Uso de la triamcinolona subtenoniana en pacientes con rubeosis del iris

Use of intravitreal triamcinolone in patients with iris rubeosis

]]> Irene Rojas Rondón^I; María del Carmen Rivas Canino^II; Frank Eguia Martínez^I; Susana Rodríguez Masó^II; Pedro D' Castro^I; Meisy Ramos López^I

^I Especialista en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
^II Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
^III Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: Describir el comportamiento de la rubeosis del iris luego de la aplicación de triamcinolona subtenoniana. ]]> MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo de corte longitudinal con 25 pacientes para un total de 32 ojos con diferentes afecciones oculares. Se efectuaron pruebas estadísticas con las variables del estudio y en algunas se utilizó la prueba de los signos de comparación para datos pareados y en otras se aplicó chi cuadrado. Se caracterizaron las variables: edad, sexo, causa de rubeosis del iris y sus estadios, síntomas y tratamiento con láser de panfotocoagulación retiniana.
RESULTADOS: La retinopatía diabética proliferativa fue la afección más frecuente en el 76 % de los pacientes, seguida de la oclusión de la vena central retiniana. Del total de pacientes tratados, el 37,5 % evolucionó satisfactoriamente el estado de la rubeosis del iris. Fue mayor el número de pacientes que mejoraron el grado de la rubeosis con tratamiento combinado de láser y triamcinolona subtenoniana, aunque estadísticamente no fue significativo. El estado de la rubeosis mejoró en más de la mitad de los pacientes con tiempo de evolución menor de 6 meses. En aquellos con un tiempo mayor de 6 meses y neovascularización del iris grado III, se pudo estabilizar el glaucoma neovascular.
CONCLUSIÓN: Se plantea que la triamcinolona subtenoniana constituye una alternativa para el manejo de este tipo de pacientes.

Palabras clave: Rubeosis del iris, presión intraocular, retinopatía diabética, glaucoma neovascular, triamcinolona subtenoniana.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the behaviour of iris rubeosis after using intravitreal triamcinolone.
METHODS: A longitudinal descriptive study was performed on 25 patients for a total number of 32 eyes with several ocular diseases. Statistical tests were made with the study variables; sign comparison for paired data and Chi square tests were applied. The variables were age, sex, cause of iris rubeosis and its staging, symptoms and treatment with retinal photocoagulation laser.
RESULTS: Proliferative diabetic retinopathy was the most common disease in 76% of patients, followed by central retinal vein occlusion. Of the total number of treated patients, 37,5 % had satisfactory recovery in terms of the iris rubeosis condition. The number of patients that improved rubeosis condition after a combined therapy of laser and intravitreal triamcinolone was higher but not statistically significant. Rubeosis condition improved in over 50 % of patients whose rubeosis had developed in less than six months. However, in those patients with the disease affecting them for more than 6 months and third grade iris neovascularization, neovascular glaucoma could be stabilized.
CONCLUSION: Intravitreal triamcinolone is an alternative for the management of this type of patients. ]]>

Key words: Iris rubeosis, intraocular pressure, diabetic retinopathy, neovascular glaucoma, intravitreal triamcinolone.

INTRODUCCIÓN

La visión es el más preciado de los sentidos del ser humano, se estima que es la responsable de alrededor del 80 % del total de las sensaciones que se reciben. Se conoce que el desarrollo de los ojos va marchando paralelo al desarrollo del cerebro.

Por tanto, la pérdida de la visión representa un obstáculo en la vida de las personas lo cual determina en ocasiones, importantes cambios en las esferas psíquicas, sociales y laborales de quien la padece.¹

Rubeosis deviene de la palabra rúbeo que significa rojo y de la palabra rubia: nombre de una planta rubiácea, espinosa, de flores amarillas, de cuyo tallo y raíz se prepara una sustancia muy roja, cuyo colorante fue muy usado en tintorería.^1,2 ]]> La rubeosis del iris es un signo que caracteriza la presencia de neovasos en el iris y que aparece como complicación o severidad de varias enfermedades del segmento posterior. Cuando este signo está presente implica un difícil manejo y mal pronóstico que termina frecuentemente con la pérdida total de la visión.¹

Se inicia por la presencia de penachos de capilares levemente dilatados en el borde pupilar y de aquí estos vasos neoformados crecen de forma radiada sobre la superficie del iris, se dirigen hacia el ángulo y, en ocasiones, se unen con vasos dilatados en el collarete. En esta fase, la presión intraocular (PIO) es normal y la neovascularización puede desaparecer de forma espontánea o con tratamiento. Si ocurre la invasión del ángulo por el tejido fibrovascular, se eleva la PIO al obstaculizarse el drenaje del acuoso (aunque en algunos casos la PIO puede ser normal). Rara vez pueden aparecer neovasos en el ángulo y no en la pupila. En este caso solo se identificaría con una gonioscopia obligada en los casos de alto riesgo, incluso cuando la pupila no esté afectada.³

La hipoxia estimula factores promotores de la neovascularización y en diversos estudios sobre angiogénesis se ha identificado la existencia de un factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Este se encuentra aumentado en el humor acuoso de pacientes con rubeosis y glaucoma neovascular. Este factor es sintetizado por distintas células de la retina (células del epitelio pigmentado y las células de Muller). Una vez liberado el mismo debe llegar al segmento anterior donde actúa. Debido a esto, toda condición que aumente la permeabilidad de la barrera hemato-ocular favorece la neovascularización.^1-4

Los síntomas y signos asociados a la rubeosis del iris están en gran medida relacionados con la enfermedad que le dio origen, entre las más frecuentes que la acompañan son: congestión ocular, dolor, cefalalgias, disminución de la agudeza visual o amaurosis. Los signos hallados son: inyección ciliar y conjuntival, edema corneal, quémosis, miosis relativa por defecto pupilar aferente relativo (en algunos casos se observa midriasis), sinequias anteriores y posteriores, que además son los signos y síntomas que están presentes en un glaucoma neovascular.^1,5

Otros métodos de diagnóstico complementarios son la angiografía del iris la cual detecta rubeosis preclínica y de retina que junto a la electrorretinografía, ha determinado el grado de isquemia retinal. Estos últimos medios diagnósticos son de difícil acceso y costosos, no incorporados a la práctica de rutina, por lo que los antecedentes, la biomicroscopia y la gonioscopia y otros métodos son más asequibles para el diagnóstico. La clave principal para un buen resultado terapéutico consiste en sospechar la presencia de esta alteración para lograr un diagnóstico y un tratamiento precoz.^5,6

La neovascularización del segmento anterior se encuentra relacionada con múltiples afecciones. El 97 % de las cuales responden a un factor causal, la hipoxia retinal y la falta de perfusión capilar retinal. Rara vez puede presentarse sin hipoxia retinal asociado con inflamación del segmento anterior, uveítis, heterocromía de Fuchs y tumores de iris.

Esta neovascularización iridiana se asocia frecuentemente a entidades como: retinopatía diabética proliferativa, trombosis de vena central de la retina o de una de sus ramas, menos frecuente es la oclusión de la arteria central de la retina o de una de sus ramas. La retinopatía de células falciformes también es causante de esta afección, así como la enfermedad de Coats, tumores oculares, trauma ocular y a nivel sistémico es causada por la diabetes mellitus, el síndrome isquémico ocular, la ligadura y la fístula cavernosa de la carótida, la arteritis de células gigantes y la enfermedad de Takayatsu.^5,7

Es de suma importancia la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno para obtener mejores resultados. El éxito del tratamiento se define por la regresión de la rubeosis. Esto requiere un alto índice de sospecha en el examen oftalmológico del paciente con factores de riesgo de desarrollar una rubeosis del iris. Debe hacerse una correcta evaluación de la pupila, biomicroscopia, gonioscopia, y fondo de ojo con dilatación.^8,9

El manejo de la neovascularización se divide en dos aspectos: el tratamiento de la enfermedad subyacente responsable de la rubeosis y el tratamiento del incremento de la PIO (si está presente).

El tratamiento de elección es una completa fotocoagulación panretinal (PFC) la cual requiere de medios transparentes. Si así no lo fuera puede emplearse crioterapia periférica y panretinal, retinopexia transescleral con diodo láser. Se ha descrito también tratamiento directo de los vasos angulares con goniofotocoagulación. También se pueden usar los medicamentos tales como: esteroides y antiangiogénicos (Avastin).⁹ ]]> La eficacia de la PFC en la regresión de la rubeosis está documentada por múltiples trabajos. Se recomienda realizarla precozmente para lograr una completa desaparición de los neovasos y disminución de la PIO. Si el GNV es avanzado debe emplearse la panfotocoagulación retinal para lograr una mayor tasa de éxito en los procedimientos filtrantes en el manejo del glaucoma.^3,6,10

Con respecto a la crioterapia, se le considera un método útil cuando la visualización del fondo de ojo no es adecuada. También puede realizarse diodo transescleral combinado con ciclofotoablación, pero los estudios realizados revelan un alto porcentaje de hipotonía ocular. Otra opción viable ante medios turbios es realizar una vitrectomía por partes planas, si fuera necesario.^1,6

La triamcinolona o kenalog de 40, como también se le conoce, es el agente IV (intra vítreo) más utilizado. Su presentación es en forma de suspensión y debido a su insolubilidad en el agua hace que se libere lentamente. La vida media de estos medicamentos es aproximadamente de 184 días y su permanencia de 3 meses (93 días). Se ha reportado que su efecto puede durar alrededor de 6 meses, aunque todo esto depende de la vía de la administración, la dosis y la patología ocular.^6,8,10,13

La triamcinolona estimula la producción de la matriz extracelular en las células endoteliales vasculares, lo que hace disminuir la permeabilidad vascular y estabiliza la barrera hematorretiniana. Además inhibe la angiogénesis y la proliferación de células inflamatorias, así como la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico.² Se ha demostrado que la triamcinolona además de estas funciones posee actividad anti-VEGF, este último muy relacionado con la fisiopatología de la rubeosis del iris.^6,10

Este trabajo esta encaminado a encontrar una opción terapéutica para cuando se presente en las consultas un paciente con rubeosis del iris, en casos en que la PFC no se realizó a tiempo -o en los que en la peor de las circunstancias- que fuera fallida.

La poderosa razón que justifica e induce a profundizar en el comportamiento evolutivo de este tipo de terapia en pacientes con rubeosis del iris, es la posibilidad de impedir que no progresen a estadios más graves de la enfermedad y evitar otras conductas más agresivas. Se utiliza con frecuencia en este tipo de enfermos y por supuesto, mejora su calidad de vida. Esto estaría apoyado por el advenimiento de los modernos métodos diagnósticos y alentados por los adecuados resultados obtenidos por esta terapia en estudios anteriores, dado que a esta afección se enfrenta el oftalmólogo con relativa frecuencia en la diaria práctica médica.

Con lo antes expuesto se pretende responder a la siguiente interrogante: ¿Existen realmente cambios en la rubeosis del iris después del uso de la triamcinolona subtenoniana?

MÉTODOS ]]> Se realizó un estudio descriptivo de corte longitudinal en el que se evaluaron los pacientes con rubeosis del iris que acudieron a la consulta externa del Servicio de Retina del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", desde abril de 2006 hasta abril de 2007. A los pacientes se les aplicó un tratamiento con triamcinolona subtenoniana.

Universo

El universo de estudio lo formaron todos los pacientes que acudieron a la consulta de retina con rubeosis del iris desde abril de 2006 hasta abril de 2007. La muestra quedó constituida por los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión:

- Pacientes mayores de 20 años de edad con rubeosis del iris.

- La voluntariedad del paciente para participar en el estudio.

Criterios de exclusión:

- Pacientes menores de 20 años o cualquier paciente que no cooperó para realizarle el tratamiento.

Las variables utilizadas en el estudio fueron: edad, sexo, causas y grado de la rubeosis, tipo y tiempo de evolución de los síntomas, presión intraocular y agudeza visual pre y postratamiento, utilización del tratamiento con láser.

]]> Técnicas y procedimientos

Exploración oftalmológica que incluyó mejor AV corregida, biomicroscopia del segmento anterior con lámpara de hendidura, toma de la PIO por aplanación (Goldmann) y gonioscopia (lente de 3 espejos).

Además, se realizó un examen del segmento posterior del ojo también por medio de una lámpara de hendidura (biomicroscopia) con lente de 90 dioptrías y oftalmoscopia indirecta. Estas investigaciones se repitieron a los 3 meses después del tratamiento.

Posterior a estos exámenes se pasó a la aplicación subtenoniana de triamcinolona según la técnica de Hansen y otros.

La triamcinolona que se usó fue una suspensión estéril producida en Cuba en el Laboratorio Farmacéutico "Julio Trigo", ubicado en la Avenida Independencia Km 7½, Boyeros, La Habana.

Cada mL contiene:

- Triamcinolona acetónido micronizada estéril: 40,0 mg

- Cloruro de sodio: 6,0 mg

- Alcohol bencílico: 9,0 mg

]]> - Carboximetilcelulosa: 5,0 mg

- Polisorbato 80: 0,4 mg

- Agua para inyección (cantidad suficiente para): 1 mL

Se mantuvo el tratamiento antihipertensivo ocular en los casos que lo requirieron (los que mantuvieron cifras altas de PIO y en aquellos pacientes que era necesario para su control). A los individuos que no habían recibido tratamiento láser (PFC) una vez mejorado el estado ocular, se les aplicó; así como aquellos en que la (PFC) estaba incompleta. Se les realizó el seguimiento a las 24 horas, al mes y a los 3 meses de haber aplicado la triamcinolona subtenoniana.

Los datos obtenidos fueron recogidos en la planilla y en la encuesta previamente confeccionada para este fin (anexo), la cual sirvió como fuente de información.

Con los resultados que se recogieron en el estudio se confeccionó una base de datos en Excel que se procesó en el programa estadístico SPSS, versión 11.5. Se calcularon medidas de resumen como frecuencias absolutas y relativas a todas las variables. Se utilizó la prueba de los signos de comparación para datos pareados para las variables: grado de rubeosis del iris pre y posoperatoria, presión intraocular preoperatoria y posoperatoria. Además se utilizó la prueba estadística chi cuadrado para las variables: tratamiento con láser, tiempo de evolución de los síntomas y estado de la rubeosis. Se utilizó un nivel de confiabilidad del 95 %.

]]> RESULTADOS

Los resultados fueron obtenidos de 25 pacientes que acudieron a consulta de retina en el hospital "Ramón Pando Ferrer", con el diagnóstico de rubeosis del iris, de estos 25 se medicaron con Triamcinolona subtenoniana un total de 32 ojos.

En la distribución de los pacientes según el sexo (figura) muestra que el mayor porcentaje lo presentó el sexo femenino con un 64 %. El mayor grupo fue el de 55-59 años con un 36 %, seguido por el grupo de 60-64 con un 28 %, cifra que coincide con patrones de estudios de otros autores.^1,13

Se obtuvo que la retinopatía diabética fue la causa más frecuente con un 76 % (n= 19), le siguió la OVC de retina con un 24 % (n= 6).

En cuanto a el tiempo de aparición de los síntomas, hallamos que fue mayor el % de los pacientes con más de 6 meses, para un 60 % y el resto de los grupos alcanzó por cientos muy bajos (tabla 1).

]]> Si analizamos el comportamiento de los síntomas preoperatorio y posoperatorio (tabla 2) se observa que el dolor desapareció en el 100 % de los pacientes y que mejoró el resto de los síntomas en más del 50 %. (El porcentaje fue calculado teniendo en cuenta la diferencia entre el número de pacientes con síntomas preoperatorio y posoperatorio.)

Después de la aplicación de la triamcinolona subtenoniana y observar una mejoría de los síntomas y signos en más de la mitad de los pacientes, y reevaluar el estado del fondo de ojo de los mismos, se aplicó el tratamiento de PFC. Y fue este grupo mayor (62,5 %; n= 20) en comparación al grupo que no recibió tratamiento con PFC (tratamiento simple:38 %; n= 12).

La tabla 3 muestra el comportamiento de la rubeosis del iris antes y después de la aplicación de la triamcinolona y se puede observar como en 12 pacientes la rubeosis desapareció y de un total de 14 pacientes con rubeosis grado II, 7 mejoraron a un grado I.

Al analizar el comportamiento de la presión intraocular antes del tratamiento y con triamcinolona subtenoniana y despúes de este (tabla 4), se encontró que el 62,5 % de los pacientes recuperaron tensiones normales (de 10 a 21 mm Hg).

En relación con los cambios en la agudeza visual después del tratamiento, se observó que no existieron cambios significativos en cuanto a la agudeza visual, más de un 90 % no mejoró AV y solo un 6,5 % si lo hizo. ]]>

En cuanto a la aplicación de la triamcinolona subtenoniana en combinación con el tratamiento de láser (PFC), y la regresión de la rubeosis o su mejoría (tabla 5), se encontró que fue mayor el número de pacientes que mejoraron el grado de rubeosis, cuando se le aplicó el tratamiento combinado de triamcinolona subtenoniana con PFC, en comparación con aquellos que se les aplicó solamente triamcinolona subtenoniana.

Según la relación del estado de la rubeosis del iris posoperatoria y el tiempo de evolución de los síntomas, se observó que el mayor número de pacientes tenían un tiempo de evolución mayor de 6 meses representado por el 53 % (tabla 6).

DISCUSIÓN

Se realizó un estudio en pacientes con diagnóstico de rubeosis del iris, muchos de ellos en grado III, los que de no haber sido tratados evolucionarían al GNV, por lo que se decidió aplicar una nueva opción terapéutica para este tipo de afección y así poder resolver o mejorar el problema ocular de estos pacientes. Actualmente no existe ningún estudio científico que indique cuál es el tratamiento o técnica quirúrgica más efectiva para la rubeosis del iris. La alta complejidad de su etiopatogenia y la pobre efectividad de los resultados es en gran parte la causa de que diversos métodos terapéuticos sean aplicados.^1,6

A pesar de no contar con estudios previos que demuestren la efectividad de la triamcinolona subtenoniana en el tratamiento la rubeosis del iris, esta es utilizada en muchas entidades que lesionan o destruyen la retina de forma irreversible cuyas causas están muy vinculadas con la hipoxia retinal de manera que el estadio final es la rubeosis del iris. Estos pacientes mejoran con el uso de la triamcinolona.^1,8,11

En el estudio predominó el sexo femenino así como el grupo de edades comprendido entre 55-59 años, resultado que tiene relación con el hecho de que en estos pacientes la causa de rubeosis del iris en su mayor por ciento lo constituyó la retinopatía diabética proliferativa (RPD). Aspecto este que se comportó estadísticamente como en la diabetes mellitus en cuya entidad predomina el sexo femenino y la mayoría de los pacientes se encuentran en el rango entre 50 y 64 años de edad. El factor de riesgo, el tiempo de evolución de la misma desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la RPD.⁶ Un estudio realizado por el doctor López Cardet¹³ encontró que la RPD es la responsable del mayor número de pacientes con glaucoma neovascular. ]]> En los pacientes que acudieron al estudio se encontró que menos de la mitad se encontraban en un grado I de rubeosis del iris. El grado II y el III presentaron un mayor por ciento lo cual se relaciona en que más de la mitad de ellos tenían una evolución de los síntomas mayores de 6 meses. El EVOS¹⁰ se demostró que casi la mitad de los pacientes con oclusión de la vena central retiniana isquémica desarrollaron neovascularización del segmento anterior de 3 a 6 meses después. En estudios anteriores^1,10,13 fue impreciso relacionar el tiempo de evolución de los síntomas y la aparición de la rubeosis del iris. Esto puede estar dado porque los primeros estadios de la rubeosis pueden ser totalmente asintomáticos, incluso presentando cifras elevadas de PIO, por lo que el paciente no acude a consulta. Luego que comienzan los síntomas puede que la rubeosis haya aparecido 2 o 3 meses antes y no diagnosticarse precozmente.^10,13

En este estudio, la gran mayoría de los pacientes a los que se les aplicó triamcinolona recibieron además tratamiento con PFC (cuando mejoró el estado del segmento anterior y se visualizó el segmento posterior). En el resto de los pacientes no fue posible la aplicación de este, ya que a pesar de que la triamcinolona mejoró el cuadro inflamatorio muchos otros mantuvieron cifras altas de PIO, cataratas densas así como sinequias que imposibilitaron aplicar el láser.

La totalidad de los pacientes estudiados presentaban síntomas en el preoperatorio muy relacionados con el aumento de la PIO, la mayoría ya acudía con esquema de antihipertensivo ocular tópico, y esto demuestra que esta entidad determina un aumento de la PIO muchas veces incontrolable a pesar del tratamiento empleado. Tras la aplicación de la triamcinolona subtenoniana en el posoperatorio, la totalidad de los pacientes que presentaban dolor les desapareció y mejoraron el resto de los síntomas en más de la mitad y se demostró de esta forma la efectividad del medicamento. No ocurrió así con la pérdida visual (que presentó por cientos muy bajos). La no mejoría se relaciona con el daño retiniano residual que dejan estas entidades y al tiempo de evolución. La recuperación funcional es mínima ya que se asocia con edema macular crónico, con daño óptico irreversible por cifras altas de PIO, así como a la presencia de catarata.

Cuando se analiza el comportamiento de la rubeosis del iris luego de la aplicación de la triamcinolona, se observó que más de la mitad de los pacientes que se encontraban en el grado I, la rubeosis desapareció. Porcentaje similar alcanzó el grupo de ojos con rubeosis grado II que pasaron a un estadio I, en los pacientes con estadios avanzados (grado III), se pudo estabilizar el glaucoma neovascular y mejorar los síntomas y el estado ocular de estos pacientes.

Fue mayor el porcentaje de pacientes que mejoraron el grado de la rubeosis del iris cuando se combinaron ambas terapias (triamcinolona subtenoniana y tratamiento con PFC); en relación con el grupo de pacientes que no recibió tratamiento con PFC en este estudio no fue estadísticamente significativo.¹ Se encontraron similares resultados con la aplicación del láser, ya que es importante en la regresión de la neovascularización, tanto del segmento posterior como del anterior; pero se conoce que un determinado porcentaje de los pacientes tratados con PFC, la regresión de la neovascularización no es total, según se demuestra en algunos estudios.^1,2,5,13

En relación con el tiempo de evolución de los síntomas y el estado de la rubeosis del iris, se observó que los pacientes que tenían menor tiempo de evolución de los síntomas presentaron mejor evolución en la regresión de la rubeosis del iris. En este estudio, el mayor número de pacientes tenían un tiempo de evolución mayor de 6 meses. El grupo de menos de 6 meses mejoró el estado de la rubeosis del iris con un mayor porcentaje. En estos pacientes la rubeosis estaba en estadios iniciales por eso el cuadro inflamatorio era leve y las cifras de PIO estaban normales o no muy elevadas -el daño óptico, también era menor-, además, en estos estadios el láser es más efectivo,^35-36 al aplicar la triamcinolona se observaron cambios significativos que demuestran su efectividad como alternativa para este tipo de pacientes.

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Recibido: 15 de enero de 2008.
Aprobado: 10 de marzo de 2008.

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Dra. Irene Rojas Rondón. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana. Cuba. Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: irojas@infomed.sld.cu ]]> 1 2001 2 2005 13-15 3 2006 1 2 2 3-12 4 5 2002 6 2005 5ta 327-39 7 2004 101 2 2 113-20 8 2002 9 Diabetic Retinopathy Study Research 1978 5 1 1 82-106 10 2005 25 ^s5 ^s5 5 27-55 11 1999 12 2004 16th 13 2007