Francisco García González,1 Ibis Sedeño Cruz,2 Ester Novoa Sánchez3 y Dayamí Pérez Gómez3
Con este trabajo se evaluó la evolución del glaucoma primario de ángulo estrecho (GPAE) en sus distintos estadios evolutivos después de realizada una iridotomía periférica profiláctica o terapéutica con Nd: YAG láser. Se seleccionaron 50 pacientes con GPAE, de ellos se estudiaron 94 ojos. Se realizó iridotomía profiláctica en 38 ojos y terapéutica en 56. Entre las iridotomías, 72,4 % tenía entre 2 y 7 años de evolución al momento de la evaluación. La presión intraocular disminuyó después de la iridotomía: La relación excavación/ papila se mantuvo igual, la mayoría no tuvo modificaciones en la agudeza visual, el campo visual se mantuvo igual en 59,6 %, el ángulo de la cámara anterior preiridotomía era estrecho o muy estrecho en 92,6 % de los ojos y postiridotomía 70,4 % presentaba ángulo abierto. Se controlaron solo con la iridotomía 44 ojos (46,8 %), 19 (20,2 %) requirieron tratamiento médico adicional y 31 (33 %), tratamiento quirúrgico o medico-quirúrgico para el control del glaucoma. La complicación más frecuente fue el sangrado ligero del iris con 71,2 %.
Palabras clave: Glaucoma primario ángulo estrecho, iridotomía/ iridectomía, Nd: YAG láser.
El glaucoma de ángulo estrecho es menos frecuente que el de ángulo abierto, se presenta en uno de cada 1 000 individuos mayores de 40 años, y es de 3 a 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Las características anatómicas son un factor predisponente importante, la tendencia familiar y la asociación al aumento de la edad y la hipermetropía.1-5
El mecanismo de producción más común del glaucoma primario de ángulo estrecho (GPAE) es el bloqueo pupilar que se presenta en 90 % de los casos, en los restante existes (10 % )otro mecanismo o combinación de mecanismos sumado al bloqueo pupilar; ejemplo, iris en meseta.1 En el glaucoma de ángulo estrecho con bloqueo pupilar el paso del humor acuoso (HA) de la cámara posterior a la anterior es impedido por un bloqueo entre el cristalino y el iris; este puede ser relativo o absoluto; cuando es relativo o también llamado funcional, el iris no está adherido al cristalino, pero está tan cerca de él que no es posible el paso del HA de la cámara posterior a la anterior.6 En el bloqueo pupilar absoluto el iris está adherido a la cara anterior del cristalino.7-9
El tratamiento del glaucoma primario de ángulo estrecho suele comenzar con medidas médicas para disminuir la presión intraocular y aliviar el cierre angular, seguido de iridectomía periférica para eliminar el bloqueo pupilar relativo y prevenir futuros ataques.2,10,11
El tratamiento del glaucoma de ángulo estrecho es siempre quirúrgico -se identifica la iridotomía láser como una actuación quirúrgica.4,12
Algunos estudios han demostrado que entre 50 y 75 % de los pacientes que desarrollan un glaucoma agudo en un ojo, tendrán un ataque en el otro ojo no operado entre los siguientes 5 a 10 años , a pesar de la profilaxis miótica; sin embargo, es raro que se produzca ese ataque después de la iridotomía profiláctica.2
En la década de los años setenta del siglo XX se comenzó a experimentar en la realización de iridotomías con láser de Argón.2,10 Al inicio de los años ochenta la iridotomía con láser de Argón reemplazó a la tradicional iridectomía quirúrgica incisional como procedimiento de elección en la realización de una perforación en el iris en los pacientes con glaucoma de ángulo estrecho.2,10
]]> A comienzo de los años ochenta la iridotomía láser se mostró como un procedimiento alternativo, seguro y efectivo a la clásica iridectomía quirúrgica incisional. Hoy la iridotomía con láser es el procedimiento de elección en todas las formas de glaucoma de cierre angular en las cuales hay un componente de bloqueo pupilar; es también recomendada como tratamiento profiláctico en pacientes con GPAE latente.1,7,11,13,14En 1984 se utilizó por primera vez el Nd: YAG láser para realizar iridotomías,10,15 lo cual evidenció ventajas sobre el láser de Argón por su bajo nivel de energía, baja incidencia de cierre espontáneo de la iridotomía, menos inflamación, requerimiento de menos aplicaciones, ausencia de daño térmico sobre la córnea, cristalino y retina y efectividad independientemente del color del iris.10,12
Estudios de seguimiento indican que casi 25 % de los ojos tratados solamente con una iridotomía, requerirán eventualmente de medicación para controlar las elevaciones crónicas de la presión intraocular y algunos necesitarán cirugía filtrante. Esto se relaciona con la cantidad de daño permanente en el ángulo de la cámara anterior.2
En otros estudios se señala 90 % de control de la presión intraocular (PIO) con medicamentos o sin ellos en los ojos en los que se realizó iridotomía periférica, con complicaciones mínimas representadas solo por las sinequias posteriores en 8 %. También se ha descrito que en ningún ojo se ha producido hipotalamia ni se ha desarrollado glaucoma maligno,16 así como se ha visto una reducción de la PIO en 44 % de los pacientes que padecen de glaucoma crónico de ángulo estrecho.7 Cuando se realiza una iridectomía quirúrgica convencional al igual que una cirugía filtrante hay que tener mucho cuidado por el mayor riesgo de un glaucoma maligno por bloqueo ciliar.2,17
A partir de estos antecedentes nos propusimos realizar un estudio con el propósito de analizar la evolución de los pacientes con glaucoma primario de ángulo estrecho a los que se les había realizado una iridotomíacon Nd:YAG láser en nuestro servicio; evaluar la modificación del estadio evolutivo del glaucoma postiridotomía según las variables: agudeza visual (AV), campo visual (CV), relación excavación / papila (E/P), control de la presión intraocular con o sin medicación y gonioscopia; determinar la frecuencia de las complicaciones y/o secuelas de la iridotomía; y determinar en cuántos fue necesario realizar otras técnicas quirúrgicas para el control del glaucoma.
Del universo de pacientes que asistieron a la consulta especializada de glaucoma de nuestro servicio se seleccionaron consecutivamente 50 pacientes con GPAE, a los cuales se les había realizado la iridotomía periférica con Nd:YAG láser y que tuvieran un tiempo de evolución de 6 meses o más postiridotomía. Los mismos se agruparon de acuerdo con la clasificación clínica en latente, subagudo, con dolor moderado; agudo con dolor severo y crónico, típicamente asintomático.1 Se excluyeron todos los glaucomas con bloqueo pupilar absoluto y los glaucomas absolutos en estado final. (La historia clínica ambulatoria aportó la información correspondiente al período evolutivo anterior a la iridotomía.)
A cada paciente seleccionado se le realizó una única evaluación oftalmológica postiridotomía que incluyó la determinación de la AV corregida, biomicroscopía del segmento anterior, oftalmoscopia directa y/o biomiscroscopia de papila, tonometría de aplanación, gonioscopia y pericampimetría. Se consideró iridotomía profiláctica a la realizada en los glaucomas latentes e iridotomía terapéutica a la practicada en el glaucoma subagudo, agudo y crónico.
Con los datos obtenidos se procedió al análisis evolutivo retrospectivo y prospectivo de las variables a evaluar que incluyó: AV, control de la PIO, gonioscopia, pericampimetría, estadio evolutivo del glaucoma, complicaciones y / o secuelas de la iridotomía, necesidad de otras técnicas quirúrgicas (por decisión del grupo de trabajo en relación con la evolución del glaucoma).
En los cincuenta (50) pacientes estudiados la media de la edad fue de 61,5 ± 9,8 años. El sexo femenino estuvo representado por 78 % de los casos y el masculino por 22 %. En 90 % de los pacientes el color de la piel era blanca, en 6 % mestiza y en 4 % negra.
Se diagnosticaron clínicamente 38 (40 %) ojos con glaucoma latente, 11 (12 %) con glaucoma subagudo, 6 (6 %) con glaucoma agudo y 39 (40%) con glaucoma crónico para un total de 94 ojos.
]]> Según la biometría ultrasónica modo A en los 94 ojos, la profundidad media de la cámara anterior fue 2,33 ± 0,37 mm, el grosor medio del cristalino fue de 4,59 ± 3,70 mm y la longitud axial media del globo ocular fue de 22,59 ± 1,03 mm.Las iridotomias periféricas con Nd: YAG láser se realizaron en 94 ojos, 38 fueron profilácticas y 56 fueron terapéuticas.
El tiempo medio de evolución del glaucoma postiridotomía en el momento de su evaluación fue de 3,6 ± 2,8 años.
La AV media preiridotomía varió de 0,9 a 0,8 después de la iridotomía en toda la serie estudiada: en 68 ojos (72,4%) permaneció igual, en 4 ojos (4,2%) mejoró en una décima y en 22 ojos (23,4%) empeoró en una décima.
Después de la iridotomía la pericampimetría se mantuvo igual en 56 ojos (59,6 %), mejoraron 6 ojos (6,4 %) y 32 ojos (34 %) empeoraron por la profundización o la aparición de nuevos escotomas.
La PIO media preiridotomía de todo el grupo fue 19,2 ± 4,8 mm Hg, postiridotomía alcanzó el valor de 16,1 ± 5,1 mm Hg (tabla 1). El ángulo de la ángulo de la cámara varió en apertura después de la iridotomía (tabla 1). Los ángulos, cerrado, muy estrecho y estrecho, disminuyeron su incidencia, mientras que el ángulo abierto se encontró en 69 ojos (70,4 %). La evolución del glaucoma según el estadio clínico no mostró diferencias significativas. La incidencia en cada uno se mantuvo estable.
Tabla 1. Presión intraocular, piridotomía y postiridotomía
|
| Presión intraocular ( mm Hg) | |||
| ]]> | Ojos | % | Media ± DS | Rango |
| Preiridotomía | 94 | 100 | 19,2 ± 4,8 | 12 - 32 |
| ]]> Postiridotomía | 94 | 100 | 16,1 ± 5,1 | 10 - 36 |
| p = 0,001 | ||||
Tabla 2. Variación gonioscópica del ángulo de la cámara anterior preiridotomía y postiridotomía
| Ángulo | Preoperatorio | ]]> Posoperatorio | ||
|
| Ojos | % | Ojos | % |
| Cerrado | 7 | 7,4 | 3 | ]]> 3,2 |
| Muy estrecho | 25 | 26,6 | 4 | 4,3 |
| Estrecho | 62 | 66,0 | 18 | ]]> 19,1 |
| Abierto | 0 | - | 69 | 70,4 |
| Total | 94 | 100 | 94 | ]]> 100 |
| p = 0,001 | ||||
Las complicaciones más frecuentes fueron, el sangramiento ligero en 67 ojos (71,2 %), las lesiones corneales (rupturas Descemet) en 20 (21,3 %), las sinequias posteriores en 9 ( 9,6 %) y la iritis en 6 (6,4 %).
Tabla 3. Complicaciones de la iridotomía periférica
| Complicaciones | Ojos | % |
| Sangramiento ligero | 67 | ]]> 71,2 |
| Lesiones corneales (ruptura Descemet) | 20 | 21,3 |
| Sinequias posteriores | 9 | 9,6 |
| Iritis | 6 | 6,4 |
Tabla 4. Evolución general del glaucoma de ángulo estrecho postiridotomía
| Clasificación | Controlados | Con tratamiento | Con tratamiento quirúrgico | |||
| ]]> | Número | % | Número | % | Número | % |
| Latente (n = 38) | 36 | 38,3 | ]]> 2 | 2,1 | 0 | 0,0 |
| Subagudo (n = 11) | 6 | 6,4 | 4 | 4,3 | 1 | ]]> 1,0 |
| Agudo (n = 6) | 2 | 2,1 | 0 | 0,0 | 4 | 4,3 |
| Crónico (n = 39) | 0 | ]]> 0,0 | 13 | 13,8 | 26 | 27,7 |
| Total (n = 94) | 44 | 46,8 | 19 | 20,2 | ]]> 31 | 330 |
| p = 0,001 | ||||||
Evidentemente el sexo femenino predominó sobre el masculino en una relación aproximada de 3: 1, proporción que se corresponde con lo expresado en la literatura sobre una supremacía de las mujeres en el padecimiento del glaucoma primario de ángulo estrecho. De igual forma el color de la piel blanca prevaleció sobre la negra.1,2,7
Los valores ecobiométricos del grupo de estudio concordaron con lo esperado. Por un lado el valor medio de la profundidad de la cámara anterior estuvo por debajo de los límites normales, asociados con los distintos grados de estrechamiento del ángulo de la cámara anterior existentes en el GPAE. El grosor del cristalino también estuvo aumentado, como sucede en su proceso normal de envejecimiento en los mayores de 40 años, donde también es más frecuente el GPAE, lo cual constituye un alto factor de riesgo junto a la estrechez del ángulo y de la cámara anterior propios de los ojos con longitud axil más pequeña; y muy relacionada con la hipermetropía axil común en este tipo de glaucoma según otros autores.3,7,10,15
En relación con las funciones visuales (AV y CV), la AV no presentó modificaciones en la mayoría de los casos y cuando cambió fue solamente en una décima -se mantuvo prácticamente igual. Mientras que el CV permaneció igual en la mayoría.
El descenso de la PIO media postiridotomía fue estadísticamente significativo al reducirse 3,1 mm Hg (16 %) en toda la serie lo que justifica el valor de la iridotomía periférica con Nd: YAG láser en el GPAE.
De forma similar a lo descrito por otros autores el elemento con mayor variación fue el ángulo de la cámara anterior al abrirse en un elevado porcentaje ampliando la profundidad periférica de la cámara anterior cuando el humor acuoso fluye bruscamente desde la cámara posterior en el momento de hacerse permeable la iridotomía, sin variaciones importantes de la profundidad central de la cámara anterior, suprimiendo los efectos del bloqueo pupilar funcional en la profilaxis o tratamiento de las variedades del GPAE.1,4,7
La iridotomía periférica influyó en la evolución de los estadios del glaucoma en forma positiva al no observarse cambios evolutivos significativos a través del tiempo evaluado.
Aunque numéricamente hubo algunas complicaciones frecuentes de la iridotomía periférica no tuvieron mayor importancia clínica. El sangramiento ligero de los vasos del iris siempre fue controlable por compresión externa sin llegar a formar un hifema. Las lesiones corneales se recuperaron rápidamente. La uveítis anterior leve representada por una iritis fue poco común al igual que las sinequias posteriores. La hipertensión ocular observada en las primeras horas después de la iridotomía se consideró un efecto del procedimiento y no una complicación de este según se ha expresado internacionalmente.2,7,10
]]> Después de analizar el comportamiento evolutivo de los casos tratados es obvio que para nosotros todas las variantes del GPAE requieren en su momento, de tratamiento quirúrgico; y se considera a la iridotomía periférica con Nd: YAG láser como un procedimiento sustitutivo de la iridectomía periférica quirúrgica, además de ser profiláctica, terapéutica (del bloqueo pupilar funcional) o accesoria de otras operaciones filtrantes. La mayoría de los glaucomas latentes pueden ser tratados profilácticamente con gran efectividad con la iridotomía periférica láser al igual que algunos subagudos y agudos tratados tempranamente, mientras que en el glaucoma crónico por su etiopatogenia mixta, la iridotomía solo será tratamiento del bloqueo pupilar relativo o funcional.4Por todo lo antes expuesto concluímos que la iridotomía periférica con Nd:YAG láser es un procedimiento quirúrgico útil en el GPAE, es muy eficaz en los glaucomas latentes y en la atención temprana del glaucoma subagudo y agudo y útil en el crónico al tratar de resolver el bloqueo pupilar funcional. Está exenta de complicaciones graves, y en el GPAE subagudo, agudo o crónico además de la iridotomía periférica son necesarias otras operaciones filtrantes cuando no se consigue el control de la enfermedad.
This paper made an evaluation of primary narrow-angle glaucoma at its different evolutionary stages after either prophylactic or therapeutic peripheral Nd YAG laser iridotomy. Fifty patients presenting with primary narrow angle glaucoma were selected, of whom 94 eyes were really studied. Prophylactic iridotomy was performed in 38 eyes and therapeutical iridotomy in the other 56. Of the total amount of iridotomies, 92,4% showed 2 to 7 years of evolution at the time of evaluation. Intraocular pressure diminished after iridotomy. Excavation /papilla ratio kept the same, most of the patients had no change in their visual acuity, the visual field remained unchanged in 59,6% of cases. The anterior chamber angle was narrow or very narrow in 92,6% of eyes but after iridotomy 70,4% showed open angle. Primary glaucoma was under control only with iridotomy in 44 eyes (46,8%), 19 eyes (20,2%) required additional medical treatment and 31(33%)underwent surgical and medico-surgical treatment for glaucoma control. The most frequent complication was minor bleeding of iris in 71,2% of treated eyes.
Key words: Primary narrow angle glaucoma, iridotomy/iridectomy, Nd: YAG laser.
1. Kanski JJ, Mc Allister JA. Glaucoma manual a color de diagnóstico y tratamiento. Editorial EDIKA-MED,S.A.199; 8:44-50.
2. Shields MB. Glaucoma. 2da. ed. Editorial Médica Panamericana; 1987.
3. American Academy of Ophthalmology. Glaucoma .Basic and clinical science course. 1999-2000;Section 10.
4. García Sanchez J, Arias Puente A, Garcia Feijoó J. Nueva estrategia terapéutica antiglaucomatosa . Universidad Complutense de Madrid: Instituto Castroviejo;1998. ll:57-74.
5. Alsbirk PH. Anatomical risk factors of angle closure Glaucoma. A 10 years study of limbal and axial anterior chamber depth in a high risk population. Ugeskr-Laeger. 1994;156(36):5117-21.
6. Anderson DR , Jin JC, Wright MM. The Physiologic caracteristic of relative pupilary block, AM J Ophthalmology. 1991;111:344.
7. Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas. Mosby Year Book, inc. 2nd. ed. 1996. 76:1549-1550; 81:1633; 82:1653;83:1662.
8. Pavlin CJ. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and Glaucomatous eyes. AM J Ophthalmol. 1992;113:381.
9. Flammer J.MD. Fisiopatología de la neuropatía óptica glaucomatosa. Ophthalmology Times. 2004;Suplemento especial.
10. Duane´s Clinical Ophthalmology: Lippincott-Williams & Wilkins [CD-ROM] version 2004. Primary Angle Closure Glaucoma.
11. Garcia Sanchez J, Arias Puente A. Estrategia terapéutica antiglaucomatosa. Universidad Complutense de Madrid: Instituto Castroviejo;1991.ll:57-79.
12. Palmberg P. Análisis de factores de riesgo en el glaucoma: qué nos dice sobre cómo tratarlo. San Juan Puerto Rico: Reunión latinoamericana de expertos. Suplemento de Ophthalmology Times;2003.
13. González J, González M. Glaucoma por cierre angular primario e Iridotomía preventiva con láser. Archivos Chilenos de Oftalmología. 1997;10(10):115-22.
14. Vital P, Costa. ¿Qué hay de nuevo en el glaucoma? Boletín Panamericano de Glaucoma. 2004;58(1).
15. Klapper RM. Q-switched neodymiun: YAG laser iridotomy. Ophthalmol. 1984;91:1017.
16. García F, Sedeño I. Valor de la ecobiometría en la elección del tratamiento quirúrgico del glaucoma primario de ángulo estrecho. Ciudad de La Habana : Hospital Clínico Quirúrgico” Hermanos Ameijeiras”. [Tesis de especialidad];1992.
17. Aminlari A, Sassani JW. Simultaneous bilateral malignant glaucoma following laser iridotomy. Graefes- Arch- Clin - Exp -Ophthalmol.1993;231(1):12-4.
Recibido: 3 de junio de 2006. Aprobado: 23 de julio de 2006.
Dr. Francisco García González. Hospital Cilnicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No.701 entre Belascoaín y Marqués González, La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300.
1Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar.
2Especialista de I Grado en Oftalmología. Asistente.
3Especialista de I Grado en MGI y Oftalmología.