PRESENTACIÓN DE CASOS
Queratopatía cristalina en EL-DSEK
Crystalline keratopathy in EL-DSEK
MSc. Taimí Cárdenas Díaz, MSc. Michel Guerra Almaguer, Dr. Iván Hernández López, Dra. Dunia Cruz Izquierdo, Dra. Iramis Miranda Hernández
La queratopatía cristalina es una manifestación poco frecuente y característica, aunque no exclusiva, de queratitis infecciosa por Streptococcus mitis. Provoca un infiltrado intraestromal blanco, con aspecto de cristales de morfología arboriforme, con una mínima respuesta inflamatoria. Se ha relacionado con el uso prolongado de corticoides tópicos, tras queratoplastia penetrante, y presenta una mala respuesta al tratamiento con antibiótico. se presentan dos mujeres de más de 65 años, con antecedentes de endoqueratoplastia (EL-DSEK) por queratopatía bullosa pseudofáquica realizada por cirujanos diferentes, quienes desarrollan un infiltrado intraestromal blanco, con aspecto de cristales de morfología arboriforme, con mínima respuesta inflamatoria. Ante la sospecha de una infección cristalina se instaura tratamiento antibiótico tópico frecuente sin franca mejoría, que requiere queratoplastia penetrante.
Palabras clave: endoqueratoplastia, EL-DSEK, queratopatía cristalina.
ABSTRACT
Crystalline keratopathy is a rare and characteristic manifestation, although not unique in infectious keratitis for Streptococcus mitis. It causes white stromal infiltrate that resemble arboriform crystals, with minimal inflammatory response. It has been related with the prolonged use of topical corticoids after penetrating keratoplasty and poorly responds to the antibiotic treatment. Two women aged more than 65 years, with history of endokeratoplasty (EL-DSEK) for pseudophakic bullous keratopathy performed by several surgeons, who also developed a white intrastromal infiltrate, similar to arboriform crystals and almost any inflammatory response. When suspecting crystalline infection, frequent topical antibiotic treatment is prescribed with no real improvement, thus requiring penetrating keratoplasty.
Key words: endokeratoplasty, EL-DSEK, crystalline keratopathy.
INTRODUCCIÓN
La queratopatía cristalina es una forma de queratitis infecciosa cuyos agentes causales más frecuentes son los Streptococcus del grupo viridans. el Streptococcus mitis es el que se ha aislado preferentemente. Otros microrganismos, como Haemophilus aphrophilus, Peptosreptococcus, Staphylococcus epidermidis, Alternaria y Candida tropicalis,1-5 aunque con menor frecuencia, pueden producir este tipo de queratopatía infecciosa.
Los Streptococcus viridans pertenecen al grupo de estreptococos a-hemolíticos y forman parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. Poseen un bajo nivel de patogenicidad, por lo que normalmente es necesario un cierto grado de inmunosupresión local para que se desarrolle el cuadro.6
La mayoría de estas infecciones ocurren en córneas trasplantadas que están en tratamiento con corticoides tópicos, aunque también pueden tener lugar en córneas normales, sin ninguna patología7 ni antecedentes. Además, estas queratopatías han sido asociadas con maniobras posquirúrgicas de la sutura; con defectos epiteliales persistentes; con el uso crónico de esteroides tópicos, subtenonianos e intravítreos, con lentes de contacto y con el abuso de anestésicos tópicos.8-11
Estudios experimentales en córneas de conejo revelan que los corticoides alteran el patrón clínico e histopatológico de expresión de las lesiones producidas por S. mitis.12-13 Asociado al uso prolongado de corticoides, la infección corneal por S. mitis produce unos infiltrados estromales característicos de apariencia cristalina, bien delimitados, sin signos inflamatorios y, en la mayoría de los casos, sin alteración del epitelio.14 Este cuadro clínico se ha denominado queratopatía cristalina. Diversos estudios histológicos revelan la presencia de infiltrados formados por agregados de cocos gram positivos localizados entre las lamelas del estroma y un escaso número de células inflamatorias en respuesta a la infección.6
En ausencia de tratamiento corticoideo, las manifestaciones clínicas de la infección corneal por S. mitis difieren del cuadro anterior. La inyección ciliar y conjuntival es mayor, y el infiltrado corneal presenta unos márgenes mal definidos con edema estromal y desepitelización, sin mostrar la morfología descrita anteriormente. Histológicamente, existe afectación del epitelio suprayacente al infiltrado y la presencia de agregados bacterianos con gran número de leucocitos polimorfonucleares.6
Desde el punto de vista morfológico, la queratopatía se caracteriza por la presencia de infiltrados estromales blancos, de aspecto cristalino y morfología arboriforme, que no afectan el epitelio suprayacente en la mayoría de los casos. Clínicamente evoluciona de forma lenta, con una mínima respuesta inflamatoria15 y responde mal al tratamiento antibiótico específico a pesar de su sensibilidad in vitro a estos.6
PRESENTACIÓN DE CASOS
CASO 1
Paciente femenina, de 69 años de edad, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial controlada. En su historia oftalmológica se recoge cirugía de catarata del ojo izquierdo (OI) en octubre de 2010, después de la cual desarrolló una queratopatía bullosa pseudofáquica, por lo que se le realizó una endoqueratoplastia asistida con excímer láser (EL-DSEK) en el mismo ojo en julio de 2011. Por fallo del injerto se retrasplantó en marzo de 2012, y evolucionó satisfactoriamente los primeros 9 meses poscirugía, cuando alcanzó 0,7 de agudeza visual no corregida.
En enero de 2013 en el examen oftalmológico se encontró hacia la periferia, temporal inferior, en hora cinco, a nivel del borde del injerto, un infiltrado de aspecto blanquecino, arboriforme, con epitelio intacto, sin actividad en cámara anterior (CA) (Fig. 1). La paciente negaba sintomatología y disminución de la visión. Se decidió indicar tobramicina en colirios cada una hora y mantener tratamiento con esteroides tópicos más espaciados, con lo cual hubo mejoría.
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A los 21 días acudió a consulta con disminución de la visión y dolor en el ojo izquierdo. En el examen oftalmológico presentaba agudeza visual sin corrección (AVSC) de 0,8 en el OD y de 0,05 en el OI. En la biomicroscopia se observó edema palpebral moderado, inyección cilioconjuntival intensa, córnea con edema difuso e infiltrado denso, blanquecino húmedo en sector temporal inferior, de 4 mm de diámetro, con adelgazamiento periférico. En CA hipopión de 3 mm y membrana inflamatoria que ocupaba toda el área pupilar, lo que impedía visualizar otros detalles del segmento anterior y la realización de la oftalmoscopia del segmento posterior. Para evaluar el estado de este último se realizó ultrasonido ocular que no reveló alteración. La tensión ocular bidigital en ambos ojos era normal. Se tomó muestra corneal por raspado y ante la sospecha clínica de una infección cristalina se inició tratamiento consistentes en dosis de impregnación con colirios fortificados de vancomicina y ceftriaxona, mantenidos posteriormente cada 30 minutos, así como midriático y antinflamatorio no esteroideo. Ante los resultados microbiológicos negativos y la mejoría inicial del cuadro se mantuvo el tratamiento; sin embargo, posteriormente, en febrero de 2013, tras un rápido empeoramiento, se produjo una perforación corneal, por lo que fue necesaria una queratoplastia penetrante tectónica-terapéutica, que resolvió el cuadro con una evolución favorable. Los estudios microbiológicos del tejido retirado continuaron negativos.
CASO 2
Paciente femenina, de 68 años de edad, con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II, ambas controladas. En su historia oftalmológica refirió cirugía de catarata del ojo izquierdo (OI) en junio de 2012, y queratopatía bullosa pseudofáquica posterior a esta, por lo cual se le realizó endoqueratoplastia asistida con excímer láser (EL-DSEK) en febrero de 2013, con resultados visuales satisfactorios.
A los 4 meses del procedimiento, en junio de 2013, en el examen oftalmológico del OI se observó una opacidad corneal paracentral, blanquecina, de bordes irregulares, arboriforme, de 2 mm de diámetro (Fig. 2). En el segmento anterior no se encontró otra alteración y la paciente negaba sintomatología. Se decidió indicar moxifloxacino en colirios cada una hora y mantener tratamiento con esteroides tópicos más espaciados. Durante el seguimiento hubo mejoría y regresión del cuadro; sin embargo, al mes acudió con disminución de la visión y dolor ocular. Al examen oftalmológico presentaba AVSC de 0,5 en el OD y de 0,05 en el OI.
Se realizó ultrasonido ocular que no mostró alteraciones del segmento posterior. La tensión ocular bidigital en ambos ojos era normal. Se realizó raspado corneal para estudios microbiológicos, y ante la sospecha de infección cristalina se inició tratamiento consistentes en dosis de impregnación con colirios fortificados de vacomicina y ceftriaxona, cada 30 minutos, así como midriático y antinflamatorio no esteroideo. Por la rápida progresión del cuadro se produjo perforación corneal, por lo que fue necesaria una queratoplastia penetrante tectónica-terapéutica (Fig. 4), con una evolución favorable. En cuanto a los estudios microbiológicos, se obtuvo crecimiento en el tioglicolato de Estafilococo aureus.
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DISCUSIÓN
La queratopatía cristalina es una infección bacteriana poco frecuente y potencialmente grave, que se ha descrito mayoritariamente en ojos intervenidos mediante queratoplastia penetrante y estrechamente asociada a un uso prolongado de corticoides tópicos.15,17
La inoculación intraestromal producida en los trasplantes de córnea responde a la solución de continuidad con el ojo externo creada por la sutura, que permite el acceso de los microrganismos al estroma corneal. Al carecer de vasos sanguíneos y drenaje linfático, este tejido es inmunológicamente privilegiado,10,18 y, de esta manera, se coloniza rápidamente. Por otro lado, y a diferencia de otras queratitis infecciosas que tienen una evolución más rápida y agresiva, los microorganismos responsables de la queratitis cristalina tienen la capacidad de producir biofilm,19,20 lo que les permite aislarse inmunológicamente del huésped.8 La producción de biofilm por estos microrganismos se produce en ciertas circunstancias, como carencia de nutrientes y determinada temperatura ambiental. Los microrganismos que están en esta situación se replican de 5 a 15 veces menos que los que proliferan en condiciones normales de nutrientes y temperatura.7,21 La pobre respuesta inmunológica producida por la deficiente inmunidad celular de la córnea y el aislamiento inmunológico por el biofilm, sumada a la baja replicación de los microrganismos, explicaría la patogenia de esta enfermedad, caracterizada por una pobre respuesta inflamatoria y una lenta evolución.22,23 Por otro lado, el crecimiento de las colonias en el estroma se produce en los espacios interlamelares, lo que otorga un aspecto biomicroscópico particular, característico de esta queratopatía.24
En los casos presentados existe el antecedente de trasplante corneal asociado al uso prolongado de corticoides, aunque no de queratoplastia penetrante (QP), si de endoqueratoplastia. Se encontraron diferentes reportes de infección cristalina en pacientes con QP,3,6,24,25 pero no sobre su asociación con lamelares posteriores, hecho que pudiera estar dado por ser esta última una técnica más joven y menos difundida en comparación con la penetrante. Además, en estos pacientes se manifiesta el patrón típico de la queratopatía cristalina, por lo que se instauró tratamiento con colirios reforzados de vancomicina, ya que constituye el tratamiento clásico indicado ante la sospecha clínica de infiltrado corneal de probable etiología cristalina,25, en función de los gérmenes más frecuentemente involucrados (grampositivos) y, si bien mostró una aceptable respuesta al tratamiento tópico inicial, evolucionó finalmente a una infección general, por lo que fue necesaria una QP. Resultados similares fueron presentados por otros autores.3,24 Vallcanera y otros6 reportan en su presentación de caso, la necesidad de la evisceración.
Es importante señalar que los estudios microbiológicos no apoyaron el diagnóstico en los casos presentados, ya que en el primero no se aisló ningún agente y en el segundo creció en el tioglicolato un estafilococo aureus. La queratopatía cristalina representa una infección corneal de difícil manejo, por la dificultad de llegar al diagnóstico etiológico. Dentro de las opciones para la toma de muestra en infecciones corneales existe el hisopado, pero este no sería un método adecuado en esta patología, ya que al tratarse de infecciones profundas en el estroma corneal sería improbable el rescate de gérmenes por hisopado corneal.
Otra estrategia diagnóstica es la realización de una biopsia corneal, pero este es un procedimiento reservado como última alternativa, por requerir resección corneal de importante magnitud. Galperín y otros25 describen una metodología alternativa de toma de muestra, que consiste en enhebrar el trayecto intraestromal de la sutura retirada con sutura de vicryl 7-0, para luego realizar el examen bacteriológico de la muestra tomada. Por otro lado, resalta la utilidad terapéutica del recubrimiento conjuntival, ya que los gérmenes en estado de biofilm presentan mayor resistencia a los antibióticos,23,26 y la córnea presenta una inmunidad celular deficiente, por lo que se dificulta la resolución del cuadro. El recubrimiento conjuntival permite mejorar la inmunidad celular27 al aumentar la vascularización en el sitio de la infección corneal.28 Una vez resuelto el proceso infeccioso, si no se retrae espontáneamente el recubrimiento conjuntival, surgiere seccionar los pedículos y luego retirar el recubrimiento.
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]]> Recibido: 28 de mayo de 2014.
Dra. Taimí Cárdenas Díaz. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba. Correo electrónico: taimicar@infomed.sld.cu
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