Novedoso

Estudio topoaberrométrico en Lasik después de queratotomía radial

Yamila Díaz Parra,1 Raúl G. Pérez Suárez,² Aléy Hernández Hurtado,² Rosa S. Veras Gamisans,³ Xiomara Casas² y Obel García Báez4

Resumen

La cirugía refractiva personalizada consiste en adecuar el tratamiento de cada paciente según las características de la córnea y corregir defectos que afectan la calidad de la visión; por ejemplo, las aberraciones ópticas. Se seleccionaron 21 ojos de 13 pacientes con miopía residual después de queratotomía radial. Se realizó agudeza visual sin corrección y con ella, queratometría, refracción dinámica, refracción ciclopléjica; topografía corneal, taquimetría, tonometría, biomicroscopia, estudio de la lágrima y fondoscopia. A todos se les aplicó el software de análisis de frente de onda corneal y se realizó Lasik (Queratomileusis in situ con láser) y queratectomía refractiva optimizada. La agudeza visual sin corrección varió de 0,17 a 0,75. El equivalente esférico promedio se modificó de -4,81 D a -0,67 D. Las aberraciones de alto orden (HORMS) prequirúrgicas y posquirúrgicas variaron de 0,970 um hasta 1,130 um. La agudeza visual sin corrección fue superior a 0,8 en todos los casos después de la cirugía de Lasik. Disminuyó el equivalente esférico y el componente cilíndrico en todos los ojos. Las aberraciones totales disminuyeron también en todos los casos.

Palabras clave: Topografía, aberrometría, miopía, queratotomía radial, Lasik.

Durante mucho tiempo se han realizado estudios para el tratamiento de la miopía, y se han intentado varios procedimientos quirúrgicos que incluyen: la queratotomía radial ( QR ), la queratomileusis,  la queratofaquia, la queratomileusis miópica por congelación, la queratectomía con láser de excímer (PRK), y la queratomileusis in situ con láser (LASIK). La queratotomía radial fue muy popular, consiste en realizar una serie de incisiones, de forma radial de una profundidad de entre 85 y 95 % del espesor corneal (parámetros en función de diferentes algoritmos, según el cambio refractivo que se desee provocar). Las incisiones realizadas de esta manera repercuten en el centro corneal provocando un "aplanamiento", con lo que corrige la miopía, pero no se corrige la hipermetropía.1 Aunque se han utilizado diferentes algoritmos, la queratotomía radial se ha asociado con fallas frecuentes cuando se intenta lograr la emetropia; la  recuperación es más lenta y complicaciones tales como la perforación corneal o la infección no son excepcionales.

La miopía residual después de la QR, ya sea intencional o inesperada puede ser útil cuando la cirugía no corrigió completamente la miopía, debido a una zona óptica muy grande, pocas incisiones, o estas muy superficiales, y a la cicatrización individual de cada paciente. Aunque existen diferentes nomogramas para la QR, ninguno es efectivo para las reintervenciones, ya que el efecto de nuevas incisiones o la prolongación de las que ya existen es menor que el esperado.2-4

El láser de excímer es efectivo, predecible y seguro, su popularidad se basa en una recuperación visual rápida, mínimas molestias y capacidad para reducir defectos refractivos amplios con mínimas complicaciones, con indicaciones refractivas y terapéuticas especialmente útiles para tratar casos con defectos refractivos o astigmatismos irregulares inducidos por cirugía refractiva previa.5 También se adiciona en estos casos la topografía corneal y el análisis de frente de onda, que ofrece una información útil de la superficie anterior de la córnea.

La ablación personalizada significa que las características de la ablación deben cambiar según las aberraciones particulares del ojo del individuo para poder ofrecer una óptima función bajo condiciones específicas.

Aberración, es un término derivado del latín que significa salirse del camino o desviarse. Cada onda que pasa a través del sistema óptico es comparada con la onda o rayo principal que pasa por el centro de la pupila, la magnitud de esas diferencias se denomina aberraciones de frente de onda de un ojo. Los aberrómetros miden la distorsión de una onda de luz cuando pasa a través del sistema óptico del ojo.6,7

Para representar un sistema de frente de onda se utilizan los polinomios de Zernike; estos son considerados como los bloques básicos de descripción o construcción de cualquier frente de onda, por complejo que este sea (anexo).8

El RMS se considera una medida objetiva de cuantificación de la calidad visual a nivel del plano pupilar. Puede analizarse desde el contexto de sumatoria de todas las aberraciones de un sistema y se llama RMS total, o desde únicamente las aberraciones de alto orden, en cuyo caso se describe como HORMS (alto orden).9, 10

El objetivo general de nuestro investigación fue evaluar la efectividad de la cirugía con excímer láser a partir del estudio topoaberrométrico de pacientes con defectos refractivos residuales después de queratotomía radial. Como objetivo específico nos propusimos conocer los resultados de las variables estudiadas y su comparación en el preoperatorio y posoperatorio.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes, previamente operados mediante queratotomía radial, los cuales fueron sometidos a Lasik para corregir miopía residual.

Los exámenes preoperatorios incluyeron la agudeza visual de acuerdo con la cartilla de Snellen, tanto corregida como sin corrección, refracción dinámica y cicloplégica, topografía (Keratron Scout), queratometría, pupilometría, taquimetría, examen biomicroscópico en lámpara de hendidura, estudio de la película lagrimal, tensión ocular y examen detallado de la retina.

Se incluyeron los pacientes que presentaban un poder refractivo estable por un período mayor de 1 año y con más de -1,25 D ( dioptrías), patrón topográfico estable en 2 exámenes consecutivos con intervalos de 1 mes.

Los criterios de exclusión incluyeron, patología corneal activa inflamatoria o cicatrizal, ojos únicos, queratoconos y córneas adelgazadas, elevación de la PIO mayor de 20 mm Hg, presencia de enfermedad del colágeno activa, paquimetría menor de 450 um, crecimiento epitelial de las incisiones y vascularización corneal .Se analizaron las aberraciones corneales totales y de alto orden preoperatorio, y posoperatorias, a 6 mm de diámetro pupilar mediante el softwear del keratron Scout, donde se estudian de forma cuantitativa a través de funciones polinominales que se representan en el polinomio de Zernike. Se introduce al láser el programa para ablación personalizada y se realiza tratamiento por Link topográfico.

Se realizó Lasik, utilizando el láser de excímer Esiris de la casa comercial Schwind con  diámetro del Spot: 0,8 mm, Perfil Gaussiano, tasa de repetición: 200 Hz, Eyetracking Activo de alta velocidad: 328 Hz,.

Todas las cirugías fueron realizadas con anestesia tópica utilizando Novesina al 0,4 %. Se utilizó el microquerátomo  Hamsatome de Bausch & Lomb. Los pacientes fueron evaluados al primer día posoperatorio, a la semana, al primer mes, a los 6 meses y  cada año después de la cirugía. En cada cita se evaluó, la agudeza visual con y sin corrección, refracción, topografía corneal, y la biomicroscopia en lámpara de hendidura.

Mediante la topografía se analizaron las aberraciones corneales totales y de alto orden posoperatorias.

A cada variable se le aplicó la prueba de Colmogorov _ Smirnov  y en el postoperatorio se aplicó la prueba t de Student para comparación de medias a muestras pareadas.

Resultados

Se estudiaron 21 ojos de 13 pacientes con miopía residual tras QR a los cuales se les realizó Lasik, cuya edad promedio era de 34,38 años ± 6,38 (SD), (fig. 1). La agudeza visual sin corrección promedio mejoró de 0,17 ± 0,14 SD a 0,75 ± 0,27 (SD), lo que resultó estadísticamente significativo.

Fig. 1. Edad según sexo.

El promedio de la agudeza visual con corrección (AVcc) mejoró de 0,86 ± 0,18 (SD) a 0,94 ± 0,34 (SD), estadísticamente significativo (Wilcoxon). En 1 ojo se mejoró la AVcc, 3 líneas según la cartilla de Snellen, 2 ojos mejoraron 3 líneas, 2 ojos 2 líneas y 3 ojos 1 línea (tabla 1).

Tabla 1. Promedio de la agudeza visual preoperatorio posoperatoria

AV sin corrección: t: -10,576; p: 0,000; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %. Límite inferior: -0,695 64; límite superior: -0,466 37.
AV con corección: t: -2.539; p: 0,007; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %. Límite inferior: 0.005; límite superior: 0,008.

En la última cita de seguimiento el equivalente esférico promedio fue de -0,67± 0,92 (SD) comparado con -4,81 ± 2,62(SD) (P< 0,05) antes del Lasik (figura 2).

Fig. 2. Variación del equivalente esférico promedio.

Tabla 2. Variación promedio de la esfera y el cilindro

Esfera: t:-6,935; p: 0,000; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %. Límite inferior: -4,227 61; límite superior: -2,272 39.
Cilindro: t: -10,082; p: 0,000; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %. Límite inferior: -2,025 88; límite superior: -1,331 27.

En cuanto a las aberraciones totales a 6 mm de diámetro pupilar el cambio fue muy significativo (tabla 3), de 7,67 um ± 2,6 (SD) a 3,21um ± 1,33 (SD) (P< 0,05). Esta variación está influenciada por las aberraciones de bajo orden como esfera y cilindro, aunque es muy importante señalar que las aberraciones de alto orden tuvieron un comportamiento diferente aumentando su valor ya que están bajo la influencia de la aberración esférica, la variación fue de 0.97um ± 0,22 (SD) a 1,13 um ± 0,33 (SD) (P<0,05), la aberración esférica aumentó de 0,75um ± 0,20 (SD) a 0,93 um ± 0,34 (SD), este era el resultado que esperamos ya que en las miopías siempre hay un aumento de la aberración esférica por el tipo de ablación; sin embargo, si comparamos el coma disminuyó muy poco, y no fue estadísticamente significativo, pero hay que tener en cuenta que estos casos ya tenían aberraciones por la cirugía previa, por lo cual pretendimos al menos que estas aberraciones o disminuyeran o se mantuvieran iguales 0,38 um ± 0,19 (SD) a 0,36 um ± 0,24 (SD), (P>0,05).

Tabla 3. Aberraciones totales a 6 mm (preoperatorias y posoperatorias). Root-mean-square (RMS) total

RMS total: t: 11.199; p: 0,000; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %. Límite inferior: 3,629 867; límite superior: 5,291 561.

En cuanto al Trifoil la mejoría  fue muy significativa 0,28 um ± 0,16 (SD) a 0,19 um ± 0,13 (SD) (P<0,05) también disminuyó el coma secundario aunque desde el o punto de vista numérico no fue estadísticamente significativo 0,1 um ± 0,11 (SD) a 0,08 um ± 0,37 (SD) P>0,05), (tabla 4).

Tabla 4. Aberraciones preoperatorias y posoperatorias de alto orden

HORMS: t: -2,774; p: 0,012; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %: Límite inferior: -0,277208; Límite superior: -0,039268.
Aberración esférica:t -3.019; p: 0,007; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %: Límite inferior: -0,306404; límite superior: -0,055977.
COMA: t: 0,660; p: 0,517; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %: Límite inferior: -0,053455; límite superior: -0,102979.
TRIFOIL: t: 2,910; p: 0,009; intervalo de confianza para la diferencia de las medias a 95 %: Límite inferior: -0,023340; límite superior: -0,141517.

Discusión

Evidentemente el Lasik es una técnica segura y muy precisa , que no lesiona la superficie de la córnea ni el epitelio; propicia una recuperación visual rápida, y una buena predictibilidad. Comprobamos en nuestero trabajo una disminución estadística mente significativa en los pacientes estudiados con cirugía de queratotomía radial previa.

La edad promedio de los pacientes fue de 34 años, lo cual coincide con otros estudios analizados, ya que la cirugía refractiva se realiza fundamentalmente en adultos jóvenes,11 (predominó el sexo masculino).

En cuanto al análisis de las aberraciones se demuestra  que cunado se utliza el softwear del keraton Scout, las aberraciones posoperatorias de alto orden disminuyen y otras se mantienen constantes; esto es lo que precisamente nos proponemos para no empeorrar la calidad de la visión con la ablación que realiza el láser.12-15

Esta técnica constituye una alternativa para tratar a ojos con cirugía de queratotomía radial previa, a fin de mejorar la calidad de visión.

Conclusiones

1. Se estudiaron 21 ojos de 13 pacientes y la edad promedio fue de 34 años.
2. La AVsc promedio prequirúrgica fue de 0,17, la cual  aumentó después de la cirugía a 0,75.
3. El promedio de la  AV c/c preoperatoria y posoperatoria fue de 0,86 y 0,94 respectivamente.
4. La diferencia entre el equivalente esférico fue estadísticamente significativa.
5. El promedio del RMS total a 6 mm, fue de 7,67 um y 3,21 um entre el preoperatorio y posoperatorio.
6. El promedio del HORMS total fue de 0,97 um y 1,13 um en el preoperatorio y posopoperatorio respectivamente.
7. La aberración esférica aumentó de forma estadísticamente significativa después de la cirugía de Lasik.
]]> El coma disminuyó aunque no fue estadísticamente significativo, contrario al Trifoil cuya disminución se fue muy significativa.

Agradecimientos

Nuestra infinita gratitud a la doctora Ilianet Puig Delgado (Especialista de I Grado en Bioestadística), por su valiosa colaboración.

Summary

Topoaberrometric study in Lasik after radial keratotomy

Customized refractive surgery means adapting treatment to the patient according to the corneal characteristics and correcting defects that affect the quality of vision, for example, optical aberrations. Twenty one eyes from 13 patients with residual myopia after undergoing radial keratotomy were selected. Visual acuity without correction and also, keratometry, dynamic refraction, cycloplegic refraction, corneal topography, tachymetry, tonometry, biomicroscopy, study of the tear and funduscopy were performed. All the eyes were applied the sofware for analysis of corneal wavefront and Lasik (Queratomileusis in situ with laser) and optimized refractive keratectomy were performed. Visual acuity without correction changed from 0.17 to 0.75. Average sphere equivalent varied from –4.81 D to –0.67 D. Higher-order aberrations before and after surgery changed from 0,970 um to 1,130 um. Visual acuity without correction was over 0.8 in all the cases after Lasik surgery. Spheral equivalent and cylindrical component of the eyes were reduced. Total aberrations decreased in all the cases.

Referencias bibliográficas

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15. Lee BH, McLaren JW, Erie JC, Hodge DO, Bourme WM. Reinnervation in the cornea after LASIK. Invest Ophthal Vis Sci. 2002;43(12):3660-4.

Recibido: 20 de marzo de 2007. Aprobado: 25 de abril de 20007.
Dra. Yamila Díaz Parra. Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria “Camilo Cienfuegos”. Calle 13 entre L y M, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400. E-mail: drraul@retina.sld.cu

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Oftalmología.
2Especialista de I  Grado en Oftalmología.
3Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar.
4Especialista de I Grado en Oftalmología. Asistente.

Anexo