Expectativas en la cirugía de triple procedimiento versus doble procedimiento quirúrgico en afecciones corneales

Emilio Kuri Cienfuegos,1 Miguel O. Mokey Castellanos2 y Raúl G. Peréz Suaréz3

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo con el propósito de evaluar el comportamiento de los procedimientos quirúrgicos doble y triple, en pacientes operados de enfermedades de la córnea en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínicouirúrgico “Hermanos Ameijeiras” de Ciudad de La Habana, desde julio de 2003 hasta diciembre de 2005. La muestra estuvo constituida por 45 ojos operados de trasplante de córnea entre enero de 1988 y junio de 2003 en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” de Ciudad de La Habana. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, antecedentes personales oculares, enfermedad corneal previa, retrasplante, viabilidad del injerto corneal, complicaciones ocurridas durante la cirugía y después de esta, agudeza visual prequirúrgica y posquirúrgica, error de cálculo de la lente intraocular y de refracción. Se obtuvo como resultado: predominio del sexo masculino (51,1%), edad promedio 60,27 años, la enfermedad ocular asociada más frecuente en el doble y triple procedimiento fue el glaucoma con 22,7 % y 26,1 % respectivamente, la enfermedad corneal más común fue la distrofia epitelio-endotelial de Fuchs en ambos procederes (72,7 % y 52,2 %); no tuvieron complicaciones transquirúgicas 90,9 % y 95,5 %, respectivamente. Las complicaciones posquirúrgicas fueron de 9,1 % en el doble procedimiento y de 26,1 en el triple. La opacidad corneal posoperatoria se presentó en el doble proceder en 9,1 % y en el triple en 17,4 %. Hubo más retrasplantes en el triple procedimiento (17,4 %). El error refractivo final en el doble procedimiento presentó mayor cantidad emétropes y menos hipermétropes que el triple, mientras que en relación con los miopes se encontró, solo en el doble procedimiento, mejor agudeza visual en el doble procedimiento. El error de cálculo de lente intraocular fue mayor en el triple procedimiento.

Palabras clave: Queratoplastia, lente intraocular (LIO), queratometría.

El transplante de córnea, también conocido como queratoplastia, es el procedimiento quirúrgico en el que la córnea dañada de un paciente es remplazada por otra córnea de un cadáver humano. Es el tipo de transplante de tejido que ha demostrado ser más exitoso y el más común a nivel mundial.1 Desde que en 1905, Edward Zirm realizó con éxito el primer trasplante de córnea en un ser humano,2 hasta hoy día, se han conseguido importantes avances en esta técnica; y se ha constituido en una cirugía que en general ofrece buenos resultados. Cada año aproximadamente 40 000 trasplantes de córnea se realizan en EE. UU. y alrededor de 4 000 en el Reino Unido.3,4

Gracias a su curvatura y a su índice de refracción la córnea provee de +42 a +44 D, lo cual es aproximadamente 70 % del poder refractivo total del ojo.5 El trasplante de córnea, es un procedimiento capaz de corregir daños e irregularidades corneales, removiendo principalmente 2/3 de la córnea dañada y reemplazándola con una porción equivalente de córnea de un donante humano.7 La Queratoplastia está indicada en enfermedades tales como el queratocono, la queratopatia bulosa, la distrofia de Fuchs, la queratopatía herpética, los traumatismos severos con perforación o cicatrices intensas, quemaduras, degeneraciones de la córnea  y posqueratitis.8 Por otra parte, la cirugía de catarata es un procedimiento que se realiza con el fin de recuperar la visión que se ha perdido por la opacificación del cristalino, y consiste precisamente en la extracción de este.

Se puede realizar el trasplante de córnea simultáneamente con la extracción del cristalino opacificado, más la implantación del LIO, en un solo tiempo quirúrgico, lo cual se conoce como triple procedimiento;9-13 o efectuar un trasplante de córnea, y en un segundo tiempo, cuando la córnea se encuentre estable desde el punto de vista queratométrico y sin suturas, realizar la extracción del cristalino opacificado y la implantación de la LIO (técnica conocida como de doble procedimiento).14

Si bien el resultado refractivo final de la queratoplastia suele ser de difícil pronóstico este empeora cuando se asocia con la extracción del cristalino y el implante de LIO, dada la dificultad de realizar un cálculo adecuado de la LIO.

Es importante recordar que en estas córneas es imposible conocer exactamente el valor queratométrico posquirúrgico antes de que el proceso de ajuste y recuperación del ojo se haya completado, lo cual demora al menos 12 meses, según explican Pineros, Cohen, Rapuano y Laibson.14 Teniendo en cuenta que los factores que influyen en la queratometría final son múltiples (queratometría de la córnea donante, relación botón donante y lecho receptor, tensión de las suturas, presión intraocular, etc.,15,16 cuando se desea realizar un triple procedimiento, para calcular el lente intraocular se debe tomar para el cálculo un valor queratométrico promedio según los resultados obtenidos o guiarse por la queratometría del ojo congénere.

Realizar el trasplante de córnea, la cirugía de catarata y la implantación de la LIO en un solo tiempo quirúrgico, reporta varias ventajas, entre ellas como más significativas se encuentran una temprana recuperación visual y una menor pérdida de células endoteliales.15

Durante los últimos 20 años se ha aumentado la práctica de la cirugía combinada y sus resultados han ido mejorando gradualmente.8,4

En este trabajo se presenta la queratoplastia combinada con la cirugía de catarata y la implantación de LIO en cámara posterior con el fin de resolver problemas ópticos múltiples. Se caracterizó a los pacientes con afecciones corneales según el procedimiento quirúrgico empleado, se identificaron las complicaciones transoperatorias y posoperatorias en ambos procedimiento quirúrgico, se relaciona la agudeza visual preoperatoria y posoperatoria de los pacientes según la técnica quirúrgica utilizada, se correlacionan los defectos refractivos posoperatorios entre ambas técnicas quirúrgicas, se compara el resultado del cálculo de la LIO entre ambas técnicas quirúrgicas, con lo cual pretendemos evaluar las expectativas del paciente y comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros autores.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo con el propósito de evaluar el comportamiento de los procedimientos quirúrgicos doble y triple, en pacientes operados de enfermedades de la córnea en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínicouirúrgico “Hermanos Ameijeiras” de Ciudad de La Habana, desde julio de 2003 hasta diciembre de 2005. La información necesaria se obtuvo de las historias clínicas de pacientes egresados de ese servicio entre enero de 1988 y junio de 2003. Todos los casos fueron operados por el mismo cirujano y se utilizaron las instalaciones y equipos técnicos de trabajo de la misma institución hospitalaria.

El universo estuvo constituido por todos los pacientes que ingresaron para ser intervenidos quirúrgicamente por enfermedades de la córnea, en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínicoquirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras”. La muestra del estudio estuvo conformada por 45 ojos de 45 pacientes operados  en el período comprendido entre enero de 1988 y junio de 2003 que cumplían los siguientes criterios de inclusión:

• Pacientes operados de trasplante de córnea y catarata con implante de LIO.
• Pacientes operados de catarata con implante de LIO, a los cuales previamente se les había realizado un trasplante de córnea.

Se utilizó para el estudio de la asociación estadística el cálculo del estadígrafo chi cuadrado de Pearson (X2 = 0,021; P = 0,884).

Resultados

Fueron operados de forma ambulatoria, 45 pacientes por diversas enfermedades corneales, de ellos 23 pertenecían al sexo masculino (51,1 %), mientras que al sexo femenino correspondieron 22 (48,9 %). De los pacientes, 22 fueron intervenidos por la técnica de doble procedimiento y 23 por la del triple. Se precisó un valor no significativo, lo cual evidencia que en la muestra estudiada no guardan relación el sexo y las técnicas quirúrgicas. En esta muestra la edad osciló entre 35 y 77 años, con una media de 60,27 años y una desviación estándar de 8,06 (tabla1).

Fuente: Encuesta

En relación con la enfermedad corneal previa se aprecia en la tabla 2, que en ambos procedimientos la distrofia epitelio-endotelial de Fuchs fue la más frecuente con 16 ojos (72,7 %) en el doble procedimiento, y 12 ojos (52,2 %) en el triple, lo sigue el leucoma postraumático con 22,7 y 26,1 % respectivamente. Por último se encontraba el leucoma herpético con 4,5 % en el doble procedimiento y con 21,7 % en el triple. Al verificar si existía relación entre las técnicas y las enfermedades corneales apreciamos que no hubía significación estadística (p = 0,191).

Tabla 2. Distribución de los pacientes según patología corneal previa y técnica quirúrgica

Fuente: Encuesta

La única complicación transoperatoria que se presentó fue la ruptura de la cápsula posterior en ambas técnicas quirúrgicas, 9,1 % en el doble procedimiento y 4,5 % en el triple (figura1). Al explorar si existía diferencia estadísticamente significativa, se evidenció mediante el cálculo del estadígrafo de chi cuadrado que las complicaciones transoperatorias no estaban relacionadas con las técnicas quirúrgicas empleadas.

En las complicaciones posquirúrgicas encontramos que en el doble procedimiento solo 2 ojos presentaron complicaciones (9,1 %) mientras que en el triple, las cifras fueron superiores, se afectaron 6 ojos (26,1 %). La complicación posoperatoria observada en todos los ojos fue el rechazo al injerto corneal. La prueba chi cuadrado arrojó que no existe asociación  estadísticamente significativa entre las complicaciones posquirúrgicas y las técnicas quirúrgicas empleadas (p = 0,136).

Cuando se compararon ambas técnicas buscando el error refractivo final se obtuvo que en el doble procedimiento 3 ojos (13,6 %) quedaron en emetropia; sin embargo, en el triple fueron 2 ojos (8,7 %). Con tendencia a la hipermetropía en el doble fueron 15 ojos 68,2 % y en el triple 21 ojos (91,3 %), y quedaron miopizados solo 4 (18,2 %) en el doble y ninguno en el triple. Esta diferencia se verificó a través del cálculo del estadígrafo chi cuadrado de Pearson (X2 = 5,180; p = 0,075), el cual arrojó un valor no significativo, evidenciando que en la muestra estudiada los errores de refracción final y las técnicas quirúrgicas no guardan relación (figura 2).

Fig. 2. Distribución de pacientes según técnica quirúrgica y error de refracción.

En las tablas 3 y 4 se aprecia que con el doble procedimiento se obtuvo una mejoría notable de 77,27 %, al pasar desde rango visual de 0,01-0,1 al de 0,5-1,0, a diferencia del triple procedimiento con el cual solo se obtuvo 43,47 % en este mismo orden visual.

Tabla 3. Relación de la agudeza visual prequirúrgica y posquirúrgica en el doble procedimiento

Fuente: Encuesta.

Tabla 4. Relación de la agudeza visual prequirúrgica y posquirúrgica en el triple procedimiento

Fuente: Encuesta.

La agudeza visual con corrección prequirúrgica estuvo en un rango de 0,01 a 0,1 para ambos grupos, con una media de 0,028 y una desviación estándar de 0,031, mientras que la agudeza visual corregida posquirúrgica tuvo un mínimo de 0,01 y máximo de 1, con media de 0,533 y desviación estándar de 0,246; por último el error del cálculo de LIO osciló entre 0,0 a 6D con una media de 1,261 y una desviación estándar de 1,332 (tabla 5).

Tabla 5. Distribución de la agudeza visual y el error de cálculo de LIO

Fuente: Encuesta.

En sentido general la agudeza visual con corrección prequirúrgica y posquirúrgica se comportó de forma parecida en ambos procedimientos (tabla 6).

Tabla 6. Relación de la agudeza visual antes y después de la cirugía, según procedimiento quirúrgico empleado

Fuente: Encuesta.

Al comparar las técnica empleadas se encontró una p = 0,000, lo cual indica que existe una diferencia estadísticamente significativa entre un proceder y otro en relación con el cálculo del error de LIO (tabla 7).

Tabla 7. Relación del error del cálculo de LIO según proceder quirúrgico en dioptrías

Fuente: Encuesta.

Discusión

La media de edad varía según la enfermedad corneal que motivó el  trasplante. Annette J. M. Geerards y otros autores26 reportan una media de 72,5 años por ser la causa principal de queratoplastia en su estudio la distrofia epitelio-endotelial de  Fuchs, enfermedad que también prevaleció en el nuestro, pero la cirugía se realizó en edades más tempranas por presentarse los síntomas de descompensación corneal en esas edades. Domingo Gordo B. y otros autores27 reportan en el doble procedimiento una media de edad de 45,5 años, lo cual es inferior a la nuestra, por ser el queratocono una de las principales causas de queratoplastia en su grupo de estudio —enfermedad que se presenta en personas jóvenes y que no estuvo presente en nuestro universo. Peña R. Uan Luis y otros28 reportan una media de edad de 52 años en el doble procedimiento, y como causas principales de enfermedad corneal el queratocono y el leucoma postraumático que se ocurren principalmente en edades tempranas. En 50 % de nuestra casuística no se presentaron antecedentes oculares patológicos, asociados, como miopía, DMAE, uveítis, etc. En el doble procedimiento quirúrgico el glaucoma y el trauma ocular fueron las de mayor incidencia con 22,7 y 18,2 % respectivamente; en el triple procedimiento, el trauma ocular en 6 ojos (26,1 %), queratitis herpética en 5 (21,7 %). No encontramos en la literatura estudios que relacionen estas técnicas quirúrgicas con enfermedades oculares concomitantes.

En relación con la enfermedad corneal previa la causa más frecuente en ambos procederes fue la distrofia epitelio-endotelial de Duch. Al relacionar nuestros resultados con los de otros autores observamos coincidencia con Annette J. M. Geerards y otros,26 que reportan la distrofia epitelio-endotelial de Fuchs en 45 % en el triple procedimiento y Christopher J Rapuano, Elizabeth J. Cohen y otros29 que reportan la distrofia epitelio-endotelial de Fuchs en 42 % del doble procedimiento.

El leucoma postraumático se presentó en 22,7 % en el doble procedimiento, y 26,1 % en el triple. Peña R. Uan Luis y otros28  refieren 13,5 % de leucoma postraumático en el triple proceder.

El leucoma herpético en el doble procedimiento fue de 4,5 %; menor que los encontrados por Christopher J Rapuano, Elizabeth J. Cohen y otros,29 quienes lo refieren en 13 % de sus casos. En el triple proceder el leucoma herpético se presentó en 21,7 % de los ojos; datos aproximan a los encontrados por Annette J. M. Geerards y otros26 (35 %). Peña R. Uan Luis y otros28 reportan 26,9 % de su casuística, en nuestros casos fue de 21,7 %.

Nuestros resultados difieren de los de Christopher J Rapuano, Elizabeth J. Cohen y otros29 y  de Peña R Juan Luís y otros28 quienes reportan casos de queratocono en 32 % en el doble procedimiento y 14 % en el triple; enfermedad que no se presentó en nuestro grupo.

En nuestro estudio 6 injertos se opacificaron, 2 (9,1 %) de ellos en el doble procedimiento y 4 (17,4 %), en el triple, y se retrasplaron 1 (4,5 %) y 4 (17,4%), respectivamente. La incidencia de opacificación del injerto tras este tipo de técnicas es variable ascendiendo en algunas series hasta 70 %.32, 33 Gonzalo Ibáñez FJ. y otros34 reportan que en su serie necesitaron un nuevo injerto 20 ojos (40,81 %) de 63. Peña R. Uan Luis y otros,30 en su trabajo refieren que 92,3 % fueron trasplantes primarios y 7,7 % reinjertos. Al hacer la comparación entre ambas técnicas para encontrar el error refractivo final, pudimos apreciar que en el doble procedimiento 13,6 % (3 ojos) quedaron en emetropia; sin embargo, en el triple fue de 8,7 %  (2 ojos). Con tendencia a la hipermetropía en el doble procedimiento hubo 15 ojos (68,2 %) y en el triple 21  (91,3 %), y quedaron miopizados solo 4 ojos (18,2 %) en el doble procedimiento y ninguno en el triple.

En ambos grupos la agudeza visual corregida mejoró independientemente del error refractivo final y del proceder empleado, aunque fue ligeramente mejor en el doble procedimiento donde además el número de injertos viables fue mayor.

Christopher J Rapuano, Elizabeth J. Cohen y otros29 reportan que 15 de 28 ojos, a los cuales les realizó un doble procedimiento quirúrgico, tuvieron en el posoperatorio una agudeza visual corregida de 0.8 o mejor. La refracción esférica preoperatoria fue de 6,6 ± 3,4 D y quedó una esfera posoperatoria de 2,4 ±1,6 D; el promedio del cilindro preoperatorio fue de 3,2 ± 2,9 y mejoró a 2,8 ± 2,4 en el posoperatorio.34

La incuestionable ventaja de la asociación de las dos intervenciones consiste en evitarle al paciente una segunda operación y en reducir el período de recuperación funcional.37,38 Su principal inconveniente radica en la imposibilidad de poder calcular el lente intraocular a implantar, lo cual podría provocar un error refractivo que se ha estimado entre -17 y +8 D39,40 y que, sin duda, limita el resultado visual óptimo.41,42

Se ha retomado la polémica sobre la idoneidad de la intervención combinada frente a una cirugía secuencial43 posponiendo la operación de la catarata para permitir un cálculo más exacto de la lente intraocular44 en un intento por lograr un mejor resultado funcional.14

El resultado refractivo de la cirugía de catarata e implantación del LIO, depende de un conocimiento acertado del componente corneal de la ecuación biométrica. La córnea afecta alrededor de dos tercios del poder refractivo de un ojo, pero el poder refractivo de la córnea después de la queratoplastia es desconocido hasta que el proceso de ajuste y recuperación del ojo se haya completado, lo cual toma alrededor de 12 meses.

Conclusiones

• El sexo en el doble procedimiento se comportó igual, mientras que en el triple hubo ligero predominio del sexo masculino.
• La edad osciló en torno a la sexta década de la vida. El glaucoma fue la enfermedad más frecuente entre los antecedentes patológicos oculares en ambas técnicas, aunque más de la mitad de la muestra estudiada no tenían una enfermedasd asociada.
• La Distrofia epitelio-endotelial de Fuchs fue la patología corneal más frecuente en ambos procedimientos.
• Las complicaciones transquirúrgicas que se presentaron en ambos procedimientos no guardan relación con la técnica empleada.
]]> El rechazo al injerto corneal fue la complicación posquirúrgica observada en los dos grupos.
• Los injertos corneales opacificados y los retrasplantes fueron mayores en el triple procedimiento.
• El error refractivo final en el doble procedimiento presentó mayor cantidad de emétropes y menos hipermétropes que el triple, mientras que en relación con los miopes se encontró solo en el doble procedimiento.
• Mejor agudeza visual corregida en el doble procedimiento que en el triple proceder.
• Se encontró relación significativa entre la agudeza visual preperatoria y posoperatoria en ambas técnicas por separado y en conjunto.
• Existe diferencia estadísticamente significativa entre ambos procedimiento con respecto al cálculo del error de LIO.

Summary

Expectations of triple procedure versus double procedure surgery in corneal diseases

A retrospective descriptive study was conducted from July 2003 to December 2005 to evaluate the results of double procedure and triple procedure surgeries in patients operated on from corneal diseases at the Ophthalmologic Service Department of “Hermanos Ameijeiras” Clinical and Surgical Hospital located in the City of Havana.  The sample was made up of 45 eyes that had undergone corneal transplantation from January 1988 to June 2003 at the same hospital. The considered variables were age, sex, personal ocular antecedents, previous corneal disease, retransplantion, corneal graft viability, surgery complication during and after surgery, pre-surgical and post-surgical visual acuity, IOL estimation error and refractive error.  The results were the following> prevalence of males (51 %), average age of 60,27 years,  most frequent associated disease in double and triple procedure surgeries was glaucoma in 22,7 % and 26,1 % of cases respectively, the most common corneal problem was Fuchs´ epithelial-endothelial dystrophy in both procedures (72.7 % and 52.2 % respectively) No transurgical complications were found in 90,9 % of double procedure-operated cases  and 95,5 %  of triple procedure-operated cases. Postsurgical complications were 9.1% in double procedure and 26.1 % in the triple procedure. Postoperative corneal opacity was observed in 9.1 % of cases treated with the double procedure surgery and 17.4 % with triple procedure surgery.  There were more retransplanted patients in the triple procedure (17,4 %). Final refractive error had a higher number of emmetropes and lower number of hypermetropes than the triple procedure whereas in myopic patients, better visual acuity was found in the double procedure.  Intraocular lens estimation error was bigger in the triple procedure.

Key words: Keratoplasty, intraocular lens, keratometry.

Referencias bibliográficas

1. Bruner WE, Stark WJ, Maumenee AE. Manual of corneal surgery. New York, Edinburgh, London: Melbourne; 1987.

2. Marcon IM, Costa Gama AJ, Seminotti N, Marcom AS. Trasplante de córnea:In: Neumann J, Abud Filho M, García WD. Trasplante de órgaos e tecidos. Sao Paulo: Sarvier; 1997. p. 336-52.

3. Kershner R. Refractive keratotomy for cataract surgery and the correction of astigmatism. Orange grove center for corrective eye surgery, Arizona; 1994.

4. Kwitko ML, Kelman CD. The History of modern cataract surgery. Oxford, Auckland, Boston: Melbourne; 1999.

5. Hill JC. The mechanism and management of corneal graft rejection. Amsterdam, New York; 1996.

6. Mastropasqua L, Nubile M. Confocal microscopy of the cornea. Italy: University G. Annunzio; 2002.

7. Geggel HS. Intraocular lens implantation after penetrating keratoplasty; improved unaided visual acuity, astigmatism, and safety in patients with combined corneal disease and cataract. Ophthalmology. 1990;97:1460-7.

8. Kirkness CM, Steele ADMcG. Manual of systematic corneal surgery. Oxford, Auckland, Boston: Melbourne; 1999.

9. Rosen ES. Combined or sequential keratoplasty and cataract surgery, J cataract refractive surgery. 1998;24:10.

10. Severin M, Bartz-Schmidt KU. Penetrating keratoplasty; diagnosis and treatment of postoperative complications. Berlin, New York, Barcelona, Hong Kong, London: Springer; 2000.

11. Steen WH. Implantation of foldable thermoplastic IOL: the memory lens. J Phacoemulsification Surgery. 1992;161-81.

12. Vafidis G, Robinson N, Hall G. Perioperative care of the eye patient. BMJ Books, 2000. Alldredge CD, Alldredge OC Jr. Penetrating keratoplasty and cataract extraction. In: Kratchmer JH, Mannis MJ, Holland EJ ed. Cornea, vol. III. Surgery of the cornea and conjuctiva. St¨Louis: Mosby;1997. p. 1593-601.

13. Caldwell DR, Triple procedure. In: Emery y Jacobson AC ed. Current concepts in cataract surgery. St Louis: The CV Mosby co; 1980. p.197-8.

14. Pineros OE, Cohen EJ, Rapuano CJ, Laibson PR. Triple vs. nonsimultaneous procedures in Fuchs' dystrophy and cataract. Arch Ophthalmol. 1996;114:525-8.

15. Kirkness CM, Cheong PYY, Steele ADMcG. Penetrating keratoplasty and cataract surgery; the advantages of an extracapsular technique combined with posterior chamber intraocular implantation. Eye. 1987;1:557-61.

16. Kirkness CM, Steele ADMcG. Manual of systematic corneal surgery. Edinburgh, London, New York, Tokio; 1992.

17. Fine M. Penetrating Keratoplasty in aphakia. Arch Ophthalmol. 1964;72 50-6.

18. Brady SE, Rapuano CJ, Arentsen JJ, Cohen EJ, Laibson PR. Clinical indications for procedures associated with penetrating keratoplasty 1983-1988. Am J Ophthalmol. 1989;108:118-22.

19. Busin M, Arffa RC, Mc Donald MF, Kaufman HE. Combined penetrating keratoplasty, Extracapsular cataract extraction and posterior chamber lens implantation. Ophthalmic Surg. 1987;18:272-5.

20. Cattani S, Kwitko S, Kroeff MAH, Marinho D, Rymer S, Bocaccio FL, Indicacoes de trasplante de cornea no Hospital de clinicas de Porto Alegre. Arq. Bras Oftalmol. 2002; 65(1:95-8).

21. Casey TA. The combined operating of cataract and corneal graft. Trans Ophthalmol Soc UK. 1969;89:659-68.

22. Gabel MG. Meyer RF, Musch DC, Preoperative measurements. Intraocular lens power. In: Brightbill FS, ed. Corneal Surgery: Theory, Technique, and Tissue. St. Louis: The C.V. Mosby;1986:153-7.

23. Binder PS. Refractive errors encountered with the triple procedure. Cornea, refractive surgery and contact lens. Trans N Orleans Acad Ophtalmol. 1987;111-20.

24. Perlman Em. An Analysin interpretation of refractive errors after penetrating Keratoplasty .Ophthalmology.1981;88:39-45.

25. Stanford KD, Klesges LM, Wood TO. Simultaneous Penetrating queraroplasty, extracapsular cataract extraction, and intraocular lenss implantation. J Cataract Refract Surg. 1991;17:824-829

26. Annette JM Geerards, Elissa Hassmann, W Houdijn Beekhuis, L Remeyer, Gabriel van Rij, Wilhelmina J Rijneveld. Triple Procedure; analysis of outcome, refraction, and intraocular lenss power calculation. Br J Ophthalmol. 1997;81:774-7.

27. Domingo Gordo B. Conejero Arroyo J. Balado Vázquez P. Miopía Residual tras queratoplastia penetrante en queratocono. Arch Soc. Esp. Oftalmol. 2004; 79(1).

28. Peña R. Juan Luis; Redel S. Ivan; Payahuela D. Nidia; Echeverria C. Sergio. Trasplante de córnea: Perfil epidemiológico y resultados en 9 años de expericiencia. CIMEL. 2005;10(2).

29. Nagra, Parveen K MD; Rapuano, Christopher J MD; Laibson, Peter L MD; Kunimoto, Derek Y MD; Kay, Michael MD; Cohen, Elisabeth J MD. Cataract Extraction Following Penetrating Keratoplasty. Cornea. 2004 23(4):377-9.

30. Uan F. Díaz-Granados MD, Adriana Suárez, Silvia Flórez. Resultados de queratoplastias penetrantes realizadas en el hospital de San José. 2003;12(1).

31. Fonollá Gil M, Baamonde Arbaiza Mb, Villacampa Castro T, González Castaño C, Sánchez Aparicio Ja. Penetrating Keratoplasties results and complications. Arch. Soc. Esp. Oftalmol. 1999;10.

32. Goncalves EC, Trindade FC. Ceratoplastia penetrante: altreracoes nas indicacoes,1983-1992. Arch bras Oftalmol. 1994; 53:274-7.

33. Thomaz A, Ando E, Akaishi L, Barros A. Rejeicao em Trasplante de córnea. Rev Bras Oftalmol. 1990;49:15-20.

34. Cosar C, Banu MD, Sridhar, M. S. M.D; Cohen, Elisabeth J. M.D, Held, Evan L. M.D.; Alvim, Paulo de Tarso S. M.D; Rapuano, Christopher J. M.D.; Raber, Irving M. M.D.; Laibson, Peter R. M.D. Indications for penetrating keratoplasty and associated procedure. Cornea.2002;21(2):148-51.

35. Barraquer JJ, Present status of corneal transplant surgery. Hightlights of ophthalmology 1962; 5: 320

36. Hayashi, Ken MD *; Hayashi, Hideyuki MD. sImultaneous versus sequential penetrating keratoplasty and cataract surgery. Cornea. 25(9):1020-1025, October 2006.

37. Binder PS. Refractive errors encountered with triple procedure. En Córnea, refractive surgery and contact lenss. Transaction of the New Orleans Academy Of Ophthalmology. New York: Raven Pres; 1987. p.111-20.

38. Busin M, Arffa RC, Mc Donald MF, Kaufman HE. Combined penetrating keratoplasty, extracapsular cataract extraction and posterior chamber lenss implantation. Ophtalmic Surg. 1987; 18:272-75.

39. Crawford GJ, Stulting RD, Waring GO lll, Van Meter VS, Wilson LA. The triple procedure. Analysis of outcome, refraction and intraocular lens power calculation. Ophtalmology. 1986;93:817-24.

40. Flowers CW, Mc Leot SD, Mc Donnell PJ, Irvine JA, Smith RE. Evaluation of intraocular power calculation formulas in the triple procedure. J Cataract Refract Surg. 1996;22:116-22.

41. Katzin HM, Melzer JF. Combined surgery for corneal transplantation and cataract extraction. Am J Ophtalmol. 1960;62:556-60.

42. Lee JR, Dohlman CH. Intraocular lens implantation in combination with keroplasty. An Ophtalmol. 1977; 9:513-18.

43. Dangel ME, Kirkham SM, Phipps MJ. Posterior capsule opacification in extracapsular cataract extraction and the triple procedure. Ophtalmic Surg. 1994;25:82-7.

44. Geggel HS. Intraocular lens implantation after penetrating keratoplasty; improved unaided visual acuity, astigmatism and safety in patients with combined corneal disease and cataract. Ophtalmology. 1990;97:1460-7.

Recibido: 2 de marzo de 2007. Aprobado: 15 de abril de 2007.

Dr. Emilo Kurí Cienfuegos. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, La Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: drkuri@hotmail.com

1Especialista de I Grado en Oftalmología.
2Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar.
3Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor.