel Camacho Ruaigip. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro no. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.