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Oslay Mijail Tirado Martínez; Arianna Hernández Pérez
Especialistas de I Grado en Oftalmología. Especialistas de I Grado en Medicina General Integral. Instructores. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
OBJETIVOS: Evaluar resultados visuales y aparición de haze en pacientes sometidos a LASEK con Mitomicina C intraoperatoria.
MÉTODOS: Se realizó un estudio longitudinal prospectivo, tipo serie de casos, en el servicio de cirugía refractiva del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", con pacientes operados entre septiembre y diciembre de 2008, y seguimiento por 12 meses. La muestra fue de 92 ojos con miopía o astigmatismo miópico. Se analizó la agudeza visual mejor corregida y sin corrección, así como la refracción manifiesta pre y posoperatoria. Se cuantificó el haze corneal y se determinaron los índices de efectividad, seguridad, predictibilidad y estabilidad. Se utilizaron técnicas de estadísticas descriptivas para el análisis de los resultados. ]]>
RESULTADOS: La edad promedio fue 30,11 ± 7,00 años. El sexo femenino representó el 58,82 %. La mejor agudeza visual sin corrección media preoperatoria fue 0,12 ± 0,07 y la mejor agudeza visual corregida media fue 0,89 ± 0,15. Al año de operados, la mejor agudeza visual sin corrección y la mejor corregida fueron 0,9 ± 0,01 (R: 0,5 a 1,0). El haze corneal grado 1 apareció en dos ojos (2,17 %). El índice de efectividad fue 1,01; el índice de seguridad: 1,02; el índice de predictibilidad: 90,22 % de los ojos en±0,50 dioptrías. Hubo estabilidad de la refracción después del tercer mes posoperatorio.
CONCLUSIONES: Hubo mejoría de agudeza visual sin corrección en posoperatorio con mantenimiento de agudeza visual mejor corregida preoperatoria. La aparición del haze corneal fue mínima. Los índices de efectividad, seguridad, predictibilidad y estabilidad mostraron valores similares a estándares internacionales.
Palabras clave: Queratomileusis subepitelial, procedimiento; mitomicina C, uso terapéutico.
OBJECTIVES: To assess the visual results and the appearance of haze in patients underwent LASEK with intraoperative mitomycin-c.
METHODS: A prospective and longitudinal and cases series type was conducted in the service of refractive surgery of the "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology in patients operated on between September and December, 2008 and with a 12 months follow-up. Sample included 92 eyes with myopia or myopic astigmatism. The visual acuity with and without correction, as well as the pre- and postoperative manifest refraction were analyzed. The corneal haze was quantified and the effectiveness, safety, prediction rates and stability were determined. Authors used the descriptive statistic techniques for the result analysis.
RESULTS: The mean age was of 30.11 ± 7.00 years. The female sex accounted for the 58.82 %. The mean preoperative visual acuity without correction was of 0.12 ± 0.07 and the better corrected visual acuity was of 0.89 ± 0.15. A year after operated on the better visual acuity without correction and the corrected one were of 0.9 ± 0,01 (R: 0.5 to 1,0). The corneal haze grade 1 appears in two eyes (2.17 %). The effectiveness rate was of 1,01; the safety rate was of 1.02; the prediction was of 90.22 % of eyes in ± 0.50 dioptres. There was stability of refraction after the third postoperative month.
CONCLUSIONS: There was improvement of visual acuity without correction in the postoperative period with maintenance of the preoperative corrected better visual acuity. The appearance of corneal haze was minimal. The effectiveness, safety, prediction and stability rates showed values similar to international standards.
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Key words: Subepithelial keratomileusis, procedure, mitomycin-C, therapeutical use.
INTRODUCCIÓN
A pesar de ser la queratomileusis in situ asistida con láser (LASIK, por sus siglas en inglés) el proceder de cirugía refractiva que más se practica a nivel mundial, las múltiples complicaciones que puede generar han estimulado el retorno a las técnicas de ablación superficial.1
La queratomileusis subepitelial asistida con láser (LASEK, por sus siglas en inglés) pretende superar las debilidades de la queratectomía fotorrefractiva (PRK, por sus siglas en inglés) y del LASIK. A la reposición del epitelio en el LASEK se le atribuye una reepitelización más rápida, menor dolor posoperatorio, menor riesgo de haze y regresión de la refracción.2,3
El haze corneal suele alcanzar la mayor intensidad al tercer mes del posoperatorio, con tendencia a decrecer de forma gradual hasta el año y medio tras la cirugía. Su intensidad es mayor en pacientes jóvenes, cuando existen contornos abruptos de la ablación, cese prematuro de corticoides, retraso en la epitelización y presencia de ciertas enfermedades sistémicas como colagenopatías y endocrinopatías. Pero el factor que parece fundamental es la profundidad de la ablación y esta es directamente proporcional a la magnitud de la ametropía.4 Otros factores más discutidos son el uso de anticonceptivos orales, la radiación ultravioleta y factores raciales como el color del iris, entre otros.5,6
]]> El uso de la mitomicina C (MMC) intraoperatoria ha sido la variante más difundida para evitar tal complicación, aunque no la única.7-13 La MMC es un antibiótico aislado originalmente del hongo Streptomyces caespitosus que suprime la capacidad de crecimiento celular por inhibición de la síntesis de ADN, pero no tiene efecto sobre las células normales.5 Su administración sistémica, oral o intravenosa, provoca reacciones tóxicas severas, por lo que se ha abandonado su uso como antimicrobiano y se ha reservado como antineoplásico.6Aunque se ha reportado el uso de la MMC en el tratamiento del haze post-PRK en humanos, en la actualidad se prefiere el uso profiláctico intraoperatorio de este fármaco con beneficios comprobados.7-10 Asimismo, el efecto protector de la MMC en la formación del haze corneal no depende del tiempo de exposición, sino de la concentración del medicamento.11
En la actualidad hay un número creciente de pacientes que no cumplen los requisitos para LASIK, lo cual nos exige intentar alternativas viables que resuelvan los problemas actuales de la cirugía refractiva en nuestro medio. Para esto nos propusimos evaluar los resultados visuales de los pacientes sometidos a LASEK con MMC intraoperatoria entre septiembre y diciembre de 2008 en el Instituto Cubano de Oftalmología con seguimiento posoperatorio de un año.
MÉTODOS
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, tipo serie de casos, con 92 ojos (68 pacientes) tributarios de cirugía refractiva que fueron operados entre los meses de septiembre y diciembre de 2008 y que se les completó el seguimiento postoperatorio por 12 meses.
Se incluyeron en el estudio a los pacientes mayores de 21 años cumplidos, miopes o con astigmatismo miópico, ametropía estable por un año como mínimo, sin antecedentes personales de cirugía ocular previa ni enfermedad oftalmológica o sistémica que contraindicaran la cirugía, con decisión personal de participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes hipermétropes o con astigmatismo hipermetrópico o mixto y los que se negaron a participar en el estudio.
Se determinó preoperatoriamente la mejor agudeza visual con y sin corrección (MAVC, MAVSC) con el uso de la cartilla de Snellen; se calculó el equivalente esférico (EE), paquimetría ultrasónica, biometría ultrasónica, topografía corneal, keratometría, test de dominancia ocular y biomicroscopia del segmento anterior.
Se aplicó LASEK según técnica tradicional y después de la ablación con excímer láser con el uso de plataforma Esiris (SCHWIND eye-tech-solutions GmbH & Co. KG, Kleinostheim, Alemania) se aplicó MMC al 0,02 % (0,2 mg/mL) sobre la estroma ablacionada durante 20 segundos. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano.
A cada paciente se le prescribió el uso de colirio antibiótico y antiinflamatorio no esteroideo desde 24 horas previas a la cirugía hasta la primera semana siguiente, y a continuación colirio esteroideo hasta completar un mes. El seguimiento posoperatorio se realizó por medio de controles al día siguiente de la intervención quirúrgica, a los siete días, al mes, tres, seis y 12 meses. Las variables posoperatorias (MAVC, MAVSC, refracción manifiesta y evaluación biomicroscópica de la córnea) se midieron al mes, a los tres, seis y doce meses. Se evaluó la aparición de haze corneal clínicamente mediante biomicroscopia siguiendo la siguiente escala:
]]>Grado 0: Córnea totalmente transparente.
Grado 1: Haze de mínima densidad solamente visible con iluminación tangencial indirecta de la córnea.
Grado 2: Haze ligero, que muestra áreas de confluencia focal, visible con iluminación directa de la córnea.
Grado 3: Haze moderado, clínicamente significativo, que muestra áreas de confluencia difusa, las cuales oscurecen parcialmente los detalles del iris.
Grado 4: Haze grave, córnea opaca que impide la apreciación del iris.
Se calcularon los índices de efectividad, estabilidad, predictibilidad y seguridad. Se analizó estadísticamente la muestra con el uso de frecuencias absolutas y relativas, así como medidas de resumen para variables cualitativas (índices y proporción) y medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas [media aritmética, mediana y desviación estándar (DE)]. Los resultados se muestran en gráficos creados en Microsoft Excel 2007. Se respetaron los principios de la ética médica con todos los pacientes.
RESULTADOS
]]> La muestra estudiada estuvo formada por 92 ojos pertenecientes a 68 pacientes. El grupo de edades más representado fue el comprendido entre los 20 y 24 años con 27 pacientes (39,71 %). Hubo predominio del sexo femenino (58,82 %). La edad promedio fue de 30,11 años (± 7,00), con rango (R) de edades que fluctuó entre 20 y 46 años.Se encontró que el astigmatismo miópico compuesto fue la ametropía más representada con 79 ojos (85,87 %) de los 92 estudiados. En el preoperatorio la media de la MAVSC fue de 0,12 ± 0,07 (R: 0,05 a 0,5), mientras que la MAVC fue de 0,89 ± 0,15 (R: 0,5 a 1,0). Al año de la cirugía, la MAVSC y MAVC (fig. 1) se equipararon en 0,9 ± 0,01 (R: 0,5 a 1,0).
Como se muestra en la figura 2, el equivalente esférico fue de -5,83 ± 3,1D (R:-1,25 a -8,25 D) en el preoperatorio y al año de seguimiento fue de -0,13 ± 0,3 D (R:-1,25 a +0,75 D).
Solo hubo aparición de haze grado 1 en 2 ojos (2,17 %) de los 92 operados, al transcurrir un mes de la intervención (fig. 3). Hasta los 12 meses de seguimiento no hubo nueva ocurrencia de esta complicación.
El índice de efectividad en nuestro estudio fue de 1,01; el de seguridad fue de 1,02; el 90,22 % de los ojos (83 ojos) estaba en ± 0,50 D al año de operados (predictibilidad). El 98,91 % de los ojos estaban comprendidos en ± 0,75 D de la refracción esperada y un solo un ojo (1,09 %) tuvo -1,25 D residuales. Hubo estabilidad de la refracción entre los diferentes momentos del seguimiento posoperatorio, con mayor diferencia de 0,15 D de equivalente esférico entre el primer mes y el tercero.
DISCUSIÓN
]]> En nuestro estudio hubo un franco predominio del astigmatismo miópico compuesto, lo cual está en correspondencia con estudios de base poblacional.12 Roque y otros13 consideran que el astigmatismo se puede detectar clínicamente en 9 de cada 10 ojos. Sin embargo, la prevalencia del astigmatismo clínicamente significativo ha sido reportada en un amplio rango que varía desde 7,5 hasta 75 % de la población general, donde el 44 % de la población posee 0,50 dioptrías astigmáticas o más.13En relación con la miopía, las cifras no son más alentadoras. Se estima que el 25 % de la población adulta a nivel mundial tiene algún grado de miopía con una prevalencia mayor en los países asiáticos.14,15
Sin embargo, García y otros16 sugieren que las ametropías tienen un patrón de distribución geográfica, con predominio de la miopía en Asia y Oceanía, mientras que en Brasil, entre estudiantes y jóvenes mayores de 5 años encontraron predominio de la hipermetropía.
Cuando comparamos la MAVC media en el preoperatorio con la obtenida a los doce meses del posoperatorio, encontramos que hubo una discreta mejoría de esta (0,89±0,15 y 0,90±0,01, respectivamente). La relación que existe entre estas dos magnitudes resulta en el índice de seguridad, que refleja la incidencia de complicaciones durante el proceder quirúrgico que comprometió la visión de los pacientes. En nuestro estudio fue de 1,05 y cuando el valor es 1,0 o superior se considera el acto como seguro.
Camellin17 describe un índice de seguridad de 0,98 en una serie de 86 ojos con baja miopía (£ 6,00 D) operados por LASEK con MMC intraoperatoria. Sin embargo, en aquellos ojos con miopía elevada (³ 6,00D) en el preoperatorio el índice de seguridad fue de 1,04.
La relación entre la MAVSC a los doce meses del posoperatorio y la MAVC en el preoperatorio (índice de efectividad), fue del 97 %. Este número indica que, proporcionalmente, 97 de cada 100 pacientes enrolados en nuestro estudio alcanzaron una MAVSC en el posoperatorio semejante a la MAVC del preoperatorio.
Ghadhfan y otros18 refieren una efectividad de 93,9 % en 69 ojos intervenidos por PRK con MMC intraoperatoria, cercano a nuestro resultado. Mientras, Camellin17 reporta menor efectividad con solo 84 % para los ojos con baja miopía y 87 % en aquellos con miopía elevada. Se considera que una técnica o proceder es predecible cuando el EE se encuentra entre ±0,50 D en el mayor número de ojos tratados. Consideramos que lograr que el 90,22 % de los ojos intervenidos estuvieran en ese rango a los doce meses de operados es un resultado significativo.
Lee y otros10 reportan un índice de predictibilidad del 86 % de los 1 011 ojos operados por ellos a los 6 meses del posoperatorio y se considera este valor un buen resultado. Hasehemi y otros19 informan que el 68,7 % de los 54 ojos estudiados por ellos tenían un EE residual entre ±0,50 D a los tres meses posteriores a la cirugía. A los 6 meses encontraron que el 81,3 % de sus pacientes estaban en ese rango. Estos resultados muestran la estabilidad refractiva que se alcanza después de los 6 meses de operados.
Por su parte, Camellin17 reporta una baja predictibilidad debido a hipocorrecciones en los ojos operados y plantea que dichos resultados pudieran deberse a diferencias de penetración de la MMC en el tejido corneal o a las diferencias en la respuesta del epitelio de cada paciente, lo que sugiere una reducción del 20 % en los parámetros del láser utilizado (Nidek EC-5000, software versión 2.225 (Nidek, Gamagori, Japón)) para evitar estos resultados. En correspondencia, De Benito y otros20 reportan que el EE medio de los ojos estudiados por ellos fue de +0,05 D a los tres meses de evolución, lo que nos hace inferir una predictibilidad elevada.
Resultados más modestos que los antes referidos son reportados por Bedei y otros,21 quienes encuentran que solo el 69,3 % de los 62 ojos intervenidos por PRK más MMC después de la ablación tenían un EE en ±0,50 D al año de operados. En nuestra serie se encontró mayor variabilidad del EE entre el primer mes y el tercero del posoperatorio (0,15 D), lo que mostró menor variabilidad de la refracción manifiesta media entre las siguientes visitas.
]]> Lee y otros10 reportan 0,14 D entre los tres y seis meses posoperatorios, lo que coincide con nuestra serie. Igualmente De Benito y otros22 informan una diferencia de apenas 0,02 D entre los tres y 15 meses de evolución de sus pacientes. En nuestro estudio queda demostrado que la MMC satisface nuestras expectativas como modulador de la cicatrización corneal. Solo en dos ojos estudiados (2,17 %), pertenecientes a un mismo paciente, comprobamos la aparición de un haze grado 1 al mes de la cirugía y desapareció para la visita de los tres meses sin otra medicación que la habitual para estos pacientes. En este mismo paciente se constató un retardo de la epitelización a los 7 días del tratamiento quirúrgico, lo que nos hace suponer que este factor pudo intervenir en la aparición de estos resultados. Es significativo señalar que esta gradación del haze no tiene significado clínico alguno para el paciente.Varios autores han reportado que todos sus pacientes han presentado haze grado 0.18,22 Aunque menos categóricos, los resultados de Camellin17 hablan favorablemente de la MMC al encontrar haze grado 1 en el 5 % de los ojos operados con miopía elevada (-6.80 ±3.00D) y ningún haze en aquellos con miopía ligera.
Por su parte, Lee y otros10 reportan el 2,68 % de los 1 011 ojos operados con haze grado 1 y solo el 0,49 % de los ojos con haze superior a 1. Este autor relaciona la mayor profundidad de la ablación, la edad menor y el EE mayor como variables que influyeron en la aparición de la opacidad corneal subepitelial.
Bedei y otros21 informan la presencia de haze grado 1 en el 7,5 % de los ojos intervenidos con el uso de MMC, mientras que el 24,19 % de los que no usaron MMC presentó haze entre grado 1 y 2. Estos resultados muestran claramente el beneficio del uso de la MMC en pacientes con miopías elevadas y están en relación con nuestro estudio.
Se concluye que el uso de la mitomicina C previene la aparición del haze corneal, y convierte al LASEK en un proceder seguro, predecible y efectivo con elevada estabilidad de los resultados visuales en ojos miopes y con astigmatismo miópico.
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