Comportamiento de la visión de color en pacientes sospechosos de glaucoma y glaucomatosos como daño precoz de las células ganglionares de la retina

José Alberto Cabrera Martínez,1 Jorge Martínez Ribalta,2 Melba Márquez Fernández3 y Abel Cabrera Martínez4

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y analítico en 60 pacientes (sospechosos de glaucoma y con diagnóstico de glaucoma crónico simple estadio inicial) que concurrieron a la consulta de Oftalmología del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" en el período comprendido entre los años 2003 y 2006. La muestra se conformó con 30 pacientes con sospecha de glaucoma y 30 con diagnóstico de glaucoma que cumplieron los requisitos de inclusión y exclusión. Los primeros 30 pacientes de cada grupo que fueron atendidos durante ese período fueron los seleccionados. Se les aplicaron diferentes test para evaluar la visión de colores, como daño precoz de las células ganglionares de la retina. Se consideró sospechoso de glaucoma todo paciente que tuviese al menos tres de los más importantes factores de riesgos (HTO, edad mayor de 40 años, raza negra y antecedentes familiares de primer grado que padezcan la enfermedad). Se diagnosticó como glaucomatoso aquel paciente que presentó síntomas y signos de la enfermedad y alteraciones incipientes del campo visual (aumento mancha ciega, escalón nasal o escotoma Seidel). También se utilizó en el estudio una muestra de 31 sujetos supuestamente sanos de la investigación realizada en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" bajo las mismas condiciones de exploración como grupo control –que se tituló "Estudio de la visión cromática en una población sana". El método de evaluación de los pacientes consistió en un examen inicial oftalmológico donde se recogieron sus datos generales paciente, síntomas y signos clínicos hallados, así como factores de riesgo de la enfermedad. Se constató que los sujetos sanos no presentaban alteraciones en relación con los colores y que los sospechosos y glaucomatosos sí las presentaron en un índice significativo.

Palabras clave: Glaucoma y discromatopsia.

El glaucoma es una neuropatía óptica crónica bilateral, progresiva de carácter multifactorial y asimétrica, que se caracteriza por una pérdida de fibras nerviosas de la retina, una excavación y palidez de papila con el desarrollo de defectos en el campo visual que evoluciona de forma característica, asociado o no a un aumento de la presión ocular.

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo, afecta alrededor de 66,8 millones de personas, de las cuales 6,7 millones presentan ceguera bilateral.1 En el Reino Unido se prevé que el número de casos con esta enfermedad se incremente en 3 % en los próximos 20 años.2,3 Por eso constituye uno de los principales problemas de salud pública para la OMS.

Esta es una enfermedad que no siempre se asocia a un aumento de presión ocular, por lo que la reducción de la misma no siempre detiene su curso, aún más cuando el meta-análisis fue incapaz de mostrar el beneficio en estos pacientes.4

MÉTODOs

Se realizó un estudio descriptivo y analítico en 60 pacientes con sospecha de glaucoma y diagnóstico de glaucoma crónico simple estadio inicial, que concurrieron a la consulta de Oftalmología del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay" en el período comprendido entre los años 2003 y 2006.
]]> La muestra se conformó con 30 pacientes con sospecha de glaucoma y 30 con diagnóstico de glaucoma que cumplieron los requisitos de inclusión y exclusión que se señalan. Los primeros 30 pacientes con sospecha de glaucoma y los primeros 30 pacientes de con glaucoma, que se atendieron durante el período señalado fueron los seleccionados.

Se consideró sospechoso de glaucoma todo paciente que tuviese al menos tres de los más importantes factores de riesgos (HTO, edad mayor de 40 años, raza negra y antecedentes familiares de primer grado que padeciera la enfermedad). Se diagnosticó como glaucomatoso a los pacientes que presentaron síntomas y signos de la enfermedad y alteraciones incipientes del campo visual (aumento mancha ciega, escalón nasal o escotoma Seidel).

También se utilizó en el estudio una muestra de 31 sujetos supuestamente sanos de la investigación realizada en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" bajo las mismas condiciones de exploración como grupo control que se titulaba "Estudio de la visión cromática en una población sana".

El método de evaluación de los pacientes consistió en un examen inicial oftalmológico donde se recogieron los datos generales del paciente, síntomas y signos clínicos hallados, así como factores de riesgo de la enfermedad. Los exámenes que se realizaron fueron: agudeza visual central con proyector de optotipos; campo visual con analizador de campo Humphrey; test U 30-2 estímulo blanco con fondo blanco; examen biomicroscópico de segmento anterior; gonioscopia con gonioscopio de tres espejos de Goldmann; oftalmoscopia directa con oftalmoscopio luz halógena de la Welch Allyn; tonometría de aplanación con el tonómetro de Perkins; test de Farnsworth Munsell 100 Hue;17 test de Ishihara18 y test saturación al rojo.19

Los datos obtenidos se volcaron en una hoja de recolección de datos confeccionada al efecto (anexo). Los dos grupos de estudio quedaron conformados por: a) 30 pacientes con sospecha de glaucoma crónico simple, y b) 30 pacientes con glaucoma crónico simple.

Procesamiento y análisis de los datos

Los datos se procesaron en computadoras utilizando el sistema EXCEL de la Microsoft Office y los sistemas estadísticos INSTAT y Statistica. Se calcularon valores de tendencia central en las variables cuantitativas en los grupos de estudio en los que se utilizó la media aritmética; también se empleó el porcentaje los datos se presentaron en tablas y gráficos estadísticos. ]]>
Los procederes estadísticos utilizados (con un nivel de significación de 5 %) fueron:

1. Para comparar valores de tendencia central (media aritmética) de variables cuantitativas entre dos grupos se utilizó la prueba de la t de Student.
2. Para comparar valores de tendencia central (media aritmética) de variables cuantitativas entre más de dos grupos se utilizó la prueba de Análisis de Varianza (ANOVA).
3. Prueba del chi-cuadrado (Test de independencia y de homogeneidad) para establecer relaciones entre variables o comparar grupos de estudio.
4. Test exacto de Fisher en sustitución del chi-cuadrado cuando el tamaño de la muestra era muy pequeño.
5. Para cuantificar riesgo se utilizó el Odds Ratio o prueba de productos cruzados con intervalo de confianza de 95 % calculado por el método de Wolf.

RESULTADOS

Los pacientes estudiados, así como los del grupo control control considerados sanos estuvieron comprendidos entre 40 y 60 años de edad. La edad promedio de los pacientes fue de 49,5 años, muy semejantes tanto en los glaucomatosos como en los sospechosos de padecer glaucoma. En los del grupo control la edad promedio fue de 45,3 años.
]]> La diferencia observada en la edad promedio entre los pacientes glaucomatosos, sospechosos de glaucoma y el grupo control fue estadísticamente significativa (t = 2,938; p= 0,004; y t= 2,496; p= 0,015 respectivamente) –eran más jóvenes los del grupo control.

El sexo masculino fue predominante entre los pacientes y entre los sujetos del grupo control (3 de cada 5 pacientes cinco eran del sexo masculino, así como más de 4 de cada 5 entre los sujetos sanos). Las diferencias observadas por sexo entre los grupos de estudio fueron significativas. El sexo femenino fue significativamente más bajo en los de control que en los dos grupos de pacientes. (Posteriormente se realizará el análisis independiente de cada sexo para evitar posibles efectos de confusión en cuanto a esta variable.)

La raza predominante entre los pacientes glaucomatosos y entre los sospechosos fue la blanca, seguido de la negra y en último lugar la mestiza. Las diferencias observadas entre estos dos grupos de pacientes no fueron estadísticamente significativas. No se pudo obtener el dato de la raza entre los sujetos sanos (tabla1).

Tabla1. Características demográficas de los grupos de estudio

                        DES: Diferencia estadísticamente significativa.  
                        DNES: Diferencia NO estadísticamente significativa.   
                        --- Ausencia del dato.     
                       Fuente: Investigación realizada.

Tabla 2. Análisis del test de Farnsworth

                       DES: Diferencia estadísticamente significativa.
                       DNES: Diferencia No estadísticamente significativa.
                       Fuente: Investigación realizada.

Se aprecia claramente una tendencia a incrementar la afectación de discriminación del color en los pacientes sospechos de glaucoma y con glaucoma. Al aplicar la prueba chi cuadrado se aprecian diferencias significativas (X2 = 27,306; p < 0,0001). En nuestro estudio, 2 de cada cinco pacientes sospechosos de glaucoma presentan afectación y 3 de cada cinco de los que padecen glaucoma

La afectación en la discriminación del color es predominantemente bilateral, tanto en los pacientes con glaucoma como en los que se sospecha glaucoma (53,3 % y 30 % respectivamente). Cuando la afectación es unilateral, el ojo derecho (OD) es más afectado (6,7 %) que el ojo izquierdo (OI), (3,3 %). El tamaño de la muestra de sujetos con afectaciones resultó insuficiente para determinar significación estadística mediante la prueba chi cuadrado.

El valor medio de la discriminación del color para el OD estuvo alrededor de 140 y para el OI de 137. Las diferencias observadas entre los sospechosos de glaucoma y pacientes con glaucoma no fueron estadísticamente significativas en el OD ni en el OI. Entonces: el daño en la visión de colores fue semejante en los dos grupos de pacientes. ]]>
Cuando se analizó los pacientes afectados por grupos de edad, se observó que el grupo de edad más afectado era el de 40 a 44 años, donde 80 % de los glaucomatosos y 62,5 % de los pacientes sospechosos de glaucoma estuvieron afectados. En los pacientes con glaucoma sigue en orden de frecuencia el grupo de 50 a 60 años con 76,9 % de los pacientes afectados y por último, el de 45 a 49 años con solamente 41,7 %.

En el grupo de los sospechosos de glaucoma se presenta aproximadamente la tercera parte de los pacientes de los grupos de 45 a 49 y 50 a 60 años afectados.

No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes con glaucoma y los sospechosos de glaucoma en los grupos de edades de 40 a 44 y 45 a 49 años. Sin embargo, en el grupo de 50 a 60 años los glaucomatosos tienen una afectación significativamente mayor (p = 0,02) y un riesgo 7,5 veces mayor de presentar afectación de discriminación del color que aquellos con sospecha de presentar glaucoma (OR = 7,5; IC 95 %: 1,307-43,047).

La afectación en la discriminación del color predominó en el sexo femenino en ambos grupos de estudio. No obstante, se observó que en los pacientes con glaucoma ambos sexos presentaron una afectación parecida, (entre 61 y 66 %), ligeramente superior en el sexo femenino. No sucede igual en los sospechosos de glaucoma, entre los cuales fue mayor el porcentaje de afectados en el sexo femenino que en el masculino. Las diferencias observadas entre pacientes con glaucoma y con sospecha de glaucoma no son estadísticamente significativas.

En relación con la raza, los pacientes de la raza mestiza fueron los más afectados entre los pacientes con glaucoma y entre los sospechosos.de padecer la enfermedad. En los glaucomatosos le siguió la raza negra y en último lugar la blanca, mientras que en los sospechosos le siguió en orden descendente la raza blanca y en último lugar la negra. Las diferencias observadas entre pacientes con glaucoma y con sospecha de glaucoma no son estadísticamente significativas. ]]>
Se pudo demostrar significación estadística en el grupo de edad de 50 a 60 años.

El test de Farnsworth permite precisar el eje de color que se encuentra afectado, el azul-amarillo o el rojo-verde, aunque no siempre se puede determinar cuál de los dos es el eje afectado.

En la mayoría de los pacientes con glaucoma y los sospechosos de glaucoma que presentaron afectación de discriminación del color no se pudo precisar un eje determinado (57,1 % y 81,0 % de los ojos respectivamente). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, (test exacto de Fisher: p = 0,04); fue evidente que en los pacientes con diagnóstico de glaucoma se puede discriminar mejor el eje afectado.

El eje azul-amarillo se afectó en algo más de la tercera parte de los pacientes glaucomatosos, y en 19 % de los sospechosos de padecer glaucoma. El eje rojo-verde solamente se afectó en 8,6 % de los pacientes con glaucoma. No se observó afectación en los sospechosos de padecer glaucoma (tabla 3).

Tabla 3. Análisis del test de Farnsworth en ojos afectados

En cuanto al análisis de otras pruebas utilizadas para determinar sensibilidad al color, la de Ishihara presentó valores normales, no se detectaron problemas en la visión de colores (eje rojo-verde). En efecto el valor más bajo observado en los sujetos sanos fue de 20/21 y en los pacientes con glaucoma y sospechosos de glaucoma fue de 19/21. La anormalidad se considera cuando el valor observado es igual o menor a 16/21.

La prueba de saturación aplicada reveló valores normales en la mayoría de los sujetos en los tres grupos de estudio. Solamente 6,7 % de los pacientes con glaucoma y de los sospechosos de glaucoma tuvieron resultados patológicos; y fue el menor reportado el discriminar 8 de 10. En los sujetos sanos, todos presentaron resultados normales.

De esta forma se aprecian claramente, dentro de cada grupo de estudio, las diferentes valoraciones que brindan cada uno de las pruebas realizadas; no hubo uniformidad de criterios entre ellos a pesar del patrón semejante ya señalado, en pruebas de Farnsworth y de saturación en relación con lo encontrado en sanos, sospechosos de glaucoma y glaucomatosos ( tabla 4).

Tabla 4. Otros tests de sensibilidad al color utilizados. Resultados generales por grupos de estudio

                       DES: Diferencia estadísticamente significativa.   
                       DNES: Diferencia no estadísticamente significativa. ]]>                        Fuente: Investigación realizada.

DISCUSIÓN

El glaucoma es una de las principales causas de pérdida visual e incluso de ceguera en el mundo. La Organización Mundial de la Salud en consecuentemente recomienda en sus programas de prevención de la ceguera la toma de medidas específicas y adecuadas para el diagnóstico precoz del glaucoma ya que se conoce que incluso en países con medicina más desarrollada, 50 % de enfermos con glaucoma están sin diagnosticar.3

En los últimos años ha existido un gran interés en el desarrollo de pruebas psicofísicas y electrofisiológicas para el diagnóstico del daño glaucomatoso incipiente. Este interés se debe a la evidencia mediante estudios histológicos postmortem del nervio óptico y retina, que cuando se realiza el diagnóstico de glaucoma un gran número de células ganglionares y fibras nerviosas han muerto.

Recientemente Hare W.A. y otros realizaron un trabajo en primates con hipertensión ocular crónica inducida (glaucoma experimental), con el objetivo de estudiar los cambios histológicos en la retina. Las mediciones histológicas mostraron que el daño se limitó a la pérdida de células ganglionares con similar afectación de las células centrales y periféricas.12

Se cree que la disminución de la perfusión causada por el aumento crónico de la presión intraocular es la causa de la degeneración de las células ganglionares magnocelulares y de que se produzca el daño en las parvocelulares.

Cualquiera que sea la causa que produzca el daño celular, lo cierto es que no existe tratamiento profiláctico para la enfermedad; sin embargo, su detección precoz permite un mejor control y mayor probabilidad de evitar la ceguera.11 Los métodos utilizados en el diagnóstico precoz del glaucoma tienen varias limitaciones. La fotografía de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) evidencia alteraciones cinco años antes de manifestarse el daño en los estudios campimétricos o en la morfología del nervio óptico, pero es necesaria la degeneración de 50 % de la CFNR para que la pérdida de estas puedan detectarse en la fotografía. ]]>
Las técnicas morfométricas detectan alteraciones cuando ya ha degenerado una proporción considerable de las células ganglionares.15 Se plantea que en el glaucoma la sensibilidad al color disminuye antes de que se produzcan las alteraciones en el campo visual.

Kelly y otros autores (1996) realizaron un estudio para medir la luminancia foveal y la sensibilidad al color en pacientes con glaucoma, sospechosos de glaucoma y sujetos normales, y concluyeron que el glaucoma conduce a una disminución generalizada de las células ganglionares parvocelulares, que es más pronunciado en las células que reciben los estímulos de longitud de onda corta. Basados en parte en estos resultados Martus y otros (1997) desarrollaron un nuevo test de exploración para el diagnóstico precoz a través de los PEV, empleando como estímulos flash azules sobre fondo amarillo.

Korth, Junemann y otros14 utilizaron varias pruebas electrofisiológicos y psicofísicos para el diagnóstico precoz del glaucoma en sujetos normales con hipertensión ocular y compararon los resultados con los obtenidos en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto sin defecto en el campo visual. Los autores concluyen que el defecto sensorial puede detectarse antes de que se produzca el daño en el nervio óptico, si se utiliza el test que en particular estudia determinado grupo de células ganglionares.

En un estudio realizado por Adams y otros (1982) en cual utilizaron la prueba de Farnsworth D-15 en 19 pacientes sospechosos de glaucoma y 19 glaucomatosos, además de un grupo control, se evidenció mayor afectación en los dos primeros en comparación con el grupo control

Teniendo en cuenta lo antes expuesto y en la búsqueda de estudios que contribuyan al diagnóstico del glaucoma en etapas tempranas de la enfermedad (pre-campimétricas), hemos investigado la visión de colores en dos grupos de estudios estudiados (sospechosos de glaucoma y glaucomatosos) y en grupo control (sujeto sanos) aplicando las pruebas de Ishihara, de saturación y Farnsworth - Munsell 100, y comparado los resultados entre las pruebas y entre los grupos de estudios.
]]> Los resultados evidenciaron una disminución difusa de la percepción del color sin poder precisar el eje afectado tal como se describe en las discromatopsias adquiridas. Se descartó la causa congénita por la normalidad del test de Ishihara, así como por los antecedentes familiares, ya que todas las alteraciones al rojo-verde se heredan, siguiendo un patrón recesivo ligado al sexo. Por lo que los hombres, casi exclusivamente, manifiestan la alteración y las mujeres son portadoras. Así las hembras tienen una visión cromática normal, pero 50 % de sus hijos serían anormales. Los desórdenes tritanopes se heredan con carácter autosómico dominante, por tanto, hombres y mujeres padecen el trastorno.9

Por eso nos propusimos utilizar más de un test con el fin de detectar alteraciones congénitas que pudieran interferir en el estudio. Los instrumentos para demostrar los cambios de la visión de colores no son utilizados en el examen de rutina en la práctica oftalmológica, tampoco controlan el efecto del tamaño de la pupila y la edad del paciente. Para obviar esto el estudio a pacientes y controles se realizó en igualdad de condiciones, por el mismo explorador y con los mismos tests. Además cada grupo de edad fue analizado por separado, conformados entre 40-44, 45-49 y 50-60 años.

Analizando el resultado de los test utilizados en el estudio, observamos que el de Farnsworth, en sujetos sanos no evidenció afectación, lo cual no se comportó así en los sospechosos de glaucoma donde 40 % de estos, estaban afectados y 63,3 % en el grupo de los glaucomatosos.

Se aprecia claramente la tendencia a incrementar la afectación de la discriminación al color en los pacientes con sospecha de glaucoma y glaucomatosos, lo cual ha sido demostrado en estudios precedentes.9,15 La afectación al color fue predominantemente bilateral, tanto en los pacientes sospechosos como glaucomatosos (30 y 53,3 % respectivamente), lo cual justifica el carácter bilateral de la enfermedad, aunque en algunos casos hubo predominio de afectación en un ojo reafirmando a su vez la asimetría de esta afección.

Cuando se realizó un análisis de los pacientes afectados por grupos de edades se observó que el grupo de edad más afectado fue el de 40 a 44 años donde 80 % de los glaucomatosos y 62,5 % de los pacientes sospechosos de glaucoma estuvieron afectados.
]]> Este resultado descarta que la afección cromática sea debida al incremento de la edad y refuerza su relación con la enfermedad.

En relación a la raza, la mestiza fue la más afectada. En EE.UU. la prevalencia en blancos es de 1,7 % y en negros de 5,59 %.16 Aunque en el glaucoma no existe predilección por sexo en nuestro trabajo predominó el masculino en los dos grupos de pacientes, razón debida a la casuística; sin embargo, la afectación al color predominó en el sexo femenino en ambos grupos de estudios siendo más notables en los sospechosos de glaucoma.

En cuanto al eje más afectado resultó el AA, aunque no siempre se pudo determinar eje alguno tanto en sospechosos como glaucomatosos, resultados similares a otros estudios.9,14 La literatura plantea que es precisamente este eje el afectado por defectos adquiridos generalmente, y que no se comporta igual para el eje rojo-verde que puede presentarse por defectos genéticos y adquiridos.10

La prueba de Ishihara en todos los sujetos estudiados presentó valores normales, no se detectaron problemas en la visión de colores en el eje rojo-verde. En efecto el valor más bajo observado en los sujetos sanos fue de 20/21 y en los pacientes con glaucoma y sospechosos fue de 19/21. La anormalidad se considera cuando el valor es igual o menor a 16/21.

El test de saturación aplicado mostró valores normales en la mayoría de los sujetos estudiados en los tres grupos de estudios. Solamente 6,7 % de los pacientes con glaucoma y de los sospechosos tuvieron resultados patológicos; el menor reportado fue el discriminar 8 de 10. La alteración de este test constituye un indicador de discromatopsia adquirida generalmente por disfunción del nervio óptico. En los sujetos sanos, todos presentaron resultados normales. Sin embargo, las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas.

Conclusiones

• Entre las pruebas utilizadas, fue la de Farnsworth la de mejores resultados, ya que no evidenció afectación en sujetos sanos y sí en sospechosos de glaucoma y glaucomatosos.
]]> La afectación al color fue predominantemente bilateral, tanto en los pacientes sospechosos de glaucoma como glaucomatosos.
• El grupo de edad más afectado fue el comprendido entre 40 y 44 años.
• La afectación al color predominó en el sexo femenino en ambos grupos de estudio.
• La raza mestiza fue la que tuvo mayor afectación entre los grupos, seguida por la negra y por último la blanca.
• No se pudo precisar eje afectado en un número importante de pacientes en ambos grupos de estudio, aunque en los casos donde se logró discriminar ejes resultó el azul-amarillo el de mayor presentación.
• Los defectos en la visión de colores encontrados son similares a los descritos en las discromatopsias adquiridas

SUMMARY

Colour vision of patients suspected of and diagnosed with glaucoma as an early damage of ganglionary cells of the retina

A descriptive analytical study of 60 patients suspected of glaucoma and diagnosed with simple chronic glaucoma at initial stage, who went to the Ophtalmology service of  “Dr. Carlos J. Finlay”  Military Hospital in the period from 2003 to 2006. The sample covered 30 patients suspected of and 30 patients diagnosed with glaucoma that fulfilled inclusion and exclusion requirements. The first 30 patients of each group seen in that period were selected. Several tests were apppied to evaluate colour vision, as an early damage in ganglionary cells of the retina. Every patient having at least three important risk factors (high blood pressure, age over 40 years, black race and family history of first degree relatives suffering the dissease) was considered suspect of having glaucoma. The patients were diagnosed as glaucomatous when they presented with symptoms and signs of the disease and incipient alterations of the visual field (increase of blind stain, nasal step or Seidel scotoma).  This study also used a sample of 31 supposedly healthy subjects, who had participated as control group under the same exploratory conditions in a prior research study at “Hermanos Ameijeiras” hospital. The title of that research was “Study of chromatic vision in a healthy population”. The evaluation method consisted of an initial ophthalmological exam where general data, clinical symptoms and signs as well as risk factors were collected. It was observed that healthy subjects did not present alterations in relation to colours and that individuals suspected of and diagnosed with glaucoma did have a significant index.

Key words: Glaucoma, dyschromatopsy.

Referencias bibliogrÁficas

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19. Santiesteban R. Saturación del color: [CD] Diplomado, Material docente para diplomados y residentes.Sección Historia Clínica. Tests psicofísicos. ISBN 959-71-58-2-3;2005.

Recibido: 14 de abril de 2007.      Aprobado: 20 de mayo de 2007.
Dr. José Alberto Cabrera Martínez. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". Ave 124 y 31, Mariano, Ciudad de La Habana, Cuba. CP. 11400. E-mail: jacama6@yahoo.com.mx