El glaucoma maligno

Malignant glaucoma

Fernando Hernández Pardines,^I Fernando José Aguirre Balsalobre,^I Javier Aritz Urcola Carrera,^II Pablo Alcocer Yuste^III

^I Hospital Universitario de San Juan de Alicante. España.
^II Hospital Donostia San Sebastian. España. ]]> ^III Fisabio-Oftalmología-Médica (FOM). Valencia, España.

El glaucoma maligno es una forma rara de glaucoma, que suele seguir a la cirugía en pacientes con ángulo cerrado y glaucoma primario de ángulo cerrado. En esta revisión bibliográfica se discuten las características clínicas, la clasificación, la patogenia y el manejo de esta afección. La revisión bibliográfica la efectuamos a partir de una búsqueda en Medline (los principales artículos de PubMed y en Internet) y bases Cochrane (The Cochrane Library). Las imágenes aportadas son propias y las hemos efectuado con tomografía de coherencia óptica SS-1000 de segmento anterior CASIA de Tomey ®. El objetivo de la revisión es revisar las evidencias sobre una afección rara y actualizar los protocolos diagnósticos y terapéuticos con las nuevas técnicas a nuestro alcance. Consideramos que el nombre de glaucoma maligno para esta patología debería evitarse, ya que actualmente con los medios disponibles el pronóstico es relativamente bueno. Es por esto, que preferimos nombres como el síndrome de misdirección del humor acuoso, o glaucoma por bloqueo ciliar.

INTRODUCCIÓN

El término de glaucoma maligno fue usado por Graefe (1869) para describir una complicación, poco frecuente, producida tras una iridectomía para tratar el glaucoma de ángulo cerrado. El calificativo de maligno no indica proceso neoplásico alguno, sino que se aplicó porque no respondía al tratamiento convencional. Es también conocido por aqueous misdirection (misdirección del acuoso), ciliary block glaucoma (glaucoma por bloqueo ciliar) y posterior aqueous diversion syndrome (síndrome de desvío posterior acuoso). El glaucoma clásico maligno es raro; ocurre en un 0,4-6 % de los casos tras cirugía incisional de glaucoma primario de ángulo cerrado,^1,2 pero sobre todo en pacientes de raza caucásica. Es remarcable que en el Sudeste Asiático y China, donde el glaucoma primario de ángulo cerrado es común, no se describe como complicación quirúrgica en dichos pacientes.³ Esto refleja la existencia de una etiología y de una fisiología distinta en las bases del ángulo cerrado entre sujetos blancos y asiáticos.

La enfermedad se presenta con aplanamiento uniforme (Fig. 1) de la cámara anterior periférica y central (lo que es marcadamente asimétrico con el ojo contralateral). Produce un cambio miópico en la refracción (-2,5 a -8 dioptrías) y un aumento de la presión intraocular con cierre angular secundario.

Aunque la presentación típica es tras cirugía incisional de glaucoma primario de ángulo cerrado (Fig. 2), también puede ocurrir en ojos con ángulo abierto tras cirugía de cataratas,¹ o procedimientos láser variados.⁴ Por otra parte, hay descritos glaucomas malignos en situaciones no quirúrgicas o espontáneos.⁵ La ausencia de una gran serie de casos hace muy difícil la comprensión de esta rara condición.

CARACTERÍSTICAS Y TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA MALIGNO

FISIOPATOLOGÍA

Ninguna teoría se ha establecido como una única causa. El glaucoma maligno es una afección multifactorial, y se cree que ocurre en ojos anatómicamente predispuestos, mientras que el mecanismo exacto permanece poco claro. Schaffer y Hoskins,⁶ postularon un empuje hacia delante del diafragma iris-cristalino o iris-lente, probablemente secundario a una acumulación del humor acuoso detrás de un desprendimiento de vítreo posterior. Más tarde, Buschmann y Linnert⁷ demostraron la presencia de bolsas de acuoso dentro del vítreo mediante estudios con ultrasonidos. Además, Shaffer y Hoskins postularon un mecanismo valvular por el cual el humor acuoso era "mal dirigido" posteriormente.⁸ Dicho mecanismo provocaba la desviación posterior del humor acuoso, aunque la naturaleza de la válvula unidireccional seguía sin estar clara.

Chandler y Grant² propusieron la existencia de debilidad zonular, que junto con la presión del vítreo conduce a la subluxación parcial del diafragma iris-cristalino hacia delante. De esta manera se crea un círculo vicioso, y así, cuanto más alta es la presión en el segmento posterior, más firmemente se mantiene el diafragma iris-cristalino subluxado hacia delante. Las causas de laxitud zonular son varias; por ejemplo, pseudoexfoliación capsular, presencia de un ángulo cerrado durante un tiempo prolongado y espasmo ciliar. Lippas y otros⁹ propusieron el espasmo del músculo ciliar como el evento inicial para el desplazamiento anterior del diafragma iris-cristaliniano. A su vez, dicho espasmo ciliar sería resultado de mióticos, cirugía, inflamación, idiopático u otras causas.

Quigley¹⁰ postuló la existencia de un fenómeno de presión positiva. Se basa en la existencia de dos fenómenos: la expansión coroidea y una mala conducción del fluido vítreo. Se ha comprobado que la permeabilidad del acuoso (conductividad hidráulica) de la hialoides anterior es muy buena en condiciones basales; pero esta conductividad disminuye de manera acusada si existe un aumento de presión dentro de humor vítreo. Con la edad aumenta la prevalencia de desprendimiento de vítreo posterior. La expansión coroidea provoca aumento de la presión intraocular detrás del desprendimiento vítreo (Fig. 3). Esta compresión del gel vítreo disminuye la conductividad del líquido y reduce el transporte de fluidos a través de la membrana hialoidea, lo que provoca el flujo anómalo del humor acuoso hacia atrás, con lo que se cronifica la situación. La hialoides anterior desempeñaría un papel determinante, ya que aumenta la presión y permitiría el bloqueo ciliolenticular y el almacenamiento de líquido posterior al permanecer permeable al humor acuoso únicamente en dirección de delante hacia atrás (lo que perpetúa el atrapamiento de acuoso en vítreo).

Otros autores sugieren que la predisposición al glaucoma maligno parece consistir en una especial anatomía de la región del cuerpo ciliar, zónula y hialoides anterior periférica, estructuras que se encontrarían muy próximas entre sí. A esta configuración se le ha denominado “segmento intermedio estrecho”, por analogía con el segmento anterior estrecho de los glaucomas primarios de ángulo estrecho. Este mismo mecanismo podría estar presente, en algún grado, en ojos afectos de cierre angular subagudo o crónico. Esto explicaría que, en ocasiones, tras realizar una iridectomía en ojo fáquico en cámara anterior central se profundice, a pesar de que el único mecanismo que ha corregido es el del bloqueo pupilar. Es posible que este mecanismo sea más frecuente de lo que nos pensamos, sobre todo en ojos con cierre angular atípico. El consenso actual es que el glaucoma maligno es una enfermedad multifactorial, en la cual uno o más de los anteriores mecanismos pueden jugar un papel en la patogénesis.

FACTORES DE RIESGO

De los principales factores de riesgo descritos se encuentran: haber padecido episodio de glaucoma maligno en el ojo contralateral, ojos con eje axial corto o nanoftalmos, presencia de ángulo cerrado no controlado y aparición de cierre angular total o parcial durante la cirugía. Otros factores descritos son: cámara anterior estrecha, hipermetropía, edad, pseudoexfolación o glaucoma pseudoexfoliativo, configuración de iris plateau, descompresión brusca tras suturolisis, perforación corneal y uso de mióticos tras cirugía.¹²

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dentro del diagnóstico diferencial debemos tener en cuenta entidades que cursen con aplanamiento de la cámara anterior y aumento de la presión intraocular. En el posoperatorio inmediato el glaucoma maligno con frecuencia es difícil de distinguir de la efusión coroidea, el bloqueo pupilar o la hemorragia supracoroidea. Las características típicas que orientan hacia el glaucoma maligno es la existencia de una cámara anterior estrecha axial (central y periférica). La presión intraocular (PIO) está más elevada de lo que nos esperamos (entre 18 y 30 mmHg habitualmente), pero sin estar muy alta, a pesar del calificativo de maligno. El paciente, aunque tiene malestar, no llega a manifestar dolor. El comienzo puede variar y presentarse desde el primer día o años después de la cirugía o procedimiento láser realizado. En algunos ojos la PIO puede ser normal o incluso baja. Las siguientes condiciones orientan al siguiente diagnóstico:

- Ausencia de bloqueo pupilar con presencia de iridotomías permeables.

- Aplanamiento axial de la cámara anterior central y periférica.

- Los mióticos empeoran el cuadro, mientras que ciclopléjicos pueden solucionarlo.

]]> - En el glaucoma maligno clásico la exploración de fondo de ojo es normal, sin desprendimiento ni hemorragia coroidea alguna.

En el glaucoma por bloqueo pupilar existe un iris bombé con cámara anterior periférica estrecha; pero, por el contrario, la profundidad de la cámara anterior central es moderadamente profunda. La PIO está muy elevada con dolor intenso y el fondo de ojo es normal. La presencia de una iridotomía/iridectomía ayuda a descartar esta entidad. Si la permeabilidad de la iridotomía es dudosa, debe realizarse una segunda iridotomía. En la hemorragia supracoroidea la cámara anterior también está estrecha axialmente; se puede producir una atalamia por mecanismo de empuje desde atrás y la presión intraocular está muy elevada con dolor intenso. Puede ocurrir horas o días después de cirugía intraocular y a menudo se precede de hipotonía. En el fondo de ojo se ve la elevación coroidea. La ecografía muestra elevaciones en forma de cúpula hemorrágicas con escaso o nulo movimiento en la ecografía doppler dinámica.

Los desprendimientos coroideos serosos, que son comunes tras cirugía filtrante de glaucoma, pueden ser confundidos con glaucoma maligno por el estrechamiento de la cámara anterior. Sin embargo, los desprendimientos serosos son típicamente hipotónicos. En algunos casos, la medición de la PIO puede no ser precisa o difícil de determinar en una cámara anterior aplanada y esto puede hacer difícil la distinción entre ambas patologías. Los desprendimientos serosos se ven en el fondo de ojo como elevaciones de color marrón claro y la mayoría resuelven espontáneamente. Si la exploración fundoscópica es difícil, también la ecografía puede ayudar al diagnóstico. Por último, también hay que hacer diagnóstico diferencial dentro de las hipotalamia posquirúrgica con fugas de la ampolla o hiperfiltración. En estas condiciones, la PIO estará normal o baja.

TÉCNICAS DE IMAGEN

Para el diagnóstico y la monitorización del glaucoma maligno, puede resultarnos útil la OCT de polo anterior, la biomicroscopia ultrasónica (BMU) y la ecografía. La OCT se puede utilizar como una técnica no invasiva para monitorizar el estrechamiento de la cámara anterior de los ojos afectados y de su resolución o mejoría tras el tratamiento (Fig. 4).

La ecografía modo B, facilita descartar otras causas de aplanamiento de la cámara anterior como hemorragias supracoroideas o efusiones coroideas. Además, puede mostrar colecciones de humor acuoso en vítreo. La presencia de bolsas acuosas dentro del vítreo fue demostrada por los estudios ecográficos realizados por Buschmann y Linnert.¹³ Wirbelauer y otros¹⁴ utilizaron una OCT adaptada en la lámpara de hendidura para estudiar las estructuras de la cámara anterior en ojos con glaucoma maligno después de la trabeculectomía. Informaron de un marcado adelgazamiento tanto cualitativo como cuantitativo de la profundidad de la cámara anterior durante la fase aguda, presentación y resolución de estos hallazgos después de la vitrectomía pars plana y la profundización de la cámara anterior con agentes viscoelásticos. La OCT, además, puede ser de gran utilidad para visualizar sinequias anteriores o bloqueos pupilares (Fig. 5).

TRATAMIENTO

Es una patología que rara vez se soluciona espontáneamente. El tratamiento puede ser médico, con láser o quirúrgico.

TRATAMIENTO MÉDICO

El tratamiento médico se debe ensayar durante 3 a 5 días, dependiendo de los hallazgos clínicos. La primera línea de tratamiento incluye midriáticos-ciclopléjicos y supresores del acuoso. También se deben suspender los mióticos si se estuvieran usando. En el año 1962 Chandler y Grant¹ popularizaron la terapia con ciclopléjicos en el tratamiento del glaucoma maligno. La intención era tensar la zónula y posicionar el diafragma iridocristaliniano hacia atrás, además de relejar el músculo ciliar y romper el bloqueo ciliar. Debe usarse el más potente tolerado. Un régimen típico incluye atropina 1 % o fenilefrina 10 %, 4 veces al día.

Los inhibidores de la formación del acuoso (inhibidores de la anhidrasa carbónica, betabloqueantes, agonistas alfa) disminuyen la producción y la acumulación posterior del humor acuoso. El uso de las prostaglandinas es controvertido, ya que son mediadores de la inflamación. El uso de agentes osmóticos fue apoyado por Daniele y Diatovelli,¹⁶ quienes reportaron con éxito el tratamiento con urea intravenosa. Más tarde, Weiss y otros¹⁷ utilizaron manitol intravenoso. Los agentes hiperosmóticos (manitol, glicerol) deshidratan el vítreo y permiten un movimiento posterior del diafragma iris-cristalino con expansión de la cámara anterior.

También se ha probado el tratamiento con corticoides de alta potencia (tópicos y sistémicos) para reducir la inflamación y el espasmo ciliar. La decisión de usar terapia con ciclopléjicos solo o en combinación es una decisión clínica basada en el examen y en el grado de elevación de la PIO, así como en el daño glaucomatoso y en el tiempo de presentación.

El tratamiento médico resulta efectivo en el 50 % de los casos dentro de un período de 5 días.¹ Si se resuelve el cuadro, los fármacos se retiran de forma paulatina. Los ciclopléjicos deberán mantenerse durante mucho tiempo, incluso de por vida, para evitar recaídas.¹⁸ Si el cuadro no mejora, o empeora al cabo de 4-5 días, pasaremos al siguiente escalón terapéutico (láser o cirugía). En el caso de que el glaucoma maligno comience con una presentación que incluya contacto iridocorneal se debe realizar cirugía inmediatamente, para prevenir la aparición de sinequias periféricas, catarata y daño endotelial (Fig. 6).

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TRATAMIENTO CON LÁSER

En casos refractarios al tratamiento médico está indicado el tratamiento láser o quirúrgico. El tratamiento con láser Nd: YAG se utiliza para romper la cápsula posterior y la cara anterior del vítreo, incluida la hialoides anterior,^11,18 y así eliminar la barrera que permite el movimiento de fluido entre los segmentos posterior y anterior del ojo. Little y Hitchings¹⁹ sugieren que el láser debe aplicarse en una zona periférica a la lente para evitar el consiguiente bloqueo del humor acuoso. Se recomienda realizarlo a través de una iridotomía previa.²⁰ Si se logra romper la hialoides anterior, se produce una moderada profundización de la cámara anterior que debe ser observada en las siguientes 24 horas si este procedimiento es efectivo. No es recomendable en pacientes fáquicos, teniendo en cuenta la dificultad que conlleva y el riesgo de dañar el cristalino y la formación de catarata. Otros tratamientos con láser son la ciclofotocoagulación²¹ y la fotocoagulación con argón de los procesos ciliares a través de la pupila, ambos con resultados diversos. La ciclocrioterapia ha sido usada, pero ya no tiene cabida en el manejo moderno de esta patología.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El glaucoma maligno puede aparecer en fáquicos, seudofáquicos o afáquicos. Si bien en cada una de estas circunstancias la patogenia es similar, la peculiaridad anatómica de cada una de estas situaciones hace que el abordaje terapéutico sea algo distinto en cada una de ellas. Clásicamente se ha utilizado la técnica de Chandler, descrita en 1968, que consiste en una vitreoaspiración con aguja de 18-guage vía pars plana.²² Desde la aparición de los vitreotomos mecanizados, la técnica Chandler se ha sustituido por la vitrectomía, ya que ofrece mejores resultados.

El papel clave de la eliminación del vítreo anterior es demostrado por el hecho de que la cirugía mediante vitrectomía central consigue solamente la resolución del glaucoma maligno en el 25-50 % de los ojos fáquicos en comparación con 65 a 90 % ojos pseudofáquicos, en los que es más fácil la retirada de la hialoides anterior.²³ De este modo, la vitrectomía obtiene mejores resultados en pseudofáquicos. En fáquicos, se recomienda realizar una vitrectomía combinada con lensectomía o facoemulsificación del cristalino con capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior (a través de dicha capsulorrexis posterior). Harbour y otros²⁴ demostraron que los ojos que se sometían a vitrectomía sin lensectomía tenían un porcentaje menor de éxito.

Debrouwere y otros²⁵ realizaron un estudio retrospectivo en el que compararon los tiempos de recaída de las diferentes opciones terapéuticas. Encontraron que la combinación de vitrectomía-iridectomía-zonulectomía (y facoemulsificación en caso de que el paciente fuera fáquico) tenía el menor porcentaje de recaída comparado con la vitrectomía aislada o capsulohialoidotomía con láser Nd: YAG. Las complicaciones más frecuentes de la vitrectomía son la aparición de cataratas, el desprendimiento de retina, el desprendimiento de coroides, el fallo de cirugía filtrante previa y la hemorragia supracoroidea.

En presencia de sinequias anteriores periféricas y formación de fibrosis en el segmento anterior se recomienda la cirugía con dispositivos de drenaje para el glaucoma o las goniosinequiolisis combinadas con vitrectomía pars plana. Con las nuevas técnicas de láser o quirúrgicas el pronóstico es bueno, siempre que se haga un rápido y correcto abordaje diagnóstico-terapéutico (Fig. 7).

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL OJO CONTRALATERAL

La prevención se basa en el conocimiento de los factores de riesgo y en realizar las medidas profilácticas adecuadas en dichos pacientes. Puede realizarse de manera preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria.

No utilizar colirios mióticos antes de la cirugía ocular. Muchos cirujanos realizan una iridotomía en el ojo contralateral si el ángulo es estrecho o cerrado antes de cualquier intervención quirúrgica ocular. También se recomienda disminuir la presión intraocular antes de la cirugía ocular (mediante inhibidores de la anhidrasa carbónica vía sistémica, o agentes osmóticos).

Prevención durante el intraoperatorio

La combinación de la vitrectomía profiláctica junto con la facoemulsificación y la capsulotomía posterior debe ser considerada, especialmente en el caso de que el paciente haya tenido un cuadro severo de glaucoma maligno en el ojo contralateral y haya precisado de vitrectomía. Se deben evitar descompresiones bruscas. Para esto, realizaremos una paracentesis en la cámara anterior durante la cirugía y así el ojo se hipotoniza lentamente. También se debe minimizar el tiempo de hipotonía intraoperatoria. Para esto podemos colocar unas suturas previamente en el tapete escleral, antes de penetrar el globo, y evitar la hipotonía en el posoperatorio inmediato (suturar el flap escleral fuertemente y con varios puntos). Además, podemos reformar la cámara anterior con aire o viscoelástico al final de la cirugía.

Prevención en el posoperatorio

El uso de midriáticos-ciclopléjicos con el fin de desplazar el diafragma iris-cristalino o iris-lente hacia atrás es muy importante. Además, se recomienda el mantenimiento de la profundidad de la cámara anterior y el uso de corticoides de alta potencia con objeto de minimizar la inflamación.

CONSIDERACIONES FINALES

Pensamos que el nombre de glaucoma maligno para esta afección debería evitarse, ya que actualmente con los medios disponibles de diagnóstico y tratamiento, el pronóstico es relativamente bueno. Preferimos nombres como el síndrome de misdirección del humor acuoso, o glaucoma por bloqueo ciliar. La fisiopatología exacta sigue siendo, en parte, desconocida, pues se piensa que es una enfermedad multifactorial que ocurre en ojos anatómicamente predispuestos.

Para el diagnóstico y monitorización del glaucoma maligno pueden resultarnos útiles la OCT de polo anterior, la biomicroscopia ultrasónica (BMU) y la ecografía. El diagnóstico diferencial lo debemos tener en cuenta en entidades que cursen con aplanamiento de la cámara anterior y aumento de la presión intraocular. En el posoperatorio inmediato el glaucoma maligno es, con frecuencia, difícil de distinguir de la efusión coroidea, el bloqueo pupilar o la hemorragia supracoroidea.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses en el presente artículo.

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Recibido: 24 de octubre de 2016.
Aprobado: 1ro. de diciembre de 2016.