Microperimetría y tomografía de coherencia óptica en operados por cirugía convencional del desprendimiento de retina
Microperimetry and optical coherente tomography in patients operated on by the convencional retinal detachment surgery
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Roberto Alejandro Guerra GarcíaI; Beatriz N. Rodríguez RodríguezII; Frank Eguía MartínezII; Violeta R. Rodríguez RodríguezIII; Omar Díaz ArencibiaI
I Especialista de I Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
II Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
III Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
INTRODUCCIÓN: Se realizó un estudio descriptivo para determinar la agudeza visual, la microperimetría y la tomografía de coherencia óptica en operados por cirugía convencional de desprendimiento de retina regmatógeno, en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" desde octubre de 2006 a marzo de 2007.
Palabras clave: Microperimetría, tomografía de coherencia óptica, cirugía convencional de retina.
ABSTRACT
INTRODUCTION: A descriptive study was made to determine the visual acuity, microperimetry and optical coherence tomography in patients operated on by the conventional rhegmatogenous retinal detachment at "Ramon Pando Ferrer" Cuban Ophthalmologic Institute from October 2006 to March 2007.
METHODS: Twenty six patients, who had gone to the hospital with normal values in ophthalmoscopy and biomicroscopy and three-six months of disease development. Better corrected visual acuity, fixation, average sensitivity, morphology and macular thickness were obtained after surgery. ]]>
RESULTS: Average visual acuity was 0,41 and fixation was stable in most of patients; average retinal sensitivity was 11 decibels. The most frequent finding was serum detachment. Average macular thickness was 246,3 micras. There was no statistical relation between preoperative time of disease development and the macular characteristics of detachment in these tests.
CONCLUSIONS: The functional and anatomic state of the retina was not completely recovered and may be monitored based on microperimtery and optical coherence tomography.
Key words: Microperimetry, optical coherence tomography, conventional retinal surgery.
INTRODUCCIÓN
La técnica con exoplantes esclerales tiene sus inicios en 1949 cuando Custodis, y más tarde Lincoff y Schepens, utilizaron un material exógeno para indentar la esclera. Esta técnica con discretas variaciones, se mantiene hasta nuestros días.1,2 ]]>
A pesar de la existencia de técnicas más modernas, la cirugía convencional del desprendimiento de retina (DR) con la utilización de exoplantes esclerales sigue siendo el tratamiento de elección para el DR regmatógeno simple. Si bien es justo admitir que en ocasiones los resultados funcionales no son los esperados, aún cuando la cirugía se practica a pocos días de la aparición de los síntomas y de presentar los pacientes una imagen oftalmoscópica normal en el posoperatorio.Aunque es conocido que su pronóstico depende de factores como la localización, el tiempo de evolución, la altura del desprendimiento, el comprometimiento macular, entre otros; en muchos casos, estos elementos no se relacionan con el estado posoperatorio de la retina y la agudeza visual (AV) que alcanzan estos pacientes, e incluso pueden mejorar o empeorar su estado visual en años o meses posteriores a la cirugía, muchas veces sin causa evidente.3
Algunos autores plantean que solo el 40 % recupera la visión por encima de 0,4 en los casos con mácula aplicada, pues en los DR con mácula desprendida solo el 37 % alcanzan visión igual o superior a 0,4 y el 10 % presentará una AV de dos líneas en la escala de Snellen por debajo de la que presentaba antes de la cirugía sin importar la presencia de mácula aplicada o no.1,3,4
Los resultados visuales mejoran si la intervención ocurre en los primeros siete días de evolución y estos se mantienen estables en los primeros tres meses del posoperatorio, pero mejoran en más de 53 % en los próximos cinco años de evolución.5
A pesar de la elevada tasa de éxito anatómico, los resultados visuales siguen siendo menos favorables, quizás como consecuencia de un daño biomolecular irreversible.6
En la actualidad existen métodos diagnósticos muy novedosos que podrían ser usados para el seguimiento funcional y estructural de la retina, reaplicada después de la cirugía del DR, los cuales serían capaces de detectar alteraciones no visibles en el oftalmoscopio; se explicarían los resultados desfavorables clásicamente obtenidos mediante la mejor AV corregida, e incluso favorecer su tratamiento. Tal es el caso de la microperimetría y el OCT (Optical Coherence Tomography, por sus siglas en inglés).
La microperimetría permite una correlación topográfica exacta entre los detalles del fondo y su sensibilidad a la luz independientemente de la fijación y de cualquier movimiento ocular.7-9
Por su parte, OCT genera cortes topográficos en la retina y mide el retardo del eco producido por la luz reflejada desde la retina y las compara con un rayo patrón.3,10,11
Al analizar los resultados visuales de la cirugía por esta enfermedad, los cuales muchas veces carecen de un diagnóstico que explique la caída de la AV y por otro lado, la disponibilidad de estos modernos medios diagnósticos, fue la motivación para realizar este estudio que tiene como objetivo determinar el comportamiento de la AV, la microperimetría y el OCT de los pacientes operados por cirugía convencional de DR regmatógeno, en el Instituto Cubano Oftalmológico "Ramón Pando Ferrer" en el período de octubre de 2006 a marzo de 2007.
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MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de cohorte transversal. Fueron atendidos los 26 pacientes (26 ojos) que acudieron a consulta del posoperatorio de cirugía convencional de DR regmatógeno primario en el período antes expresado, con un tiempo de evolución posquirúrgico entre tres y seis meses y que presentaban un examen oftalmoscópico aparentemente normal.
Se excluyeron los DR reintervenidos, maculopatías, visión menor a 20/200 (0,1) en el posoperatorio, opacidad de medios refringentes y causas evidentes al examen físico de caída de la AV como: recidivas, membrana epiretiniana (MER), glaucoma terminal, atrofia de papila y vítreoretinopatía superior al grado A.
Se obtuvo la mejor agudeza visual corregida alcanzada y se informó en fracción de la cartilla de Snellen.
A los pacientes se les realizó una microperimetría y se utilizó el protocolo automático para la mácula de 12°, 45 puntos maculares. Se inició con estímulos de 16 decibelios (dB), además de un análisis de la fijación durante el examen y el cálculo de la sensibilidad media del área macular.
Finalmente se realizó un examen con el OCT y se utilizaron los protocolos de adquisición tomográfica "mapa del grosor macular" y su modalidad fast. Para el análisis fueron utilizados los protocolos "grosor retinal" y "mapa retiniano".
Se realizó un análisis estadístico de los resultados al aplicarle un Multitest, y se tomaron como estadísticamente significativos los valores de p= 0,01.
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RESULTADOSDe los pacientes el 19,2 % presentó una AV igual o mayor de 0,6. El resto, los que constituyen el 80,7 %, alcanzaron 0,5 o menor (tabla 1).
La agudeza visual media fue de 0,41 ± 0,26, con una varianza de 0,069, extrapolable clínicamente a casi una línea de la cartilla de Snellen.
De los operados el 53 % presentó una fijación estable obtenida mediante la microperimetría, seguidos por los casos con fijación relativamente inestable e inestable con 38,4 y 7,6% respectivamente. En cuanto a su localización fue central y pobremente central con un 38,4 y 34,4 % en cada uno de ellos. Solo fue excéntrica en un 26,8 % (tabla 2).
La mayoría de los casos en que se presentó una sensibilidad umbral macular media entre 11 y 15 dB con un 61,1 % (tabla 3). Esta sensibilidad macular promedio fue de 11 ± 4 dB, bastante uniforme en todo el universo con que se trabajó, con un bajo coeficiente de asimetría, 1,06 decibelios.
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Solo siete pacientes (26,9 %) presentaron escotomas absolutos en al menos en un punto explorado. Todos presentaron escotomas relativos con variables extensiones y umbrales de sensibilidad.
Los hallazgos cualitativos más frecuentes al efectuar el OCT fueron: el DR seroso y el edema macular difuso con el 30 y el 20 % respectivamente (tabla 4). Fueron encontrados además cinco pacientes con MER, los cuales casi siempre estuvieron relacionados con edema macular y fueron incluidos en la categoría "otros".
Se presentó grosor macular normal en 14 (53,8 %), lo presentaron aumentado 9 (34,6 %) y disminuido 3 (11,5 %). El grosor macular promedio fue de 246,3 ± 121,6 mm.
El comportamiento del tiempo de evolución preoperatorio con la AV, microperimetría y el OCT no presentó relación estadísticamente significativa para ninguna de las variables estratificadas (p > 0,03). Tampoco existió relación entre las características preoperatorias del DR (desprendimiento macular o no) con ninguna de estas pruebas (p > 0,2). ]]>
DISCUSIÓN
Análisis de la agudeza visual
Los reportes encontrados en la literatura son muy variados. Burton informa una AV igual o mayor a 0,4 en solo del 40 al 45 % de todos los DR intervenidos, mientras que Davidorf halla el mismo valor en el 38 % de los casos. Opuestamente, Hassan informa este resultado en el 70 % de sus pacientes.1,3,12 En este trabajo se coincide más con este último autor al incluir en ese rango de AV al 61,5 % de los pacientes.
Este estudio tiene la peculiaridad de que solo fueron tomados los pacientes oftalmoscópicamente normales, lo cual excluye una gran cantidad de individuos con malos resultados anatómicos y muy baja AV y esto podría explicar que muestren mejores resultados en esta prueba y en las demás que se analizan a continuación.
Fijación (microperimetría)
Pudo apreciarse durante el estudio que con esta técnica gran parte de los pacientes, al analizar la estabilidad, obtienen una fijación estable; sin embargo la localización no tuvo tan buenos resultados. Esto se debe probablemente a que esta técnica quirúrgica involucra muy a menudo un manejo agresivo de los músculos rectos, lo que en ocasiones conlleva a un desbalance muscular transitorio posoperatorio (fig. 1).
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Por ser la microperimetría un novedoso medio no se encontraron trabajos en la bibliografía consultada que aborden resultados de esta prueba en los pacientes operados de DR, aspecto este que llama la atención, pues se considera que podría ser de utilidad para seguir la función macular en el posoperatorio por lo anteriormente expuesto, así como por la presencia de pliegues secos en la mácula que pueden comprometer la fijación.
Recientemente se han publicado reportes de fijación estable después de DR serosos reaplicados de más de tres meses de evolución.8,9
Sensibilidad macular media (microperimetría)
Muchos autores plantean que la función macular puede seguir mejorando en el primer año del posoperatorio e incluso hasta los cinco años. Este hecho es presumible por la mejoría de la cantidad del fotopigmento macular y la congruencia anatómica de los segmentos de los fotorreceptores.1,5,6 También los hallazgos morfológicos retinianos que se analizarán más adelante pueden ir mejorando paulatinamente. Según la opinión de los autores de este trabajo, esta es la causa de que solo un paciente pudo obtener una sensibilidad umbral media por encima de 18 dB. El grupo más numeroso fue el que le sigue y se considera que esto se debe en primer lugar, a que a partir de los 50 años, edad más frecuente encontrada en el universo de este trabajo, el umbral de sensibilidad a la luz medio es de hasta 17 dB aproximadamente, y se encuentra entre 18 dB y 20 dB en edades más tempranas de la vida.13 Por otro lado se encuentran los factores anatómicos y bioquímicos citados anteriormente, lo que explica que la mayoría de los pacientes no presenten los umbrales esperados para su edad, así como escotomas relativos.
Existen estudios que plantean una sensibilidad umbral retiniana por encima de 10 dB en la mayoría de los pacientes con DR seroso reaplicados, se encuentran mejores resultados en la función retiniana que en la agudeza visual.8,9,13
Análisis de los hallazgos cualitativos (OCT)
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La presencia de fluido subrretiniano en este tipo de cirugía ya ha sido descrita por Hagimura y fue definida como Splitting de la retina neurosensorial en dos capas con un espacio de baja reflectividad entre ellas, la tomografía de coherencia óptica (fig. 2). Este hallazgo fue encontrado en un 60 % en una serie de 25 pacientes.14 Otros estudios muestran esta alteración desde el 4515 hasta en el 81 % en los seguimientos tomográficos a los seis meses.3 En este estudio solo el 30 % lo muestra.
El mecanismo de formación del DR seroso se invoca por la acción obstructiva del implante sobre las vorticosas y la reacción inflamatoria secundaria a la criopexia.3
El edema macular difuso se observa como un engrosamiento retiniano difuso con una disminución de la reflectividad en el examen del OCT (fig. 3). Esta es una manifestación reportada hasta en un 82 % de los casos.16 En este trabajo se encontró solo en un 20 %. El mecanismo etiopatogénico se ha tratado de explicar por la misma vía del edema macular quístico (EMQ) común a otros tipos de cirugía.1 Este se produce como resultado de la acción de las prostaglandinas resultantes de la agresión quirúrgica. Estos mediadores derivados del ácido araquidónico aumentan la permeabilidad de los vasos perifoveales.17
Existen varios estudios que muestran diferencias en sus reportes EMQ. Así se reconoce desde un 12 %16 hasta un 25 a 28 % en pacientes fáquicos e incluso desde un 40 hasta un 60 % en pseudofáquicos.16 En este estudio de manera general se reportó en un 10 % (fig. 4).
Las MER se desarrollan como resultado del paso de las células del epitelio pigmentado y gliares hacia la retina a través de la rotura causante del doctor Schocket expone la presencia de MER en un 12 %.16 Existen otros trabajos que muestran un rango entre 3 y 17 %.1 Casi todos estos autores incluyen al "pucker" macular en sus resultados. En esta investigación se excluyó por ser esta patología diagnosticable oftalmoscópicamente y solo se reportó en las membranas celofánicas que escaparon a este examen en un 16 %.
Análisis de los hallazgos cuantitativos (OCT)
Llama la atención que el grosor macular normal es el grupo que predominó al cerrar este estudio (53 %). Christensen al igual que Gibran plantea que el grosor retinal significativamente aumentado en casi la totalidad de los pacientes de sus series.18,19 Este fenómeno está relacionado con el edema macular producido después de la cirugía; sin embargo, este es el segundo grupo en esta serie que sigue al formado por los pacientes con grosor normal. Esto se debe a diferencias de criterios de inclusión.
En este estudio el grosor macular promedio fue de 246,3 ± 121,6 mm. Otros autores reportan grosores promedio de 279 mm, e incluso de 293,23 ± 27,87, lo cual se encuentra dentro de un rango cercano a los resultados de esta investigación.1
]]> Relación del tiempo de evolución preoperatorio del DR con la AV, la microperimetría y el OCT
Al comparar los grupos más numerosos en este estudio sobre la base a la AV final, la microperimetría y el OCT, en ningún caso se encontraron en relación estadísticamente significativa (p > 0,3) en todas las variantes: Prueba de t de Student, y Fisher.
Al describir los hallazgos de la OCT en el DR regmatógeno, Wolfensger y Haguimura plantearon la seductora hipótesis de que todos estos hallazgos podrían estar relacionados con el tiempo de evolución del desprendimiento y a su vez con los resultados visuales finales, pero esta hipótesis no pudo ser comprobada.14,15
Posteriormente fue publicado otro estudio en el cual se mejoraron los criterios de inclusión y aumentaron la muestra y tampoco se encontró relación existente entre el tiempo de evolución y los hallazgos tomográficos, los cuales resultaron más débiles que las correlaciones de las variables cuantitativas que las cualitativas.3 Los resultados encontrados por los autores de este estudio con respecto al OCT y la AV en relación con el tiempo de evolución coinciden perfectamente con lo mencionado anteriormente. En lo concerniente a la microperimetría no se encontraron trabajos similares.
Análisis de la relación de las características preoperatorios del DR con la AV, la microperimetría y el OCT
No se encontró tampoco relación estadísticamente significativa al analizar estas variables. Los citados parámetros siempre presentaron valores de p > 0,2.
De los parámetros funcionales del estudio y la evaluación de estos pacientes, el que se consideró más alterado fue la sensibilidad retinal en la microperimetría, cuyos valores demostraron tener una distribución más uniforme y menor varianza que la AV final (0,17 vs. 0,85), al estratificar a los pacientes según el estado preoperatorio de la mácula (aplicada vs. desprendida); así como una mayor frecuencia de casos con fijación estable en el primer grupo (80 % versus 47,6; p= 0,03).
Al igual que en este estudio ya otros autores habían planteado la débil correlación que es incluso inexistente, para otros, entre los hallazgos posoperatorios de la OCT y la AV con la presencia de mácula aplicada o no en el período preoperatorio.3 Ellos plantean varias teorías: entre ellas la presencia de cambios que no se reflejan en el OCT (posiblemente bioquímicos) que son los responsables del estado de la función visual en el posoperatorio; la existencia de un límite de resolución (al menos para el OCT 3 000) y la posibilidad de que la evaluación de los grosores maculares y otros estudios cuantitativos no refleje de forma precisa los cambios anatomopatológicos en las fóveas después de los DR regmatógenos.3
]]> Según la opinión de los autores de este estudio, la causa de la función visual no óptima incluso podría radicar en la biología molecular de las diferentes capas de la retina neurosensorial y no en el simple resultado anatómico corroborado en el OCT.
Terminado el estudio se concluyó y se constató que el estado funcional y morfológico de la retina no fue totalmente recobrado en los primeros meses del posoperatorio. En cambio, la fijación se mantiene estable en la mayoría de los casos. Por otra parte, por su menor variabilidad durante este estudio, la microperimetría podría ser más fiable que la AV para el seguimiento de estos pacientes, lo cual conjuntamente con los múltiples cambios morfológicos obtenidos al realizar el OCT, demuestran su utilidad para el seguimiento de la cirugía. Finalmente la ausencia de relación estadística significativa entre factores pronósticos clásicamente descritos, con los resultados de las pruebas efectuadas demuestra la existencia de factores que inciden en la función y morfología de la retina reaplicada que todavía no son bien conocidos. La solución quizás radique en la práctica de nuevos estudios para desentrañar los mecanismos etiopatogénicos o posiblemente en la llegada de un nuevo salto tecnológico.
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Recibido: 20 de febrero de 2008. ]]> Aprobado: 28 de mayo de 2008.
Dr. Roberto Alejandro Guerra García. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: alejandrogg04@yahoo.com ]]>
