Dra. Caridad Fresno Chávez1
A pesar de que existen varios modelos de sistemas de salud y de que en el fenómeno de atención de salud pueden participar múltiples elementos, siempre se manifiesta la participación del Estado en alguna medida. Actualmente la salud se considera un derecho de todo ciudadano, que el Estado puede y debe garantizar. Ante la situación de depresión económica, pero interesados en aplicar una nueva política sanitaria para el logro de la meta de Salud Para Todos, muchos países realizan reajustes de sus políticas sanitarias y buscan afanosamente mecanismos que les permitan incorporar la nueva concepción de salud pública, disminuir los costos de salud y enfrentar la transición epidemiológica.
Palabras clave: PRESTACION DE ATENCION DE SALUD; POLITICA DE SALUD; COSTOS DE LA ATENCION EN SALUD; SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000; GASTOS EN SALUD; MEDICINA SOCIAL/historia; CONTROL DE COSTOS.
El gasto mundial en salud y por ende las posibilidades de asignación equivocada, desperdicio y distribución desigual de los recursos, es enorme. En 1990 el gasto público y privado en servicios de salud, en todo el mundo, alcanzó un total aproximado de $ 1,7 billones, cifra que equivale al 8 % del producto mundial total. Casi el 90 % de este monto corresponde al gasto en los países de alto ingreso, lo que supone un promedio de $ 1 500 por persona. Estados Unidos consumió por si solo el 41 % del total mundial, es decir, más de 12 % de su Producto Nacional Bruto (PNB). El gasto de los países en desarrollo fue de alrededor de $ 170 000 millones, lo que equivale al 4 % de su PNB y un promedio de $ 41 por persona, es decir, menos de una treintava parte del monto gastado por los países ricos.1
La situación económica mundial ha empeorado desde que en 1977 se proclamaron los objetivos de Salud Para Todos. El brutal aumento de los precios del petróleo en 1979 redujo las tasas de crecimiento económico y muchos países en desarrollo tuvieron que aplicar dolorosas políticas de reajuste. En 1977 se esperaba que el Norte (es decir, los principales países desarrollados) se avendrían a pagar más para ayudar al Sur (es decir, los países en desarrollo). En el informe Brandt, se sostenía que el Norte debía actuar de ese modo aunque fuera por mero egoísmo. Pero los países industrializados no están dispuestos a movilizar recursos extraordinarios a favor del programa mundial, a pesar de su adhesión al principio de "Salud para Todos".2
Ante la situación de depresión económica y con la necesidad de aplicar una nueva política sanitaria para el logro de la meta de Salud para Todos, los países se encuentran en la búsqueda de un reajuste de sus políticas sanitarias que les permita: a) incorporar la concepción moderna de salud pública;3 b) disminuir los costos en salud;1 c) enfrentar la transición epidemiológica4 que se ha producido debido a la transición demográfica5 que han experimentado a su vez todos los países.
Así como los economistas modernos han tenido que examinar el "despegue" económico del mundo occidental, cualquier persona que desee comprender las dimensiones del progreso y de la crisis en el campo de la medicina, debe también analizar el "despegue" médico y sanitario que tuvo lugar en Europa alrededor del siglo XVIII.6
Foucault en una interesante tesis7 que resumimos a continuación sostiene que con el capitalismo no se pasó de una medicina colectiva a una medicina privada, sino precisamente lo contrario, el capitalismo, que se desenvuelve a fines del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX, socializó un primer objetivo, que fue el cuerpo, en función de la fuerza productiva de la fuerza laboral. Reconoce para ello 3 etapas de la formación de la medicina social: la medicina del estado, la medicina urbana y la medicina de la fuerza laboral.
La medicina del estado se desarrolló principalmente en Alemania a comienzos del siglo XVIII y se caracterizó por: 1) un sistema mucho más completo de observación de la morbilidad (apoyándose en los hospitales y médicos en ejercicio) y el registro a nivel del propio Estado, de los diferentes fenómenos epidémicos y endémicos observados; 2) conferir a la universidad y a la propia corporación médica, la decisión sobre la formación médica y la concesión de los títulos; 3) establecer una organización administrativa para controlar la actividad de los médicos; 4) crear la responsabilidad de los funcionarios médicos nombrados por el gobierno, que asumen la responsabilidad de una región, su dominio, por el poder que poseen o el ejercicio de autoridad que les confiere el saber.7
]]> La segunda trayectoria del desarrollo de la medicina social está representada por el ejemplo de Francia, donde, a fines del siglo XVIII surgió una medicina social, al parecer, no apoyada por la estructura del Estado, como en Alemania, sino por un fenómeno de urbanización. El hecho de que la ciudad no fuera sólo un lugar de mercado, sino un lugar de producción, obligó a recurrir a mecanismos de regulación homogéneos y coherentes. El hacinamiento de la población y las epidemias urbanas constituyeron problemas de la vida en la ciudad. Para dominar los fenómenos médicos y políticos que causaban una inquietud en la población de las ciudades se tomaron medidas; surge "el modelo médico y político de la cuarentena". El plan de cuarentena fue un ideal político-médico de la buena organización sanitaria de las ciudades del siglo XVIII. La medicina urbana, con sus métodos de vigilancia, de hospitalización, etcétera, no fue más que un perfeccionamiento, en la segunda mitad del siglo XVIII del esquema político-médico de la cuarentena. La higiene pública fue una variedad refinada de la cuarentena y de ahí parte la gran medicina urbana, cuyos objetivos eran esencialmente los siguientes: 1. Analizar los lugares de acumulación de todo lo que en el espacio urbano podía provocar enfermedades. 2. Controlar la circulación y organización del agua, aire y desechos. El concepto de salubridad aparece pues, al comienzo de la Revolución Francesa y el de higiene pública había de ser el concepto que en la Francia de principios de siglo XIX, abarca lo esencial de la medicina social.7Hasta el segundo tercio del siglo XIX no se planteó el problema de la pobreza como fuente de peligro médico y existieron varias razones para ello; la población necesitada se convirtió en una fuerza política cuando se estableció un sistema postal y un sistema de cargadores (lo que ocasionó disturbios, por restar medios de subsistencia a esa población pobre) y sumado a ello la epidemia de cólera de 1832, que comenzó en París y se propagó a toda Europa. A partir de esa época se decidió dividir la ciudad en sectores pobres y ricos.
Es esencialmente la "ley de los pobres" lo que convierte a la medicina inglesa en medicina social, en la medida en que las disposiciones de esa ley implicaban un control médico del necesitado. Con ese elemento, surge la idea de una asistencia fiscalizada, de una intervención médica que constituye un medio de ayudar a los más pobres a satisfacer sus necesidades de salud y al mismo tiempo mantener un control mediante el cual las clases adineradas o sus representantes en el gobierno, garantizaran la salud de las clases necesitadas, y por consiguiente, la protección de la población más privilegiada. Aparece el Health Service inglés con las funciones de control de vacunación, registro de epidemias y enfermedades de obligatoria declaración, identificación de lugares insalubres, destrucción de focos. El sistema inglés de Simón y sus sucesores permitió vincular 3 cosas: la asistencia médica al pobre, el control de la salud de la fuerza laboral y la indagación general de la salud pública, protegiendo a las clases más ricas de los peligros generales, y por otro lado -y en ello su originalidad- según Foucault, permitió la expresión de 3 sistemas médicos superpuestos y coexistentes.7
Resulta posible encontrar en la literatura otros criterios para describir la evolución histórica de la atención de salud, por ejemplo, en correspondencia con el período histórico en que se desarrollaron los hechos8 o bien en correspondencia con la forma de pensamiento imperante en relación con el proceso salud enfermedad,9 pero la importancia que conferimos a la teoría de Foucault radica en el hecho de que nos conduce a la esencia de la existencia de los sistemas médicos del siglo XX.
Lo que actualmente entendemos como un derecho y que la OMS ha propuesto desde 1977 como una meta en el Programa Mundial de Salud para Todos en el año 2000, no ha sido considerado así en el decursar histórico.
Se han descrito 3 principios fundamentales10 que han regido históricamente la asignación de recursos para la atención de salud.
El primer principio aplicado ante todo en el sector privado, considera la atención de salud como un elemento más del sistema general de recompensa, que se asigna partiendo de la base del poder adquisitivo. Las instituciones de la seguridad social funcionan de acuerdo con el segundo principio, el del mérito reconocido, en el que se estima la necesidad de prestar atención médica a grupos definidos de la población. Este carácter selectivo encuentra una justificación ética en el hecho de que los grupos amparados ocupan una posición estratégica en la sociedad (como puede ser el caso de las fuerzas armadas, por ejemplo).
Un tercer principio plantea la necesidad de ayudar a los grupos más vulnerables de la sociedad y de ese modo proteger el bien común.
En los últimos años ha surgido un nuevo principio de asignación de recursos, el principio de la ciudadanía, que surge al ampliarse los conceptos de derechos civiles y políticos al campo de los asuntos sociales. En este contexto, la atención de salud en lugar de convertirse en un producto, un privilegio o un objeto de caridad, adquiere las características de un derecho social.10
Como hemos visto previamente la participación del estado en la atención de salud se remonta a los siglos XVIII y XIX.7 Sin embargo, actualmente la participación del Estado como suministrador de la atención de salud adquiere magnitudes diversas, varía de un país a otro y tiene diferencia de estructura orgánica, cobertura de la población, amplitud de los beneficios y grado de control de la producción de estos servicios de salud.6
]]> Cabe en este momento realizar la distinción entre atención de salud y sistemas de salud, ya que estos términos se manejan indiscriminadamente en ocasiones.Tengamos en cuenta entonces que un sistema de salud o sistema de servicios de salud8 es el que específicamente acepta y afronta la responsabilidad de mantener o mejorar la situación de salud de la población, aunque no sea siempre el único. Mientras que se entiende por atención de la salud11 el conjunto de acciones, de promoción, estimuladoras, defensivas y reparativas, de la integridad y del desarrollo de la capacidad física, mental y social de las personas y poblaciones.
Es por ello que en el fenómeno de atención de salud pueden participar múltiples elementos, desde instituciones benéficas, organismos no gubernamentales, ministerios o secreatarías del trabajo y/o la seguridad social, instituciones de caracter privado, etcétera. Resulta por ello conveniente hablar de sistemas de atención a la salud y de ese modo englobar todos los elementos que participan en este fenómeno.
De acuerdo con el tipo de intervención del Estado en la atención médica, existen varias clasificaciones, en las que se tienen en cuenta, por ejemplo, los principales tipos de programas públicos en que participa el Estado, lo que equivale a decir el seguro social, la asistencia pública y servicio universal,12 o bien aquélla que realiza una distinción entre asistencia pública, seguro nacional de salud y servicio de salud.13 En nuestra opinión, lo mejor sería clasificar los sistemas de salud de acuerdo con la fuente de financiamiento y la estructura organizativa básica14 y considerar las particularidades de cada país, como veremos a continuación.
Realmente las técnicas de financiamiento pueden reducirse a: taxación o impuesto, contribución compulsada bien deducida del salario o vinculada al riesgo y pagada por compañías y la suscripción voluntaria a esquemas de seguros privados. Teniendo en cuenta la fuente de financiación del sistema de salud14 pueden distinguirse 3 modelos, que la autora ha confinado al marco europeo, pero que en nuestra opinión puede delinearse de una u otra manera en todos los países del mundo.
Adoptado por Suecia desde los años 30 y surgido oficialmente en un informe en 1942 en Gran Bretaña. El sistema está financiado por taxación o impuestos controlados por el Parlamento con libre acceso para cada ciudadano o residente, y gobernado y a veces ofrecido por empleados estatales. Los médicos son empleados asalariados y pagados por medio de un honorario o capitación (o tarifa por persona asegurada), mientras que los hospitales reciben un presupuesto total. Todos los países del norte de Europa (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia, Reino Unido) adoptaron o retuvieron este modelo después de la segunda guerra mundial. El sur de Europa (Grecia, Italia, Portugal España) se unió a este grupo en los años 80.
Fue inspirado en el año 1883 en la legislación alemana y existió en los países del Centro y Este de Europa, entre las 2 guerras. Con este sistema de atención médica, la financiación de los fondos se efectúa por contribuciones compulsadas por firmas y empleados y resulta dirigido por representativos del pueblo asegurado. Los ciudadanos que no tienen acceso a tales fondos están cubiertos por taxación o esquemas de seguro privado. La atención médica es entonces provista por los denominados médicos por cuenta propia y pagados sobre la base de honorarios por servicios, mientras que los hospitales reciben un presupuesto total.
En los países del centro y del Este de Europa (antigua URSS y/o miembros del CAME), los sistemas de salud toman su inspiración en las ideas de Semashko, que datan de los años 20. En este sistema existe un control gubernamental mediante un sistema planificado centralmente y financiado por el presupuesto estatal. Todos los empleados del sistema son asalariados. No existe sector privado y presenta libre acceso para todos, a los servicios de salud.
En el subsector público, la disponibilidad de recursos financieros para la atención de salud se ve afectada por la situación económica del país, el estado de los fondos públicos, las políticas de desarrollo gubernamental y las prestaciones de diferentes grupos de actores que operan en el escenario político.15
Las fuentes de financiación (de modo general) no se limitan a las de origen gubernamental, sino que comprenden también la ayuda oficial para el desarrollo, (por ejemplo el Banco Mundial) la prestada por organizaciones no gubernamentales ("Médicos sin Fronteras" por ejemplo) y los gastos domésticos).16
]]> La atención a la salud de los ciudadanos puede estar financiada enteramente por el Estado (sistema Beveridge) dedicando un por ciento de la renta nacional (a su vez recaudada por diferentes impuestos), a brindar estos servicios, como en el caso de Canadá17 con un sistema caracterizado por la universalidad, accesibilidad, cobertura universal y administración no lucrativa; o bien tratarse de un caso más complejo como el de Brasil,18 en el que encontramos la contraposición entre hospitales públicos y privados. Entre los hospitales públicos se encuentran los pertenecientes al Instituto Nacional de Asistencia Médica y Previsión Social (INAMPS), hospitales públicos correspondientes a los estados, municipios, universidades y escuelas públicas de medicina (subvencionadas por el Estado con la renta pública). Los hospitales privados pueden ser contratados por el INAMPS para brindar servicios, lo cual se ha podido comprobar que resulta la forma predominante de prestación de servicios médico-hospitalarios (58,3 %) por conducto del sector privado, con reembolso de gastos por parte del gobierno a través del INAMPS, (lo que recuerda características del sistema Bismark), con una subutilización de las otras instituciones públicas.En general, en Latinoamérica, la mayor parte de los establecimientos de salud son administrados y operados por los ministerios de salud y los programas médicos de los sistemas de seguro social, mientras que los ministerios de salud obtienen recursos de los ingresos generales, del gobierno central, provenientes de los impuestos, los fondos de los sistemas de seguro social provenientes de las deducciones de nóminas salariales pagadas por trabajadores y empresarios y en algunos casos de impuestos grabados específicamente para salud. Los gastos directos que realiza cada familia en forma de pagos por servicios médicos y de laboratorio, para la compra de medicamentos y otros suministros, son un componente importante de la mezcla público/privado del financiamiento de los servicios de salud en la región.15
La fuerte subida del costo de la atención médica es un fenómeno mundial, los expertos de los países desarrollados suelen coincidir en que este aumento obedece principalmente a los siguientes factores:19
La salud constituye un derecho de todo ciudadano que el Estado puede y debe garantizar, independientemente del sistema de salud que se encuentre vigente en cada país. Los recursos financieros escasean aún en los países desarrollados, debido al alto nivel tecnológico alcanzado por la medicina moderna, que ha elevado los gastos en salud de manera desproporcionada en relación con el PNB. Si tenemos en cuenta la transición demográfica que han sufrido todos los países, gracias al propio desarrollo alcanzado, los costos de la atención de salud resultan incontenibles. Todos los estados se enfrentan ante esta problemática y buscan afanosamente mecanismos que alivien esta situación.
Even though there are several models of health care systems, and that in the health care field, multiple elements may play a role, the participation of the State, to a certain extent, is always manifest. Up-to-date, health care is considered a right of every citizen, a right that the State can organize and guarantee, must organize and guarantee. In front of a situation of economical depression, but interested in applying a new sanitary policy to achieve the "Health for all" many countries make adjustments of their sanitary policies and search eagerly for the mechanisms that could incorporate the new conception of public health, decrease the health care costs, and face the epidemiological transition.
Key words: HEALTH CARE DELIVERY; HEALTH POLICY; HEALTH CARE COSTS; HEALTH FOR ALL BY THE YEAR 2000; HEALTH EXPENDITURES; SOCIAL MEDICINE/history; COST CONTROL.
Recibido: 12 de julio de 1995. Aprobado: 2 de febrero de 1996.
Dra. Caridad Fresno Chávez. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Calle E #452 e/19 y 21, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
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