Factores que influyen en las deficiencias de vitaminas E y C en embarazadas y recién nacidos

Gisela Pita Rodríguez,1 Pedro Monterrey Gutiérrez,2 Antonio Rodríguez Cárdenas,3 Carmen Pérez Díaz,4 Consuelo Macías Matos5 y Graciela Serrano Sintes6

Resumen

En el embarazo los hábitos tóxicos, como el fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas, incrementan la producción de especies reactivas del oxígeno que pueden influir en la aparición y el desarrollo de hipertensión arterial y diabetes mellitus gestacional. La situación nutricional de la madre es decisiva en el estado vitamínico del recién nacido y las cantidades deficientes de vitaminas E y C en suero pueden incidir en una respuesta insuficiente al estrés oxidativo que representan el parto y en la recuperación posterior del niño. Fue objetivo de este trabajo establecer el efecto de diferentes factores sobre los niveles de las vitaminas E y C en suero de las embarazadas, y determinar cómo afectan al recién nacido. Se diseñó un estudio transversal de 203 casos durante un año de estudio. Se realizó una encuesta epidemiológica donde se evaluaron indicadores nutricionales, frecuencia de anemia referida, hábito de fumar, ingestión de bebidas alcohólicas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, condiciones patológicas desarrolladas en el embarazo, problemas presentados durante el parto, peso al nacer y alteraciones en la evolución del recién nacido. Se preparó una variable en la cual se dividieron las concentraciones de a tocoferol y ácido ascórbico del recién nacido entre los valores de su madre y se evaluaron los niveles medios de las vitaminas E y C en el niño atendiendo a los niveles que presentaba la madre. Se utilizó el riesgo relativo (RR) y un intervalo de confianza (IC) del 95 % como medidas de asociación de los factores estudiados y las deficiencias de vitaminas E y C. Para evaluar el efecto de los factores que pudieran influir en la concentración de vitamina E en el recién nacido se ajustó una ecuación de regresión lineal. No se encontraron asociaciones que resultaran significativas entre los factores registrados con las deficiencias de vitaminas antioxidantes. Solo se encontró asociación débilmente significativa con las afectaciones en el desarrollo normal del embarazo y las concentraciones deficientes de vitamina C en la embarazada. El análisis del cociente obtenido al dividir las concentraciones de a tocoferol y ácido ascórbico del recién nacido entre los valores de concentración de su madre mostró que la mayor parte de los casos se clasificaban de acuerdo con los valores esperados y la variación del cociente estaba determinada por los valores de las concentraciones de la madre. En el análisis mediante regresión lineal de los factores que pudieran determinar las concentraciones de vitamina E del recién nacido, solo dos de ellos resultaron significativos: las concentraciones de vitamina E de la madre y la ganancia de peso durante el embarazo.

Palabras clave: Deficiencias de vitaminas; Embarazo, Recién nacidos; Vitamina C; Vitamina E.

Introducción

El desarrollo del proceso de estrés oxidativo en el organismo está condicionado por el desbalance entre la producción de especies reactivas al oxígeno y la capacidad para su neutralización. Muchos factores ambientales y endocrinos son capaces de desencadenar este proceso y traer como consecuencia el desarrollo de signos clínicos de enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer en el adulto.1

En el embarazo los hábitos tóxicos, como el fumar y la ingestión de bebidas alcohólicas, incrementan la producción de especies reactivas del oxígeno que pueden influir en la aparición y el desarrollo de hipertensión arterial y diabetes mellitus gestacional. El hábito de fumar está asociado con el bajo peso al nacer, parto pretérmino, muerte intraútero y muerte durante el primer año de vida; incluso la reducción de la exposición al tabaco durante el embarazo no mejora la ganancia de peso del feto.2-4 Aunque la mujer deje de fumar antes de comenzar el embarazo, esto no reduce el riesgo de desarrollar hipertensión gestacional o preeclampsia.5

La preeclampsia es una complicación que amenaza el embarazo y una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y puede ser causa de una disminución de la disponibilidad de óxido nítrico en la circulación sanguínea. Los bajos niveles de vitamina C pueden conducir a una disminución de la disponibilidad de óxido nítrico en la circulación general y causar vasoconstricción y vasospasmo, que están asociados con los síntomas típicos de preeclampsia e hipertensión.6,7 Los radicales libres han emergido como posibles promotores de la disfunción vascular materna y de las bajas concentraciones de vitaminas liposolubles e hidrosolubles encontradas tanto en plasma como en la placenta; sugieren la existencia de un estado de estrés oxidativo, que puede ser el punto en el cual convergen muchos factores -se deriva una disfunción endotelial y las consecuentes manifestaciones clínicas.8 ]]>

La diabetes materna tipo 1 incrementa la tasa de malformaciones en el feto a pesar de mantener tratamiento con insulina y control de la glicemia durante el embarazo. La supuesta función de las especies reactivas del oxígeno en el desarrollo de las complicaciones de la diabetes se ha estado investigando durante la última década. Al exceso de especies reactivas de oxígeno se ha atribuido el deterioro en la formación adecuada del embrión en respuesta a un ambiente oxidativo.9

Estos factores causan los mayores riesgos encontrados asociados con el retardo de crecimiento intrauterino en los países desarrollados, mientras que el alcohol y las drogas pueden también restringir el crecimiento fetal y parecen ser la causa más importante en los países en desarrollo.10

El recién nacido, y particularmente el prematuro, es vulnerable a la deficiencia de vitamina E, que junto al ácido ascórbico es un antioxidante nutricional de primera línea.11,12 El evento del parto conduce a una exposición del pulmón al oxígeno del medio, que debe estar preparado para contrarrestar los efectos negativos que este pudiera producir; por lo que un adecuado estado antioxidante en este momento resulta importante para una sobrevivencia sin secuelas. Diversos estudios han mostrado la existencia de altas concentraciones de ácido ascórbico y a tocoferol en el surfactante pulmonar, que reaccionan con los radicales libres que se producen en el medio pulmonar.13-15

La situación nutricional de la madre es decisiva en el estado vitamínico del recién nacido y las cantidades deficientes de estas vitaminas pueden incidir en una respuesta insuficiente al estrés oxidativo que representan el parto y la recuperación del niño.

El objetivo de este trabajo fue establecer el efecto de diferentes factores sobre los niveles de vitamina E y C de las embarazadas y determinar cómo afectan al recién nacido.

Métodos

Se tomó una muestra de sangre de las madres y de sus hijos, para evaluar los niveles de vitaminas E y C en suero. La toma de muestra de sangre, las técnicas bioquímicas empleadas y los resultados de las determinaciones vitamínicas han sido descritas por Pita G y otros.16

En el análisis de las vitaminas E y C estas fueron consideradas como variables cuantitativas y cualitativas. A los puntos de corte descritos por Pita G y otros16 se les hizo una modificación agrupando o subdividiendo categorías para poder evaluar con más claridad a los hijos. Consecuentemente fueron consideradas las siguientes categorías:

También fueron dicotomizados sus valores en las categorías: deficiente y adecuado. En la categoría de deficiente fueron considerados los valores que se corresponden con los de moderado y alto riesgo.

Utilizando la razón (cociente) entre los niveles de a tocoferol del niño y su madre se describió el comportamiento relativo de la vitamina E en el niño. Teniendo en cuenta que se espera que los valores de concentración de a tocoferol del recién nacido sean aproximadamente un tercio de los valores de la madre se consideraron diferentes intervalos para caracterizar el comportamiento de la razón al compararla según el valor 0,3. En ese sentido y para describir con más detalle el indicador construido se consideraron cinco categorías: de 0,0- 0,3, >0,3-1,0, >1,0-3,0,>3,0 -<6,0 y ³6,0.

En cuanto al ácido ascórbico también se construyó el cociente entre los niveles del niño y su madre para, de nuevo, describir el comportamiento relativo de la vitamina C en el niño. Como se debe esperar que los valores de concentración de ácido ascórbico del recién nacido sean aproximadamente 1,5 veces superior a los de sus madres se consideraron dos categorías: 0-<1,5 y ³ 1,5.

Para la evaluación antropométrica del estado nutricional de la embarazada se calculó el índice de masa corporal de Quetelett al inicio del embarazo. También fue evaluada y caracterizada la ganancia de peso durante el embarazo17,18 (INHA. Vigilancia Alimentaria Nutricional Materno Infantil, 1997); los resultados se encuentran descritos por Pita G y otros.16,19

Después del parto se aplicó a las madres una encuesta epidemiológica en la que se registró la frecuencia de anemia referida, hábito de fumar, ingestión de bebidas alcohólicas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, condiciones patológicas desarrolladas en el transcurso del embarazo, problemas presentados durante el parto y alteraciones en la evolución del recién nacido. De la historia clínica se tomaron la talla y el peso al inicio y final del embarazo. Del niño se tomó el peso al nacer.

Las variables fueron descritas utilizando medias, desviaciones estándar y diagramas de puntos. Para comparar la significación de las diferencias de medias entre grupos se aplicó el análisis de varianza paramétrico y, como caso particular, la prueba t de Student cuando se analizaban dos poblaciones. Para complementar el estudio de las diferencias entre grupos se aplicó la prueba de comparaciones múltiples DVS (diferencia verdaderamente significativa) de Tuckey.

La normalidad de las variables se comprobó utilizando la prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov. En el caso en que la distribución de las variables no era normal estas se transformaron utilizando su logaritmo.

Se preparó una base de datos utilizando el sistema Foxplus para Window y el análisis estadístico se realizó con los sistemas Epi-Info 6 y SPSS 10.0.

Resultados

Entre los factores de riesgo registrados (tabla 1), fumar es el hábito tóxico informado con mayor frecuencia aunque con cifras inferiores al 20 %. Dentro de este grupo el 10 % eran fumadoras de más de 20 cigarrillos, el 43,3 % fumadoras entre 10 y 20 cigarrillos y el 46,7 % fumadoras de menos de 10 cigarrillos al día. La cantidad de embarazadas que fumaban antes del embarazo prácticamente duplica la cifra anterior, lo que constituye un hábito tóxico con una alta prevalencia entre las mujeres en edad fértil. La ingestión de bebidas alcohólicas correspondía al grupo de 1 a 3 veces al mes y de 1 a 2 tragos en cada ocasión.

La hipertensión arterial afectó aproximadamente a la décima parte de las embarazadas estudiadas, con 5 casos de preeclampsia leve y 2 de preeclampsia grave. La diabetes mellitus no tuvo una prevalencia importante y apareció sólo en el 2,5 % de los casos.

La anemia es uno de los indicadores nutricionales que mayormente afecta al buen desarrollo del embarazo. Desde hace pocos años se ha establecido un programa nacional para su control y en este estudio el 10 % de las embarazadas informó anemia en algún momento del embarazo. Dentro de otras enfermedades que afectan a la embarazada, el 19 % corresponde a asma bronquial, el resto son casos únicos de otras enfermedades. De la muestra total anual se encontraron afectaciones en el desarrollo del embarazo en 4 casos de crecimiento intrauterino retardado (CIUR), 7 pretérminos, un feto muerto, 18 casos con oligoamnios y 1 polihidramnios.

La media de las concentraciones de vitamina E del recién nacido es aproximadamente 2 veces menor si la madre está clasificada como deficiente de a tocoferol, que cuando se clasifica como adecuadas estas concentraciones. La concentración media de ácido ascórbico en el recién nacido es aproximadamente 1,4 veces menor cuando la madre está catalogada de deficiente de vitamina C (primera fila correspondiente a ácido ascórbico), a las concentraciones encontradas en el recién nacido cuando la madre tiene valores adecuados de vitamina C (segunda fila correspondiente a ácido ascórbico), lo que quiere decir que en casos de deficiencia materna de vitamina C, las concentraciones de esta vitamina en el recién nacido serán inferiores, aunque no se puede catalogar de deficiente porque no existen valores de referencia en este grupo (división de 49,36 entre 35,26) (tabla 2).

TABLA 2. Concentraciones de vitaminas antioxidantes en el recién nacido de acuerdo con la clasificación de riesgo de la concentración de vitaminas de la madre

*prueba estadística con datos transformados (logaritmos).

El análisis del cociente entre los niveles de a tocoferol del niño y su madre mostró que la mayor parte de los casos se clasificaban de acuerdo con los valores esperados (0-0,30), y mientras mayor era el valor de cociente encontrado, mayor era la deficiencia de a tocoferol de la madre (tabla 3).

TABLA 3. Distribución de los casos del cociente calculado de concentraciones de vitamina E del recién nacido y el de su madre en relación con la clasificación de riesgo de las concentraciones de la madre

X2=38,79          p=0,000

El cociente entre los niveles de ácido ascórbico del niño y su madre no se comportó como la existente con el a tocoferol con la agrupación de los datos en dos grupos de análisis. Los valores de ácido ascórbico del recién nacido tienden a mantenerse homogéneos en toda la muestra15 y la comparación entre las medias de los valores del recién nacido entre los grupos no resultaron significativas (t=-1,642, p=0,103). La mayor parte de los casos estaba dentro del grupo esperado (<1,5) y la variación del cociente también estuvo determinada por los valores de las concentraciones de la madre. Aunque se encontraron pocos casos de deficiencia de vitamina C en las embarazadas, todos estaban incluidos en el grupo ³ 1,5 y se observó que en este grupo la media de las concentraciones de vitamina C en la madre fue significativamente menor comparada con el grupo <1,5 (25,32 ± 7,88 mmol/L vs 35,74 ± 9,46 mmol/L, t=5,390 p=000). ]]>

Se encontró distribución normal de las vitaminas E y C del recién nacido dentro de los grupos, según las categorías de comportamiento establecidas para los niveles de la madre. Los valores de vitamina E del recién nacido con respecto a los niveles de la madre mostraron que no existió diferencia entre las medias de la categoría 1 (<11,6 mmol/L, media 3,23 mmol/L) y 2 (11,6-16,2 mmol/L, media 4,33 mmol/L); la media de los valores en los recién nacidos se incrementó a partir de la categoría 3 (16,2-27,8 mmol/L, media 5,64 mmol/L) y de la 4 (>27,8 mmol/L, media 7,98 mmol/L) sin que se encontrara tendencia a la estabilización, y con diferencias significativas (p=0,000) entre las categorías 2, 3 y 4 (fig. 1).

FIG. 1. Valores medios de concentraciones de vitamina E del recién nacido de acuerdo con los niveles de la madre. Febrero 2000-enero 2001.

Las medias de las concentraciones de vitamina C mostraron una distribución sigmoidal, donde no existieron diferencias entre las categorías 1 (<17 mmol/L, media 34,79 mmol/L) y 2 (17-22,7 mmol/L, media 40,20 mmol/L) (p=0,087). Se observó un incremento de los valores a partir de la categoría 3 (22,7-34,1 mmol/L, media 48,36 mmol/L), una diferencia significativa en relación con las medias de las categorías 1 y 2 (p=0,000) y de las categorías 4 y 5 (p=0,001), y una tendencia a la estabilización a partir de la categoría 4 (34,1-45,4 mmol/L, media 55,67 mmol/L), que no mostró diferencias significativas con el grupo 5 (>45,4 mmol/L, media 58,22 mmol/L p=0,452) (fig. 2).

FIG. 2. Valores medios de concentraciones de vitamina C en el recién nacido de acuerdo con los niveles de la madre. Febrero 2000-enero 2001.

No se encontraron asociaciones que resultaran significativas entre los factores con las deficiencias de vitaminas antioxidantes, ya que durante el análisis se hallaron muy pocos casos en riesgo. Solo se encontró asociación débilmente significativa con las afectaciones en el desarrollo normal del embarazo y las concentraciones de vitamina C en la embarazada (tabla 4).

Al evaluar las concentraciones de vitamina E en la embarazada con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus y otras condiciones patológicas y en las embarazadas sin antecedentes, no se encontró diferencias significativas entre los valores de las medias (24,33 mmol/L vs 23,51 mmol/L p=0,983), y resultados similares se obtuvieron en el análisis de las concentraciones de vitamina C (30,08 mmol/L vs 27,99 mmol/L p=0,893), por lo que en esta muestra los factores de riesgo analizados no influyeron en la deficiencia de vitaminas antioxidantes estudiadas.

Cuando se realizó el análisis mediante regresión lineal, de los factores que pudieran explicar las concentraciones de vitamina E del recién nacido sólo dos resultaron significativos: las concentraciones de vitamina E de la madre y la ganancia de peso durante el embarazo (tabla 5).

TABLA 5. Coeficientes de regresión estandarizado (b) y probabilidad de la ecuación de regresión de los factores que determinan la concentración de vitamina E del recién nacido

r2=0,338 p=0,000

Discusión

Los datos de anemia (informada) encontrados en esta muestra son menos que los encontrados en el año 2000 en madres de niños menores de dos años (26,9 %) (Reboso J, Jiménez S, Macías C, Pita G, Sánchez MA. Anemia en niños cubanos de 6 meses a 2 años de edad. Memorias de la Convención de Salud 2002) y que los datos informados en el Sistema de Vigilancia por Sitios Centinelas durante el mismo año (22,7 %). El bajo peso al inicio del embarazo y la insuficiente ganancia de peso encontrada fue mayor que los informados por los sitios centinelas (16,5 % y 18,5 % respectivamente).

La baja frecuencia de factores que afectan el desarrollo del embarazo, como hábito de fumar, hipertensión arterial, diabetes mellitus, anemia, diferentes condiciones patológicas presentadas durante el embarazo y problemas durante el parto, hace difícil su evaluación en la influencia en el estado nutricional de la embarazada y el análisis de asociación con las deficiencias de vitaminas que no mostró valores de Riesgo Relativo que permitan resultados conclusivos y se requiere para ello el diseño de estudios específicos. ]]>

Las reservas de ascorbato disminuyen gradualmente durante el embarazo normal. Se produce una disminución de la concentración relativa del 50 % de ascorbato en la preeclamsia en comparación con las concentraciones de embarazos normales. En contraste con el ascorbato existe un incremento de la vitamina E durante la gestación normal, principalmente por el incremento de las lipoproteínas circulantes, pero las concentraciones relativas de vitamina E no difieren, o se encuentran incrementadas en el desarrollo de preeclampsia. Se ha observado que mujeres con hipertensión crónica usualmente no desarrollan dislipidemias durante el embarazo.8

Cedenberg J9 en un estudio realizado en ratas diabéticas tipo 1 no suplementadas encontró que los niveles de vitaminas E y C en plasma no estuvieron afectados por causa de la enfermedad. La concentración de vitaminas E y C en el hígado fetal no estuvo alterada por la diabetes materna y la suplementación fue capaz de incrementar los niveles hepáticos de vitaminas en hígado tanto de ratas diabéticas como normales.

La administración materna de vitaminas E y C es capaz de llegar al feto en cantidades importantes y la combinación de suplementación de ambas vitaminas puede restaurar el daño producido por la peroxidación lipídica inducida por la diabetes, y disminuir la carbonilación de proteínas en el hígado, mejorando por lo tanto el estado del feto.

El análisis de los resultados del cociente entre a tocoferol del recién nacido y su madre sugiere que existe un sistema de toma de a tocoferol por la placenta que trata de mantener las concentraciones de a tocoferol del feto dentro de valores estables a expensas de la afectación que pudiera ocasionarle a la madre, lo cual constituiría un sistema de protección para el recién nacido. Por el resultado encontrado pudiera utilizarse el valor de 0,7 mg/dL (16,4 mmol/L) para la evaluación de deficiencias de a tocoferol de la embarazada que pueden repercutir en el transporte de a tocoferol hacia el feto. Los resultados de vitamina E pueden utilizarse así para el análisis del estado nutricional del recién nacido en relación con el de la madre. Debe ampliarse la propuesta a embarazadas bien nutridas con el objetivo de definir un valor que permita una evaluación nutricional adecuada del recién nacido.

Esta relación podría explicar los resultados observados en el cociente de vitamina C. En madres con un adecuado estado nutricional de vitamina C, independientemente de los valores absolutos encontrados en suero, existe un mecanismo placentario que intenta mantener valores estables de ácido ascórbico en el feto. Este comportamiento también sugiere la existencia de un umbral para la toma de ácido ascórbico necesario por el feto y valores a partir de los cuales se satura el sistema de transporte y cubre sus necesidades. El análisis de los valores de vitamina C en el recién nacido por categorías de valores de la madre tiene una distribución que coincide con los criterios reportados por Bango C (Bango C. Efecto de la suplementación con ácido ascórbico en diferentes etapas de la gestación y en niños menores de un año. Tesis para aspirar al Grado de Doctor en Ciencias Biológicas, La Habana, 1988), y con puntos de corte de valores maternos iguales a los defendidos en su estudio, pero con la diferencia que las medias de valores de vitamina C hallados en el recién nacido en este trabajo son inferiores a los reportados en ese estudio de 1988. Atendiendo a este resultado se pudiera sugerir la utilización del valor de análisis de deficiencias de vitamina C en la embarazada del 0,4 mg/dL (22,7 mmol/L) y los valores adecuados, a partir de 0,6 mg/dL (34,1 mmol/L). ]]>

Al ser la vitamina E un factor involucrado en el adecuado estado de salud materno-infantil por su función en la formación de membranas y tejidos, y en su acción contrarrestando el daño producido por los radicales libres, es preciso tener en cuenta los factores que pueden afectar las adecuadas concentraciones de a tocoferol. Los factores de riesgo tóxicos y de enfermedades crónicas padecidas por la embarazada no fueron los más significativos en este estudio, quizás por existir una atención particularizada a las embarazadas donde es atendida y aconsejada sobre el daño que puede producir al feto el hábito de fumar y el alcoholismo, además de hipertensión y diabetes no controladas. Los factores que mayormente incidieron en el estado antioxidante del recién nacido estuvieron asociados a un adecuado estado nutricional de la embarazada.

Resulta necesario el diseño de programas de educación nutricional al profesional de la salud de atención primaria, que le permita evaluar la ingestión de alimentos de la mujer en edad fértil y la embarazada de su comunidad, y pueda así orientar la selección adecuada de los alimentos para mantener su salud y la de su descendencia.

Summary

Toxic habits like smoking and alcohol consumption during pregnancy increase the production of reactive oxygen species that may cause the occurrence and development of blood hypertension and gestational diabetes mellitus. The nutritional status of the mother is determining in the vitamin status of the newborn, and serum vitamin E and C deficiencies may have an effect on the poor response to oxidative stress that occurs in delivery and further recovery of the infant. The objective of the study was to determine the effect of various factors on the levels of serum vitamin E and C in pregnant women and how this might affect the newborn. To this end, a cross-sectional study of 203 cases was performed during a year. An epidemiology survey was made, which evaluated nutritional indicators, frequency of referred anemia episodes, smoking, alcohol consumption, blood hypertension, diabetes mellitus, pathological conditions developed and problems faced during pregnancy, birth weight and disturbances in the newborn´s evolution. A variable was established in which alpha tocopherol and ascorbate acid concentrations in the newborn were divided into those values of the mother for the same substances, and also the mean levels of vitamin E and C in the infant in relation to those of the mother were evaluated. The association measures of the studied factors and of vitamin E and C deficiencies were Relative Risk (RR) and 95% confidence interval. Linear regression equation was adjusted to assess the effect of factors that may influence the vitamin E concentration in the newborn. It was concluded that no significant association was found between the studied factors and the antioxidant vitamin deficiencies. There was only a slight significant association with effects on the normal development of pregnancy and poor vitamin C concentrations in the pregnant woman. The analysis of quotient resulting from the division of alpha tocopherol and ascorbate acid concentration values in the newborn into those of the mother showed that most of cases were within the expected values and that quotient variation depended on the mother´s concentration values. The linear regression analysis of possible factors that may affect vitamin E concentrations of the newborns, only vitamin E concentrations of the mother and weight gain during pregnancy were really significant.

Key words: vitamin deficiencies; pregnancy; newborn, vitamin C, vitamin E.

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Recibido: 1 de agosto de 2003. Aprobado: 24 de agosto de 2003.
Gisela Pita Rodríguez. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Infanta 1158. Centro Habana. Ciudad de La Habana, Cuba CP 10300. Teléfono: 870-5531 E-mail: gmpita@infomed.sld.cu