Frecuencia y factores pronósticos del síndrome de iris laxo intraoperatorio

Frequency and prognostic factors of the intraoperative floppy iris syndrome

Objetivo: evaluar la frecuencia, los factores pronósticos y el impacto del síndrome de iris laxo intraoperatorio en operaciones de catarata.
Métodos: se realizó un estudio de cohorte prospectivo y longitudinal, donde se evaluaron 139 operaciones de catarata realizadas por un solo cirujano, de los cuales 49 ojos (35,3 %) presentaron síndrome de iris laxo intraoperatorio. Se realizó un análisis univariado y multivariado con variables demográficas, antecedentes patológicos personales, uso de medicamentos, características anatómicas del iris, parámetros biométricos y complicaciones intra y posoperatorias.
Resultados: en el análisis univariado las variables significativas pronósticas para la aparición de síndrome de iris laxo intraoperatorio fueron: el consumo de psicofármacos (p=  0,001), la cámara anterior estrecha (p= 0,001) y la dilatación pupilar preoperatoria regular o mala (p= 0,001). En el análisis multivariado la cámara estrecha fue, de todas las variables independientes, la que mayor influencia tuvo en la aparición de síndrome de iris laxo intraoperatoriocon una alta significación (p= 0,001). El síndrome de iris laxo intraoperatorio aumentó el riesgo de complicaciones intra y posoperatorias.
Conclusiones: con una correcta anamnesis y un examen oftalmológico podemos predecir la ocurrencia de síndrome de iris laxo intraoperatorio durante la cirugía de catarata. El consumo de psicofármacos, la cámara anterior estrecha y la dilatación pupilar preoperatoria regular o mala se pueden considerar factores pronósticos de síndrome de iris laxo intraoperatoriodesde el preoperatorio.

Palabras clave: síndrome de iris laxo intraoperatorio; factores pronósticos; complicaciones.

Key words: frequency of intraoperative floppy iris syndrome; prediction; complications.

INTRODUCCIÓN

A pesar de los adelantos científico-tecnológicos que garantizan la alta calidad de los resultados de la cirugía de catarata, existen variaciones relacionadas con las características anatomo-funcionales de los ojos que pueden afectar el curso de una operación de catarata y provocar complicaciones intra y posoperatorias, las cuales atentan contra los buenos resultados de esta.¹ Como el objetivo de nuestra práctica diaria es lograr cada vez mejores resultados que garanticen una buena calidad de vida de nuestros pacientes operados, debemos conocer los elementos que nos permitan prever y resolver las posibles complicaciones derivadas de ellas. El síndrome de iris laxo intraoperatorio es una de las complicaciones que pueden alterar el curso de una operación de catarata, y puede influir de manera importante en la aparición de accidentes intraoperatorios graves, por lo cual es motivo de estudio desde hace varios años en cuanto a sus características, causas, modos de prevención y control.²

En casi toda la literatura acerca de este síndrome se ha asociado su aparición al uso de medicamentos antagonistas alfa 1 adrenérgicos.^5-9 En Cuba el uso de medicamentos antagonistas alfa1 adrenérgicos no aparece frecuentemente en el interrogatorio a nuestros pacientes, y aun así observamos que suceden casos de IFIS durante las operaciones, lo cual nos hace pensar que deben existir otros factores que pueden estar relacionados con la aparición de este fenómeno y que se han descrito poco en la literatura. El conocimiento de estos elementos puede resultar muy importante para la identificación desde el preoperatorio de algún factor de pronóstico, para que el cirujano pueda predecir su aparición durante el acto quirúrgico. A partir de ahí podrá trazarse un plan de acción para afrontarla, por lo que nos dimos a la tarea de estimar la frecuencia y evaluar los factores pronósticos del síndrome de iris laxo intraoperatorio en nuestras operaciones de catarata.

MÉTODOS       

Se realizó un estudio de cohorte prospectivo y longitudinal en dos fases: una primera descriptiva y una segunda explicativa en todos los pacientes diagnosticados de catarata quirúrgica, mayores de 18 años y que dieran su consentimiento. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de enfermedades que pudieran provocar modificaciones del iris antes, durante y después de la operación, tales como: enfermedades neurológicas, operaciones intraoculares previas, historia de traumas oculares perforantes o contusos con lesiones del diafragma iridocristaliniano, uveítis y heterocromías no filiadas, y sinequias anteriores. Salieron del estudio aquellos a quienes no se les pudo completar el seguimiento posoperatorio. La muestra quedó conformada por 142 pacientes atendidos y operados de catarata en la Unidad de Cirugía Refractiva del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" en el periodo entre mayo del año 2013 y enero de 2014.

Se operaron por un mismo cirujano 83 ojos (59,1 %) con la técnica de facoemulsificación y 56 ojos (40,3 %) con extracción extracapsular manual tunelizada del cristalino. Durante la cirugía se observó si el paciente presentó o no IFIS, basados en la aparición o no de la tríada característica: ondulaciones del iris como respuesta a flujos de irrigación normales, enclavamiento del iris en las incisiones y miosis progresiva. A partir de ese momento la muestra se dividió en dos grupos: IFIS y no IFIS. La cohorte fue sometida al mismo seguimiento pre y posoperatorio. Las variables analizadas fueron: demográficas (edad y sexo), antecedentes patológicos personales y uso de medicamentos. Se analizaron las características anatómicas y clínicas del iris (presencia o no de criptas y dilatación pupilar preoperatoria). También se observaron los parámetros biométricos: amplitud de la cámara anterior, grosor del cristalino y longitud axil. Además se evaluó la frecuencia de los accidentes y/o complicaciones intra y posoperatorias que se derivaron de la aparición del IFIS.

El análisis estadístico se realizó en dos etapas: la primera descriptiva y la segunda explicativa para analizar la relación entre ambos grupos y determinar los factores pronóstico del IFIS con una regresión logística múltiple (RLM). La variable dependiente fue la presencia o no de IFIS. Las independientes o los posibles factores pronósticos fueron: variables demográficas, características anatomo-clínicas del iris, parámetros biométricos, antecedentes patológicos personales y uso de medicamentos. El modelo permitió determinar la probabilidad de tener IFIS en función de los factores predisponentes incluidos, y paralelamente estimó la influencia independiente de cada factor sobre la aparición del mencionado síndrome al controlar las restantes. El modelo se ajustó con todas las variables y se identificaron aquellas cuyos coeficientes fueron significativamente diferentes de 0 (p< 0,05). Además, se estimaron los odds ratio (OR) puntuales con sus respectivos intervalos de confianza de 95 %. Se comprobó la bondad del ajuste del modelo a los datos a través del estadígrafo Hosmer y Lemeshow.  Si la probabilidad fue mayor de 0,05 se consideró que el modelo ajustó a los datos. Se verificó la no existencia de excesiva correlación (multicolinealidad) entre todas las variables, lo cual puede provocar error en las estimaciones.

De un total de 142 pacientes se operaron 139 ojos; de ellos, presentaron IFIS durante la operación 49 ojos (35,3 %) los cuales pertenecieron al grupo IFIS. La aparición de  IFIS fue más frecuente en mayores  de 60 años  (69,4 %), del sexo masculino (57,1 %), y al realizar el análisis univariado de estas variables no fue significativa la relación entre la presencia o no de IFIS, la edad y el sexo (p= 0,041), (p= 0,127). La hipertensión arterial (23/46,9 %) y la diabetes mellitus (7/14,3 %) fueron las enfermedades más frecuentes en el grupo IFIS, pero ninguna tuvo una relación significativa con la aparición del IFIS (p= 0,975 y p= 0,449). La mayoría de los pacientes utilizaban antihipertensivos (70/50,4 %), y solo un paciente (1,4 %) consumía antagonistas alfa 1 adrenérgicos (doxazosina) el cual fue operado de sus dos ojos y presentó IFIS en solo una de las operaciones. Un hallazgo interesante fue que 7/14,3 % de los pacientes consumían psicofármacos y todos padecieron IFIS en las operaciones de ambos ojos (tabla 1), lo que hizo que la relación entre consumo de psicofármacos y la aparición de IFIS fuera altamente significativa (p= 0,001).

En el grupo IFIS los iris con criptas (55,1 %), fueron los que con mayor frecuencia padecieron el síndrome, aunque la relación estadística no fue significativa (p= 0,273). Del grupo de pacientes que presentó IFIS, el 67,3 % tuvo una dilatación preoperatoria entre regular y mala, y todos los que dilataron mal presentaron el síndrome (tabla 2). En el análisis univariado la relación entre dilatación pupilar y la aparición del síndrome fue significativa (p= 0,001). La tabla 3 refleja las exploraciones biométricas en el preoperatorio y cómo se distribuyeron según la presentación o no del síndrome. Se presentó más el IFIS en los ojos con cámara anterior estrecha (23 ojos/46,9 %, p= 0,001), en cristalinos de más de 4,2 mm de grosor (43 ojos/ 87,8 %) y con longitud axil menor de 23 mm (28 ojos/57,2 %).

El 91,9 % de los ojos que padecieron IFIS no presentaron complicaciones. Los ojos que sufrieron complicaciones presentaron ruptura del esfínter pupilar o laceración del iris en 2 ojos (4,1 %) y ruptura de la cápsula posterior con vitreorragia en 2 ojos (4,1) %. En el grupo sin IFIS no se observaron complicaciones intraoperatorias. Las complicaciones posoperatorias del grupo sin IFIS fueron escasas; solo 2 ojos (2,2 %) con uveítis leve. De los pacientes con IFIS, la complicación posoperatoria tardía más frecuente fue la atrofia sectorial del iris con 20 ojos (40,8 %), seguida por la irregularidad de la pupila en 9 ojos (18,4 %).

Se realizó una regresión logística multivariada donde se analizó la relación entre las variables independientes o posibles factores pronóstico: el sexo, la edad, las características anatómicas del iris (color, textura y dilatación de la pupila en el preoperatorio), el parámetro biométrico (profundidad de la cámara anterior), y el uso de medicamentos con la variable dependiente presencia o no de IFIS. En la tabla 4 podemos observar que la profundidad de la cámara anterior fue la única variable que tuvo un efecto independiente sobre la probabilidad de que ocurra IFIS con una alta significación, por lo que el odds (chance u oportunidad) de tener iris laxo es aproximadamente 13 veces mayor en los pacientes que tienen una cámara anterior estrecha que en los que la tienen profunda (p= 0,001), categoría de referencia) y el odds de tener iris laxo es aproximadamente 5 veces mayor en los pacientes que tienen una cámara anterior normal que en los que la tienen profunda, cuando las demás variables se mantienen constantes (p= 0,021, categoría de referencia).

DISCUSIÓN

Cuando analizamos la ingestión de medicamentos fue interesante observar que todos los pacientes que consumían psicofármacos padecieron IFIS. Este resultado apoya nuestra opinión de que los antagonistas alfa1 adrenérgicos no son los únicos medicamentos que pueden provocar la aparición de este síndrome. En la actualidad, al igual que en nuestro estudio, otros autores^9-14han encontrado en los psicofármacos un potencial factor de riesgo, al que debemos prestar mayor atención en el futuro. 

La observación de la magnitud de la dilatación pupilar en el preoperatorio puede ser valiosa por su carácter pronóstico, pues en dependencia del comportamiento de la dilatación pupilar, podríamos predecir la aparición o no de IFIS. Otros autores^14-17 también lo encontraron como un signo de valor pronóstico, por lo que pensamos que podemos utilizar esta exploración como una herramienta útil, con el fin de preparar un plan quirúrgico que remedie las dificultades que representa la aparición de este síndrome.

En nuestro estudio la relación estadística, en el análisis univariado, entre la aparición de IFIS y la profundidad de la cámara fue altamente significativa (p= 0,001), lo cual indica que este signo del examen oftalmológico podría ser predictor, desde el preoperatorio, de la posibilidad de que nuestro paciente tenga IFIS durante la operación. Y aunque la significación estadística de la relación entre la aparición del síndrome con el grosor del cristalino y la longitud axial no fue muy significativa (p=  0,204 y p= 0,33), en la práctica y en la literatura^18-21 se observa que estos ojos pequeños con cristalinos grandes tienen una mayor tendencia a complicarse durante la cirugía de la catarata, y una de las razones podría estar relacionada con la aparición del IFIS, que mal diagnosticado y sin asumir conductas para disminuir sus efectos condiciona un alargamiento del tiempo quirúrgico y mayor riesgo en las maniobras relacionadas con la extracción del cristalino, la aspiración de restos y el implante del lente intraocular, entre otras. La evidencia de la relación entre las características anatómicas y funcionales del segmento anterior y la aparición de IFIS, es un tema donde falta mucho por investigar, pues en la bibliografía revisada no se encontró ningún análisis sobre estas variables.

Indiscutiblemente la aparición del IFIS provoca que el tiempo quirúrgico se prolongue y aumente la probabilidad de complicaciones. Nuestros resultados se asemejan a lo encontrado en otras series,^18-22 donde la ruptura de la cápsula posterior en distintos momentos de la operación constituye la complicación intraoperatoria más frecuente, fundamentalmente por falta de visibilidad en las maniobras. Algunos estudios describen también un aumento del riesgo de daño del iris y del endotelio corneal.^20,21 Las complicaciones a largo plazo en nuestra serie están relacionadas con el prolapso del iris por la incisión y las maniobras de distensión y retracción pupilar que deben realizarse con el objetivo de minimizar complicaciones. Lo mismo se encuentra en la literatura revisada.^17,21 El uso de una técnica quirúrgica depurada y el entrenamiento en el uso de la distención pupilar con ganchos de Kuglen u otros, y de medios de retracción pupilar durante la operación (retractores de iris de Grieshaber, anillos de  Morcher o de Malyugin, etc.), puede minimizar la proporción  de  complicaciones. Los factores pronósticos del IFIS encontrados en este estudio, según su frecuencia y relación, fueron el consumo de psicofármacos, la cámara anterior estrecha y la regular o mala dilatación pupilar en el preoperatorio.

Los resultados de este estudio nos indican la necesidad de enfocar el examen preoperatorio hacia la búsqueda consciente de estos factores, que nos pueden predecir eventos durante la operación de catarata que ponen en riesgo el éxito de esta. No son necesarios equipamientos costosos, ni pruebas complicadas; solo con la aplicación correcta de nuestro método clínico podemos llegar a un diagnóstico que nos permita asumir una actitud preventiva.

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Recibido: 16 de noviembre de 2015.
Aprobado: 11 de diciembre de 2015.

Dayamí Pérez Gómez. Hospital Docente Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba. Correo electrónico: dayione@infomed.sld.cu