Juan Raúl Hernández Silva,1 Víctor Toxqui Abascal,2 Marcelino Río Torres,3 Meisy Ramos López,1 Luis Curbelo Cunill,4 Gilberto Fernández Vásquez4 y Belkys Rodríguez Suárez2
El control del astigmatismo posoperatorio es uno de los retos mayores del cirujano de catarata, por lo que se ha visto obligado no solo a perfeccionar su técnica quirúrgica, sino además, a buscar herramientas que complementen este trabajo, y así se utilizan diferentes opciones que incluyen incisiones en córnea clara en el meridiano más plano, queratotomía astigmática, implantes de lentes intraoculares tóricos, incisiones opuestas en córnea clara y incisiones relajantes limbales o incisiones relajantes corneales periféricas. Nos trazamos como objetivo determinar los resultados obtenidos con la queratotomía astigmática por incisiones relajantes limbales en la cirugía de catarata por facoemulsificación con la técnica de pre chop, evaluar el componente esférico esperado y el obtenido, determinar el cilindro queratométrico preoperatorio y el posoperatorio, los resultados de la mejor agudeza visual corregida preoperatorio y posoperatoria. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de corte trasversal, cuyo universo estuvo constituido por 198 pacientes (ojos) con diagnóstico de catarata presenil y senil que recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica pre chop por facoemulsificación más queratotomía astigmática por incisiones relajantes limbales, en el Centro de Microcirugía Ocular en el período comprendido desde enero de 2002 hasta enero de 2005. El seguimiento de los pacientes fue de 3 meses. Se obtuvo como resultado un mejoramiento del componente esférico, y un cilindro queratométrico que aumentó discretamente. En todos los casos se logró una mejoría visual en líneas de visión y un tiempo de ultrasonido medio bajo.
Palabras clave: Queratotomía astigmática, incisiones relajantes corneales, facoemulsificación.
Se logra manejar el astigmatismo en la cirugía de catarata si se previene induciéndolo con la cirugía, y en otros casos, se corrige con la cirugía el ya existente con la facoemulsificación, los lentes intraoculares plegables y un manejo adecuado de las incisiones ha permitido reducirlo; sin embargo, entre 20 y 30 % de los pacientes a operar presentan un astigmatismo queratométrico o refractivo, e incluso ambos, de alrededor de 1,5 dioptrías (D).1 Se conoce que aún realizando la incisión para la facoemulsificación independientemente de la técnica quirúrgica que se utilice, por el lado temporal según lo describe el doctor. Howard Fine, el control del astigmatismo posoperatorio, constituye uno de los retos mayores del cirujano de catarata. Por eso se ha visto obligado no solo a perfeccionar su técnica quirúrgica, sino además a buscar herramientas que complementen este trabajo, y así utilizar diferentes opciones, que incluyen incisiones en córnea clara en el meridiano más plano,2,3 queratotomía astigmática,4-9 implantes de lentes intraoculares tóricos,10 incisiones opuestas en córnea clara11 e incisiones relajantes limbales (ILR) o incisiones relajantes corneales periféricas (IRCP).12-14
Son efectivas las IRL para corregir astigmatismos entre 0,50 y 4 dioptrías, fueron descritas por el doctor James P. Gills (Florida-USA). Pueden realizarse durante la cirugía de la catarata por facoemulsificación o en procedimientos diferentes. Concretamente, son pequeños cortes en el limbo corneal a diversa profundidad (de 500 a 600 µ) y ubicación (en relación con el astigmatismo del paciente). Comparadas con las microincisiones corneales (MICS), es un proceder correctivo más ligero, sin embargo producen menos deslumbramiento posoperatorio, menos molestias y las incisiones cicatrizan más rápidamente.12-14
Otros nomogramas descritos para la queratotomía astigmática son los de los doctores Thornton, Lindstrom, Buzard y Maloney.15 Ellos utilizan incisiones transversas y arqueadas que varían su longitud atendiendo al astigmatismo que se ha de corregir, a la edad del paciente, y a la paquimetría en la zona de la incisión. Por su parte Bruzard le incorpora diferentes zonas ópticas y Maloney las realiza siempre a una profundidad de 0,6 mm y zona óptica de 7, varía solo la longitud de la incisión.6 En general la mayor efectividad se logra con una combinación de todas, según el caso específico de que se trate.
En la facoemulsificación endolenticular se han desarrollado diferentes técnicas con el objeto de emulsificar el núcleo, buscando reducir el tiempo de aplicación del ultrasonido a favor de utilizar más vacío y flujo, sin disminuir el margen de seguridad de la cirugía.
El doctor Nagahara para reducir la cantidad de ultrasonido y optimizar su resultado quirúrgico, aplica en la práctica el pre chop, que consiste en realizar cortes previos del núcleo con un segundo instrumento (chopper), mientras se fija con la pieza de mano, creando varios fragmentos que luego son emulsificados.
Esta técnica revolucionó el concepto de la cirugía y existe una tendencia al uso de las técnicas de pre chop, dadas las ventajas que ofrecen en todo tipo de núcleo, disminuye el tiempo quirúrgico y la energía ultrasónica aplicada al ojo -son las más utilizadas en países desarrollados. En Cuba desde el año 2000 se introducen estas nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la catarata y ya se han publicado múltiples trabajos que nos muestran los resultados con diferentes técnicas de facoemulsificación con las ventajas específicas para cada una.16-28
]]> Nuestra principal motivación para la realización de este trabajo, fue estudiar los resultados de las técnicas de pre chop en la cirugía de catarata por facoemulsificación más queratotomía astigmática con IRL y su comportamiento en nuestro medio, con el propósito de generalizar en lo posible su uso e investigar todas sus variantes; por eso se decidió efectuar un estudio para evaluar estos resultados.Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo de corte trasversal, cuyo universo estuvo constituido por todos los pacientes con diagnóstico de catarata presenil y senil que recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica pre chop por facoemulsificación más queratotomía astigmática por IRL, en el Centro de Microcirugía Ocular (CMO) en el período comprendido desde enero de 2002 hasta enero de 2005.
Patologías generales (colagenopatías, afecciones inmunológicas), patologías de párpado (ectropión, entropión, ptosis palpebral, etc.), alteraciones de la lágrima (ojo seco), trastornos corneales (distrofias, degeneraciones, queratocono, leucoma etc.), cataratas traumáticas, glaucoma, degeneraciones retinianas y maculares si se detectaron en el preoperatorio, anomalías oculares congénitas (microcórnea, aniridia VPHP, etc.).
Para realizar este estudio se requirió de la participación de médico especialista en Oftalmología, especialista en Bioestadística, residente de Oftalmología, licenciada en Optometría, enfermera Instrumentista, analista de sistemas.
En cuanto a los recursos materiales que se requirieron encontramos, instrumental (set para cirugía de catarata por facoemulsificación, bisturí 150, bisturí 3,20, chopper tipo Kelman y Dodick, punta de Pezzola para facoemulsificación, sutura simple de Nylon 10.0), LIO rígido de cámara posterior, de polimetilmetacrilato (PMMA), oftalmoscopio directo (Neitz Psu – 1), oftalmoscopio indirecto (HEINE Omega 180), tonómetro de aplanación tipo Goldman (APO 20), microscopio endotelial (Topcon SP 2000 P), biómetro (Tomey AL – 100), topógrafo corneal (Tomey TMS – 4), lámpara de hendidura (HAAG – STREIT BQ 900), máquina de facoemulsificación (OPTIKON, modelo Pulsar 2 Mimnimal Stress), microscopio para cirugía de segmento anterior (Carl Zeiss Decaen State 581), paquímetro (Tomey SP – 3000).
Del universo de estudio se seleccionó una muestra de 198 pacientes (ojos), basados en parámetros estimados de efectividad mayor de 90 % y un grado de error estadístico de 5 %. Los casos fueron seleccionados mediante un muestreó simple aleatorio, con un seguimiento posoperatorio de no menor de 3 meses.
Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se estudiaron las siguientes variables: Edad: Se dividieron los pacientes en 3 grupos de edades (40 a 49, 50 a 59, 60 o más años); sexo: femenino o masculino; agudeza visual concorrección (AVCC) preoperatorio y posoperatorio; astigmatismo inducido, topografía corneal preoperatorio y posoperatorio; tiempo de ultrasonido y complicaciones transoperatorias.
Para el tratamiento quirúrgico se utilizó el procedimiento de facoemulsificación con la técnica de Pre chop más queratotomía astigmática por IRL e implante de un lente intraocular (LIO). Nuestro propósito era reducir al menos 1 D. Se evaluó la magnitud y el eje del astigmatismo por queratometría y topografía corneal.
La técnica quirúrgica de facoemulsificación se realizó mediante una incisión en córnea clara por el lado temporal, con tunelización corneal de una longitud aproximada de 3 mm autosellante y después se amplió a 5,5 – 6 mm para la implantación del LIO, se realizó una incisión accesoria de 1-2 mm de diámetro entre las horas 10 y 11. Se realizaron las IRL según nomograma del doctor James P. Gills.12 Se inyectó viscoelástico para conformar la cámara anterior y proteger el endotelio corneal -se realizó capsulorrexis, hidrodisección, e hidrodelaminación en todos los casos. Posteriormente se realizó fragmentación del núcleo aplicando chopper, diseñados por Kelman y. Dodick, por la incisión accesoria, finalmente se emulsificó el núcleo fragmentándolo paso a paso dentro del saco capsular en pequeños segmentos, utilizando la punta de Pezzola. Se implantó LIO rígido de cámara posterior, de polimetilmetacrilato (PMMA), modelo PC 156C60, de 6 x 13 mm de diámetro, en todos los casos, se retiró el viscoelástico con el equipo de irrigación-aspiración. Posteriormente se colocó una sutura radial simple de Nylon 10.0 por la zona de abordaje principal. Finalmente se inyectó una subtenoniana de antibiótico más antiinflamatorio esteroideo.
]]> Los exámenes preoperatoiros y posoperatorios realizados fueron:A los pacientes que se les detectaron lesiones en el segmento posterior del globo ocular, mediante oftalmoscopia indirecta, se les realizó ínterconsulta con el Servicio de Retina o de Glaucoma de nuestro hospital, según el caso, al tercer mes de ser operados para valorar y determinar la conducta a seguir.
La fuente de información utilizada fue primeramente, el registro de casos atendidos en el Centro Microcirugía Ocular, luego las historias clínicas de todos los casos con el diagnóstico de catarata operados por facoemulsificación con la técnica pre chop más queratotomía astigmática por IRL.
Con los datos obtenidos se confeccionó una base de datos procesada en el programa estadístico STATISTICA para Windows, versión 4.2, los resultados se resumen en forma de tablas y figuras, expresados en frecuencias relativas y absolutas. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de Student para la comparación de medias para datos pareados.
En cuanto a la edad de los 198 pacientes se distribuyeron en 3 grupos con un rango de 40 a 93 años, con una distribución de 40 a 49 (22 %), 50 a 59 (37 %) y 60 o más años presenta el grupo mayor (41 %).
Aplicamos el nomograma para las IRL indistintamente en estos grupos, y se encontró que solo varió el espesor de las incisiones en los pacientes mayores de 80 años (500 µ), mientras en el resto fue 600 µ.
]]> No se encontraron variaciones significativas en los resultados entre un grupo y otro, esto nos demuestra que este nomograma es aplicable y funcional en estos rangos de edad. Según Shock y Harper en el año 2000, la incidencia de la catarata aumentó a cerca de 50 % en pacientes entre 65 y 74 años de edad y a cercano a 70 % en los mayores de 75 años.29En la distribución por sexo hallamos un mayor porcentaje de hombres (56 % hombres y 44 % mujeres).
De igual forma se aplicó el nomograma de Gills, tanto a hombres como a mujeres, y no se encontró variaciones significativas en los resultados entre estos dos grupos. Esto indica que las IRL funcionan de igual forma sin importar el sexo de los pacientes.
El tiempo de ultrasonido medio fue de 1,37 minutos, el cambio astigmático entre los pacientes a los que se les aplicó menos de un minuto o más de dos minutos de ultrasonido no presentaron cambios entre ellos. No reportan en la bibliografía consultada, cambios astigmáticos inducido por tiempo de ultrasonido en la cirugía de catara bajo facoemulsificación, así mismo lo corroboramos en este estudio (fig.1).30-33
Fig.1. Distribución de pacientes según el tiempo de ultrasonido aplicado en la cirugía.
Presumíamos un componente esférico entre 0,24 y 0,65 D, con una media de 0,4 D, pero se obtuvo 0,43 a 0,89 D con la media de 0,66 D (fig.2). Esto significa que obtuvimos 0,26 D más de lo que suponíamos en el índice de corrección esférica. Lo cual supondría una inclinación hacia la hipocorrección medida en plano corneal. Es decir, se observó con esta cirugía en la que se asocian IRL una modificación del equivalente esférico esperado.
Esto revela que las IRL varían el equivalente esférico. No se encuentra una explicación concluyente de esta modificación; quizás podría asociarse a debilitamiento que sufre la córnea en su estructura después de las incisiones limbares. Pero solo podría aseverarse esto después haberse realizado estudios más profundos. Sin embargo, estos cambios no son estadísticamente significativos, por lo que podemos decir que indica de forma relativa buenos resultados en esta investigación.
Fig. 2. Componente esférico esperado y observado.
]]> El cilindro queratométrico en el preoperatorio que observamos en nuestros pacientes tuvo una media de 0,88 D con rangos de 0,77 a 0,99 D y el que obtuvimos en el posoperatorio fue de 1,13 D con rangos de 0,94 a 1,32 D (fig.3).
Fig.3. Cilindro queratométrico preoperatorio y posoperatorio.
En Cuba en el CMO se han realizado múltiples trabajos que evalúan el astigmatismo inducido según la técnica de facoemulsificación que se emplee, desde enero 2000 hasta enero de 2002 se realizó un estudio donde se evaluaron 1 050 pacientes (ojos) con diagnóstico de catarata presenil y senil que recibieron tratamiento quirúrgico con la técnica de facoemulsificación, la más utilizada fue el pre chop (65 %), el astigmatismo inducido por la cirugía fue de 0,29 D. Así, en otros estudios específicos con la técnica de pre chop, el comportamiento del astigmatismo en el preoperatorio como promedio fue de 1,03 D, y en el posoperatorio se incrementó discretamente a 1,33 D. Esto indica un astigmatismo inducido de 0,30 D. Con la técnica de cho choo chop and flip en el preoperatorio, el mismo fue como promedio de 0,88 D, y en el posoperatorio aumentó a 1,31 D, lo cual indica un astigmatismo inducido de 0,43 D; con la técnica de MICS se indujo un astigmatismo de 0,15 D como promedio.16-17 En esta evaluación con la técnica de pre chop, aplicando el nomograma de Gills para ILR se obtuvo un astigmatismo inducido de 0,25 D, lo cual significa un control satisfactorio del astigmatismo, a pesar de que no se haya alcanzado el resultado ideal esperado (0 D).
No obstante, lo consideramos efectivo, pero no exacto. Como hemos mencionado en estudios realizados por MICS se obtiene un control mayor del astigmatismo inducido, sin embargo con la técnica de IRL no encontramos los inconvenientes reportados como lo es el deslumbramiento y molestias posoperatorio, además la cicatrización es más rápida.
Otros estudios con IRL como el del doctor Budak, han logrado una reducción del astigmatismo queratométrico en 1,47 D.13
Durante el preoperatorio tuvimos una agudeza visual corregida de 0,17 D y en el posoperatorio de 0,81 D (fig. 4). Este resultado indica una mejoría bastante marcada en líneas de visión de 6,4 lo cual presumíamos, por tanto podemos expresar que las IRL no intervienen en la corrección visual final de nuestra cirugía.
Fig. 4. Resultados de agudeza visual alcanzada.
La mayoría de nuestros pacientes no presentaron complicaciones, sin embargo hubo algunas complicaciones transoperatorias (hifema quirúgico, rotura de cápsula posterior, salida de vítreo, y aumento presión intraocular). Estas complicaciones no se relacionan con el paso de realización de IRL; son complicaciones que se presentan en técnicas de facoemulsificación.
]]> Entre las ventajas que hemos hallado se encuentran: técnica sencilla, mínimo requerimiento de instrumental, preservación de la calidad óptica corneal. No encontramos sobre corrección del astigmatismo en ninguno de nuestros casos, y no se indujo astigmatismo irregular. La desventaja radica en que es una corrección satisfactoria no exacta. Los resultados se inclinan a la hipocorrección.The control of postoperative astigmatism is one of the biggest challenges met by the cataract surgeon, who has been forced for these reason not only to improve the surgical technique to be performed but also to look for tools that supplement this job. In this way, different choices are used including clear corneal incisions in the steep meridian, astigmatic keratotomy, toric intraocular lens implantation, opposite clear corneal incisions and limbal relaxing incisions or peripheral relaxing corneal incisions. Our objective was to determine the results of astigmatic keratotomy with limbal relaxing incisions in cataract surgery based on phacoemulsification using Pre chop technique; to evaluate the expected and the achieved spheral component; to determine the pre-operative and post-operative keratometric cylinder; and analyze the results of the best corrected visual acuity before and after surgery. A prospective, descriptive and cross-sectional study was conducted in 198 patients (eyes) diagnosed with pre-senile and senile cataract and surgically treated with Pre chop technique-based phacoemulsification plus astigmatic keratotomy with limbal relaxing incisions at the Center of Ocular Microsurgey in the period ranging from January 2002 to January 2005. The patients were followed up for 3 months. As a result, spheral component improved, and the keratometric cylinder slightly increased. In all the cases, the visual lines got better and average ultrasound time was low.
Key words: Astigmatic keratotomy, corneal relaxing incisions, phacoemulsification.
1. Lucio Buratto MD. Phacoemulsification .Principles and Techniques. 2nd ed. Italia: SLACK; 2003.
2. Koch DD, Lindstron RL. Controlling astigmatism in cataract surgery. Semin Ophthalmol. 1992;7:224-33.
3. Lyhne N, Hansen TE, Corydon L. Relationship between preoperative axis of astigmatism and postoperative astigmatism change after superior scleral incision Phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1998;24:935-9.
4. Shepherd JR. Correction of preexisting astigmatism at the of small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1989;15:55-7.
5. Davison JA. Transverse astigmatic Keratotomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 1989;15:32-7.
6. Maloney WF, Sanders DR, Pearcy DE .Astigmatic Keratotomy to correct preexisting astigmatism in cataract patients. J Cataract Refract Surg. 1990; 16:297-304.
7. Hall GW, Campion M, Sorenson CM, Monthofer S, Reduction of corneal astigmatism at cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1991;17:407-14.
8. Lindstron RL, Agapitos PJ, Koch DD. Cataract Surgery and astigmatic keratotomy. Int Ophthalmol Clin. 1994;34:145-64.
9. Akura J, Matsuura K , Hatta S, Otsuka K, Kaneda S. A new concept for the correction of astigmatism: full-arc, depth-dependent astigmatic keratotomy. Ophthalmology. 2000;107:95-104.
10. Shimizu K, Misawa A, Sususky Y .Toric intraocular lenses: correcting astigmatism while controlling axis shift. J Cataract Refract Surg. 1994;20:523-6.
11. Lever J, Dahan E. Opposite clear corneal incisions to correct pre-existing astigmatism in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2000;26:803-5.
12. Gills JP. Cataract surgery with a single relaxing incisión at the steep meridian. J Cataract Refract Surg. 1994;20:368-9.
13. Budack K, Friedman NJ, Koch DD. Limbal relaxing insicions with cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1998;24:503-8.
14. Muller–Jensen K, Fisher P, Siepe U. Limbal relaxing insicions to correct astigmatism in clear corneal cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1999;15:586-9.
15. Lindstrom RL, Lindquist TD. Surgical correction of postoperative astigmatism. Cornea 1998;7:138-48.
16. Tasman WS. Duane’s Clinical Ophthalmology. [CD ROM]; 1996. 1:73.
17. Hernández Silva JR. Resultados de la facoemulsificación en 4 años de experiencia. Rev Cubana Oftal. 2004;2:17.
18. Hernández Silva JR. Resultados quirúrgicos de la facoemulsificación por técnicas de pre chop. Rev Cubana Oftal. 2004;2:17.
19. Centurion Virgilio. Faco total. Brasil: Cultura médica; 2000:
20. Pereira G. Detalles técnicos de la facoemulsificación. Avances en Oftalmología.1997;1(3):22–7.
21. Fine I. Phacoemulsification. New technology and clinical application. USA: Slack Inc; 1997. p.27-31.
22. Padilha L: Facoemulsificación, de lo básico a lo avanzado. Brasil: Rio Med Livros. 1997:25-38.
23. Koch, S. Simplifying Phacoemulsification. 4th ed. USA: Slack Inc. 1997.
24. Laurent Laroche, Dan A., Michel M. Cirugía de la catarata. España: Masson; 2000.
25. Marcelo LR. Manual de facoemulsificación. Ecuador: Allergan; 2000.
26. Boyd B El Arte y la ciencia en la cirugía de catarata. Panamá: .Highlights of Ophthalmology, 2001.
27. Pereira G: Estado actual de la Facoemulsificación. Avances en Oftalmología. 1998; 1 (2): 19-23.
28. Steinert RF. Cataract surgery. technique, complications and management. USA: WB Saunders Inc;1996.
29. Boyd BF: Fascículo 5. Facoemulsificación. En. Atlas de cirugía ocular: Panamá; 1997. p. 32-4.
30. Boyd BF. Cómo hacer la transición de la cirugía extracapsular planificada a la facoemulsificación. Panama: Highlights of Ophthalmology. 1996;24:34-48.
31. Jackobiec FA, Shiuey Y: Posoperative complications in ophthalmic surgery. Int Ophthalmol Clin. 2000:40:19-20.
32. Braga-Mele R The Bosh & Lomb Millenniu’s Dual-Linear function in safe & efficient Divide and Conquer and Phaco- Chop Techniques. San Diego: CA, USA: Symposium on cataract, IOL and refractive surgery; 2001.
33. Masket S. Correlation of visual outcomes with equivalent phaco times. San Diego CA, USA: Symposium on cataract, IOL and refractive surgery; 2001.
Recibido: 12 de marzo de 2007. Aprobado: 5 de mayo de 20007.
Dr. Juan Raúl Hernández Silva. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: jrhs@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Oftalmología. Asistente.
2Especialista de II Grado en Oftalmología.
3Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular.
4Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor.