Dr. Víctor René Navarro Machado,1 Dr. Gabriel Rodríguez Suárez,2 Dra. Arelys Falcón Hernández,3 Dr. Pedro O. Orduñez García4 y Dr. Marcos Iraola Ferrar5
En nuestro hospital entre 1997-1999 se puso en práctica un sistema para atención de víctimas en masas por etapas mediante un reordenamiento del flujo de pacientes y un sistema de tarjetas de funciones ubicadas en puntos preestablecidos de conocimiento general. Primero, se detectaron las principales dificultades de los ejercicios anteriores, y se perfeccionó el plan de aviso; luego se implementó para todas las urgencias un código de clasificación según necesidad de apoyo vital y se definió un área de tratamiento para cada una. En una tercera etapa, se elaboró un grupo de tarjetas con las funciones de cada uno de los integrantes de todos los equipos de guardia, y se ubicaron en cada consulta del departamento de urgencias y en otras áreas preestablecidas. El sistema posibilita: una mejor movilización de los recursos humanos, el trabajo más uniforme de todos los equipos de guardia, una mayor rapidez en la preparación del departamento de urgencias, anula la posibilidad de desconocimiento de las funciones de cada miembro de la guardia no médica y médica, y permite un manejo más coherente de las víctimas.
Descriptores DeCS: EMERGENCIAS EN DESASTRES; SERVICIO DE URGENCIA EN HOSPITAL; ATENCIÓN DE HERIDOS EN MASA.
Los desastres (naturales o no) son causa de gran preocupación de los sistemas de salud, pues una vez producidos afectan la salud de grandes grupos poblacionales e interfieren con el desarrollo socioeco-nómico de las naciones.
La experiencia ha demostrado que se cometen graves errores cuando no existe una preparación previa, tanto de los recursos humanos como materiales, por ello, es indiscutible la importancia de la planificación y organización previa en cada una de las instituciones de salud.1-5 La piedra angular en el desenlace satisfactorio consiste en analizar todos los problemas potenciales, solucionarlos y ejercitar los planes previstos.6
Nuestro hospital por ser el de mayor capacidad y único de su tipo en el territorio, constituye el punto principal de evacuación ante una catástrofe, por lo cual su preparación es decisiva ante un evento de esta naturaleza.
Hasta finales de 1996 existían algunas limitaciones para el desenvolvimiento correcto de un plan coherente de recepción, entre ellas estaba, que los lesionados se clasificaban por órganos lesionados y no por prioridades vitales, no se contemplaba la escasez de personal en las horas nocturnas y no estaban completamente definidas las funciones de cada uno de los integrantes de los equipos; algunos médicos que hacían guardia no laboraban en el hospital y por ello no participaban ni conocían de los entrenamientos, por otro lado, el departamento de urgencias al no tener personal fijo y recibir la entrada de nuevos residentes cada año, provocaban variados niveles de preparación para una catástrofe.
Motivados por ello decidimos poner en práctica un sistema para atención de víctimas en masas por etapas, acorde con los principios internacionales de las Organizaciones Panamericana y Mundial de la Salud, mediante un reordenamiento del flujo de pacientes y un sistema de tarjetas de funciones ubicadas en cada consulta y puntos preestablecidos de conocimiento general.
En una primera etapa (1997), se revisó el plan de recepción de lesionados múltiples existentes en nuestro hospital y se entrevistaron a varios participantes en los ejercicios sobre recepción de víctimas en masas, con el objetivo de buscar las principales dificultades encontradas en ellos, luego tomamos en cuenta la opinión de algunos expertos en el tema, para elaborar un proyecto que tuvo como base a las normativas y principios propuestos sobre el tema por las Organizaciones Panamericana y Mundial de la salud y por el Sistema Integrado de Urgencias Médicas de Cuba.1,3,4 Ya para esa etapa el hospital perfeccionó el plan de aviso general, clasificando al personal según necesidad, cercanía y tiempo de llegada, tras la llamada tanto para el consejo de dirección como para cada uno de los servicios y departamentos.
]]> En una segunda etapa (primer semestre de 1998) se implementó para todas las urgencias el código de clasificación según necesidad de apoyo a las funciones vitales por colores (rojo, amarillo, verde), el cual en el segundo semestre ya era conocido por todos, de la misma forma se definió un área de tratamiento para cada uno de los colores y se definieron las especialidades que debían acudir a cada sitio (anexo 1). En todos los ejercicios se comprobó una mayor coherencia y organización y las calificaciones fueron excelentes, pero se podía ser más específicos en las funciones individuales y quedaba aún por elevar el nivel de información para cada uno de los jefes e integrantes de las guardias.Para ello, en una tercera etapa, cada servicio y departamento entregó el listado del número de personas (profesionales, técnicos, etc.) que laboraban en el departamento de urgencias u otras áreas del hospital en el horario de 8 am-4 pm y de 4 pm-8 am, para conocer el número de personas con las cuales se podía contar en cada momento para distribuirlos equitativamente por áreas y redefinir las funciones; con esta información se elaboraron varias disposiciones generales (anexo 1), un plan por tarjetas de funciones específicas para cada persona (anexo 2), y en el horario diurnio o con el plan totalmente activado, la distribución del personal será como se indica en el anexo 3; lo cual se discutió en el consejo de dirección y con cada jefe de servicio y departamento en enero de 1999, para su ampliación en tareas, perfeccionamiento, y aprobación previos a la segunda presentación al consejo de dirección del hospital y al consejo científico. Una vez aprobado se mostró en la entrega de guardia general y en las de cada servicio.
Las tarjetas se ubicaron en cada consulta del departamento de urgencias, en el puesto de mando, centro coordinador de emergencias y departamento de admisión.
Finalmente, se realizaron ejercicios de comprobación de la efectividad del sistema y su comparación con el sistema anterior.
El documento, como se recomienda,6 es sencillo, poco voluminoso y está elaborado con los principios y la experiencia internacional aplicados a nuestro sistema de salud, no tenemos aún indicadores propios de impacto ya que metodológicamente es muy difícil su comparación por no poderse validar con ejercicios, pero, al realizar su evaluación como proceso, el sistema propuesto nos ha permitido facilitar: una mejor movilización de los recursos humanos disponibles las 24 h, el trabajo más uniforme de todos los equipos de guardia, una mayor rapidez en la preparación del departamento de urgencias, ha anulado la posibilidad de desconocimiento de las funciones de cada miembro de la guardia médica a la vez que favorece el trabajo en equipos con un manejo más coherente de las víctimas; aspectos útiles en el manejo de enfermedades trazadoras de los sistemas de urgencias.
Anexo 1. Disposiciones generales
Proceso de alerta. El aviso de catástrofe puede ser transmitido por planta de radio o vía telefónica por instituciones o miembros de ellas como MINSAP, PNR, DC, Bomberos e incluso por personal no oficial. La llamada se verificará fundamentalmente en el último caso antes de activar el plan de aviso.
Activación. Una vez confirmado el desastre se procede al aviso simultáneo de la dirección del hospital o la guardia administrativa, quien activará el plan de aviso general o parcial, en dependencia de su magnitud. Se considerará accidente masivo a la llegada de más de 14 heridos graves.
El hospital garantizará la disponibilidad de hasta 100 camas, de ellas 6 en UCI y 16 en UCIM, los quirófanos estarán a disposición del desastre, al igual que los del hospital pediátrico y materno.
Los especialistas de cirugía, neurocirugía, ortopedia, etc., serán los encargados de definir el tratamiento definitivo de cada paciente, los cuales se trasladarán una vez estabilizados al salón, UCI, UCIM u otra sala destinada a ello.
]]> El director o el jefe de la guardia administrativa será el máximo responsable de la organización de la recepción y la definición del cese de las actividades una vez concluido.Cada departamento activará su plan de aviso según necesidades de asistencia propios para garantizar el trabajo ininterrumpido y eficaz.
En caso de patologías clínicas o lesionados que no necesiten pronta intervención, la evacuación hacia el lugar de destino final se realizará lo más rápido posible.
En condiciones normales los especialistas de refuerzo esperarán las instrucciones ubicados en el área de Guardia Física y los equipos quirúrgicos lo integrarán el especialista que definió el caso con otro ubicado en esta área, pero nunca podrán quedarse sin especialistas las áreas de tratamiento rojos y amarillo.
Para las intervenciones quirúrgicas se crearán equipos mixtos de Cirugía General y Ortopedia con el resto de las especialidades quirúrgicas.
Los familiares se ubicarán en el área del parqueo frente al área de urgencia.
Los fallecidos se trasladarán a patología o al área frente a ella para dejarse custodiados por el patólogo, el forense y protección física-PNR.
Se definen.
Código rojo: Pacientes que requieren estabilización inmediata, presentan lesiones con compromiso vital, pero que pueden resolver en corto tiempo y con buena esperanza de sobrevida, comprende víctimas con:
Ubicación: Área del salón de Politrauma (Rojo No.1) y Unidad de Cuidados Emergentes (Rojo No. 2).
Código amarillo: Requieren vigilancia directa pero puede diferirse un poco la atención.
Ubicación: Área de la sala de observación.
Código verde: Puede esperar o no requiere tratamiento, de ser posible llegarán por la puerta de urgencia (ej.: fracturas menores, heridas y quemaduras pequeñas).
Ubicación: Área del salón de espera del Dpto. Urgencia.
Código negro: Fallecidos. Se trasladarán al departamento de anatomía patológica.
Anexo 2. Tarjetas de funciones por especialidades
]]> Director o jefe guardia administrativaJefe administrativo
Tarjeta de funciones ante recepción masiva de heridos
El jefe administrativo será el responsable de:
Especialista:Se dirigirá hacia el área de tratamiento rojo No. 2 (UCIE).
Cirugía general
Tarjeta de funciones ante recepción masiva de heridos
Especialista Jefe Guardia: Se dirigirá hacia el área de clasificación de la cual será el jefe.
Especialista o residente de mayor nivel: Se ubicará en el área de tratamiento rojo No. 1 (salón politrauma) de la cual será el jefe hasta tanto llegue el intensivista de la UCI.
1 Residente al área de tratamiento Rojo No. 2 (UCIE)
1 Residente al área de tratamiento Amarillo.
Medicina Interna
Tarjeta de funciones ante recepción masiva de heridos
Especialista Jefe Guardia: Se dirigirá hacia el área de clasificación junto al de Cirugía.
2do. Especialista: Se ubicará en el área de tratamiento amarillo de la cual será el jefe.
1 Residente al área de tratamiento amarillo.
2 Residentes al área de tratamiento verde.
1 Residente permanecerá en el área para atención a pacientes no relacionados a la catástrofe.
Ortopedia y traumatología
Tarjeta de funciones ante recepción masiva de heridos
Especialista Jefe Guardia: Se dirigirá hacia el área de tratamiento rojo No 1 (salón politrauma
1 Residente al área de tratamiento Rojo No.2 (UCIE).
1 Residente al área de tratamiento Amarillo.
Enfermería
Tarjeta de funciones ante recepción masiva de heridos
El jefe administrativo será el responsable de:
1- La distribución y permanencia del personal subordinado en las distintas áreas los cuales realizarán los diferentes procederes según necesidades
2- Jerarquizará el suministro por parte de la central de esterilización y farmacia del material necesario para el tratamiento ininterrumpido en las distintas áreas de tratamiento.
3- Velar por el cumplimiento de los procederes de enfermería acorde con las normas técnicas.
Departamento admisión
Tarjeta de funciones ante recepción masiva de heridos
1. Mantener el registro de todas las víctimas admitidas en la clasificación y registrará:
2- Informará la distribución de camas y reportes para posible evacuación.
3- Pondrá identificación a todos los pacientes del área de clasificación.
4- Realizará el registro de los pacientes ingresados.
]]> Urología y oftalmologíaEspecialistas: Se dirigirán hacia el área de tratamiento rojo No. 1 (salón politrauma), de tener residentes en la guardia se dividirán en las dos áreas de tratamiento rojo.
Especialista: Se dirigirán hacia el área de tratamiento rojo No 2 (UCIE), de tener residentes en la guardia se dividirán en las dos áreas de tratamiento rojo.
Especialista: Se dirigirá hacia el área de tratamiento verde del cual será el jefe, de tener residentes en la guardia se ubicará en la misma área.
El Jefe Operativo será el responsable de:
1. La distribución y permanencia del personal subordinado en las distintas áreas
2. Garantizar la disciplina y la retirada de personal no en funciones de las áreas de tratamiento (mantener áreas de tratamiento restringidas)
3. Propocionar control de multitudes (familiares, curiosos, etc.).
4. Estrechar cooperación con órganos de la PNR.
Departamentos técnicos
Tarjeta de funciones ante recepción masiva de heridos
Serán activados por el jefe guardia administrativo a través del audio interno o pizarra:
1. Banco de Sangre:
Los técnicos se ubicarán en las áreas de tratamiento rojos (1 en la UCIE y el otro en el Salón de Politrauma).
]]> Deberán traer consigo suficientes bolsas como para evitar viajes innecesarios.2. Laboratorio Clínico:
El técnico del departamento urgencias cubrirá el salón de politrauma y el área de tratamiento verde.
Los técnicos de la UCIM cubrirán la UCIE y la sala de observación.
El técnico de la UCI podrá apoyar en el laboratorio del departamento urgencias de ser necesario.
Anexo 3.
Plan de recepción de víctimas en masa
Accidente masivo y plan activado
Distribución del personal por áreas:
]]> Área de clasificación (Entrada de emergencia)1 Jefe guardia cirugía.
1 Jefe servicio Urgencias (Jefe).
1 Téc. Admisión.
5 Camilleros.
Área de tratamiento rojo Num. 1 (salón politrauma) capacidad: 7 casos
2 Cirujanos
2 Enfermeros área
2 Ortopédicos
2 Enfermeros UCI]]> 1 Intensivista
2 Enfermeros plan aviso
1 Esp Medicina Interna
1 Técnico rayos X
1 Radiólogo
1 Técnico Banco sangre
Área de tratamiento rojo Num 2 (UCIE) capacidad: 10 casos
2 Cirujanos
2 Enfermeros área
2 Ortopédicos]]> 4 Enfermeros plan aviso
2 Intensivista
4 Enfermeros apoyo
2 Esp Medicina Interna
1 Técnico rayos X
1 Radiólogo
1 Técnico Banco sangre
Área de tratamiento amarillo (Sala observación) capacidad: 20 casos
2 Cirujanos
2 Enfermeros área]]> 2 Ortopédicos
4 Enfermeros apoyo
4 Esp Medicina Interna
4 Enfermeros plan aviso
Área de tratamiento verde (Salón espera urgencia) capacidad: 30 casos
1 Esp Psiquiatría
1 Recepcionista
3 Residentes especialidades clínicas
2 Técnicos yeso
3 Residentes especialidades quirúrgicas]]> 8 Enfermeros
From 1997-1999 our hospital implemented a mass casualty management system by stages using the re-organization of the patient flow and a system of function cards located in a pre-established well-known points. First, the main difficulties of the previous drills were detected and the alert plan was proved. Then a code of classification by vital support necessity for all the emergencies was implemented and a treatment area for each of them was defined. In the third phase, a group of cards describing the functions of each of the members of the team on duty were prepared and placed in each Emergency Department and in other pre-selected areas. The system allows a better mobilization of human resources, a more homogeneous work to be done by all the teams on duty, a speedy preparation of the Emergency Department. It also eliminates the possibility that any member of the medical and non-medical teams on duty may ignore his/her functions and allows a more coherent casualty management.