Institución de Nutrición e Higiene de los Alimentos Gisela Pita Rodríguez,1 Consuelo Macías Matos,2 Blanca Terry Berro,3 Graciela Serrano Sintes4 y Eva Sainz de Ugarte5
La estimación de la dieta por el Sistema Nacional de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) entre 1992 y 1995 muestra que un porcentaje importante de los escolares ingerían menos del 70 % de la cantidad recomendada de vitamina A. El objetivo de este proyecto fue suplementar con vitamina A a la población infantil y adolescente en escuelas de internado y especiales, así como monitorear la distribución y el consumo de las cápsulas de vitamina A en las escuelas del país. En 1998 se realizó un proyecto de intervención en el que los escolares se suplementaron con una cápsula diaria de 10 000 UI de vitamina A por 20 días durante mayo y junio, el ciclo se repitió en noviembre y diciembre del propio año. Se distribuyeron mediante los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología del país. Los médicos y las enfermeras de las escuelas controlaron el consumo de las capsulas. Se visitaron en la primera etapa 12 provincias del país y en la segunda etapa todas. El total de alumnos suplementados nacionalmente en la primera etapa fue de 79,7 % de la matrícula; se recibió el 93,6 % de la información de las 662 escuelas. En la segunda etapa se suplementaron 173 951 alumnos (85,4 % de la matrícula) y se recibió el 79,3 % de la información de las escuelas. El impacto social de este trabajo se logró con la integración de Cuba a los esfuerzos mundiales de UNICEF para la eliminación virtual de la deficiencia de vitamina A que afecta a los niños de los países en desarrollo y constituyó una experiencia de intervención a nivel nacional junto al sistema de atención primaria.
Palabras clave: SUPLEMENTO NUTRICIONAL, VITAMINA A, ESCOLARES INTERNADOS, ATENCION PRIMARIA DE SALUD, VIGILANCIA NUTRICIONAL, CUBA.
La deficiencia de vitamina A constituye un problema de salud mundial, especialmente en países en desarrollo. La causa de la carencia de vitamina A puede ser muy compleja y depende del tipo y cantidad de vitamina y provitamina A ingerida, de la capacidad de absorción, transporte, almacenamiento y de las necesidades metabólicas.1
La deficiencia subclínica moderada de vitamina A, afecta a cerca de 250 millones de niños y se relaciona con el aumento de las tasas de morbilidad y mortalidad. Cuando aún el proceso visual no está afectado, la integridad de las barreras epiteliales y el sistema inmune están comprometidos y esto puede aumentar la severidad de algunas infecciones y el riesgo de morir.1,2 ]]>
Estudios realizados en 1993 en poblaciones centinela mostraron que el 4,9 % de los niños de 7 a 11 años tenía niveles de retinol sérico menores que 10 mg/dL y el 45,7 % entre 10 y 30 mg/dL (Plan Nacional de Acción para la Nutrición. República de Cuba, 1994;28). La información de la dieta por el Sistema Nacional de Vigilancia Alimentaria y Nutricional durante los años 1992 al 1995 mostró que entre el 71 y el 89 % de los escolares ingerían menos del 70 % de la recomendación dietética de vitamina A (Informe Sistema Vigilancia Alimentaria y Nutricional, La Habana, 1995).
Los adolescentes son considerados un grupo de riesgo en la población porque pueden padecer de deficiencias nutricionales importantes; las intervenciones nutricionales en este grupo para mejorar la salud nutricional resultan una estrategia adecuada porque son la base para el desarrollo de nuevas generaciones y una adecuada salud de este grupo está implicada en la reducción de la mortalidad materna, perinatal y neonatal (Kusin JA. Maternal Nutrition. The intrincate interrelation. International Course on Food an Nutrition, International Agricultural Centre, Wageninger, Netherland February 2000).
Existen alternativas indirectas como son el saneamiento ambiental, condiciones higiénicas y la vacunación contra el sarampión que contribuyen a mejorar la situación relativa a la vitamina A.3 La vacunación contra el sarampión y otras enfermedades infecciosas se lleva a cabo en forma masiva desde hace años en Cuba.
De forma directa se aplican actualmente, en el mundo, tres estrategias principales de intervención: administración periódica de dosis altas de vitamina A, fortificación de alimentos de consumo corriente con vitamina A y aumento de la ingestión de alimentos ricos en vitamina A y carotenoides.4,5
Como medida inmediata para resolver posibles problemas de deficiencia de vitamina A en grupos de riesgo, como los niños en escuelas de internado, está la suplementación con dosis elevadas de vitamina A, que permite asegurar que se cubran los requerimientos, aún con el aumento de las necesidades por fluctuaciones estacionales en la disponibilidad de alimentos ricos en vitamina A, y se aporta un exceso suficiente para establecer las reservas. ]]>
El objetivo de este trabajo fue suplementar con vitamina A a la población infantil y adolescente en escuelas de internado a escolares y monitorear la distribución y el consumo de las cápsulas de vitamina A.
Esta fue la primera intervención de suplementación de cobertura nacional. En Cuba la enseñanza es obligatoria hasta el noveno curso escolar en escuelas secundarias básicas (15 años) y la continuación de los estudios complementarios se realiza en institutos preuniversitarios (cursos décimo al duodécimo) o de enseñanza técnico-profesional. Por otra parte existe un sistema de atención primaria de salud establecido y probado, que incluye la presencia de un médico o enfermera en la escuela integrados al programa nacional del médico o enfermera de la familia, el cual chequea a cada uno de los alumnos. Este trabajo se realizó mediante el sistema nacional de salud y de la estructura establecida de Centros Provinciales y Municipales de Higiene y Epidemiología en todo el país.
La suplementación estuvo dirigida a niños en escuelas de internado cuya alimentación dependía en más del 70 % de la dieta del internado. El Ministerio de Educación (MINED) suministró la información de las escuelas del país de donde se seleccionaron las escuelas de internado; una vez seleccionada la escuela la suplementación dentro de ella fue universal. Los alumnos internos comprenden los niveles de educación primaria, media (secundaria básica, preuniversitario y técnico-profesional) y la enseñanza especial. Ellos recibieron una tableta diaria de 10 000 UI de vitamina A durante 20 días en marzo y abril de 1998 que se repitió en noviembre y diciembre del propio año. Estas dosis están por debajo de las cantidades que pueden producir efectos tóxicos agudos (más de 300 000 UI).
El gobierno de Canadá, a través de Micronutrient Initiative (MI), donó a la UNICEF la cantidad de 9 173 700 cápsulas de 10 000 UI de vitamina A para la suplementación de la población infantil cubana como colaboración a los programas de acción para la eliminación de la deficiencia de vitamina A en el mundo para el año 2000, por un valor de $132 889,69 USD. Conjuntamente se entregó $18 000 como apoyo a los mecanismos de distribución y monitoreo.
La distribución de las tabletas la realizó el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos (INHA) mediante los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología (CPHE), éstos a su vez se apoyaron en los Centros Municipales de Higiene y Epidemiología (CMHE) o Unidades Municipales de Higiene y Epidemiología (UMHE) que se encargaron de hacerlos llegar a las escuelas y explicar el esquema de suplementación. Se planificó la suplementación para 149 municipios (88,2 % de los municipios del país).
a) Distribución. El INHA controló la cantidad de tabletas que llegaron a los CPHE y a las escuelas de acuerdo con las cantidades asignadas.
b) Consumo. El consumo se evaluó como porcentaje de escolares que completaron la suplementación.
Para cumplir con los objetivos trazados se realizaron tres talleres de capacitación con nutriólogos o vicedirectores de salud ambiental de las provincias, los cuales responderían por este proyecto. Los talleres se prepararon teniendo en cuenta la distribución por regiones del país (occidental, central y oriental) y se desarrollaron durante el mes de abril de 1998.
La divulgación del trabajo se realizó mediante los medios de prensa escrita, la radio y la televisión local y nacional durante mayo y junio de 1998 para el conocimiento de la población y particularmente de los padres y madres de los alumnos de las escuelas que recibirían la suplementación.
Monitoreo
A los 15 días de recibidos los frascos comenzó el monitoreo de la distribución y el consumo en las provincias. Se visitaron en la primera etapa 11 provincias y el municipio especial Isla de la Juventud. En la segunda etapa se visitaron todas las provincias y el municipio especial (tabla 1).
TABLA 1. Resultados del monitoreo de la distribución y consumo de las cápsulas de vitamina A en escolares con régimen interno en las dos etapas del proyecto
| Provincia | Total de municipios incluidos | ]]> Porcentaje visitados 1ra etapa | Porcentaje visitados 2da etapa |
| Pinar del Río | 14 | 0 | 57,1 |
| La Habana | 17 | 0 | 35,3 |
| Ciudad de La Habana | 7 | 85,7 | ]]> 0 |
| Matanzas | 9 | 0 | 66,7 |
| Isla de la Juventud | 1 | 100 | 100 |
| Villa Clara | 12 | 8,3 | 25,0 |
| Cienfuegos | ]]> 8 | 25 | 12,5 |
| Sancti Spíritus | 8 | 37,5 | 0 |
| Ciego de Ávila | 9 | 77,8 | 55,5 |
| Camagüey | 13 | ]]> 38,4 | 7,7 |
| Las Tunas | 8 | 37,5 | 37,5 |
| Holguín | 13 | 15,4 | 30,8 |
| Granma | 13 | ]]> 53,8 | 23,1 |
| Santiago de Cuba | 9 | 49,4 | 33,3 |
| Guantánamo | 10 | 30,0 | 30,0 |
El total de alumnos suplementados en ambas etapas fue 82,5 % (tabla 2). Este resultado es adecuado ya que la magnitud del proyecto requería la coordinación de diferentes sectores y alcanzó a todos los rincones del país.
TABLA 2. Resultados del consumo de las cápsulas de vitamina A en escolares con régimen interno en las dos etapas del proyecto
| Provincia | 1ra etapa | 2da etapa | ||||
| Matrícula | Alumnos suplementados | Porcentaje (%) | Matrícula | ]]> Alumnos suplementados | Porcentaje (%) | |
| Pinar del Río | 21 174 | 12 245 | 57,8 | 24 048 | 12 949 | 53,8 |
| Habana | 23 081 | 12 116 | ]]> 52,5 | 24 424 | 13 808 | 56,5 |
| Ciudad de La Habana | 3 881 | 3 365 | 86,7 | 4 278 | 4 153 | 97,1 |
| Matanzas | ]]> 12 985 | 2 302 | 17,7 | 15 143 | 14 981 | 98,9 |
| Isla de la Juventud | 4 467 | 4 207 | 94,2 | 4 583 | ]]> 4 192 | 91,5 |
| Total Occidente | 65 588 | 34 235 | 52,2 | 72 476 | 50 083 | 69,1 |
| Cienfuegos | 8 742 | 7 382 | ]]> 84,4 | 8 906 | 8 721 | 97,9 |
| Villa Clara | 11 783 | 10 647 | 90,4 | 14 820 | 14 761 | 99,6 |
| Sancti Spíritus | ]]> 9 454 | 9 127 | 96,5 | ... | ... | ... |
| Ciego de Ávila | 8 886 | 8 024 | 90,3 | 9 419 | ]]> 6 481 | 68,8 |
| Camagüey | 12 824 | 11 669 | 91,0 | 14 639 | 14 109 | 96,4 |
| Total Central | 51 689 | 46 849 | ]]> 90,6 | 47 784 | 44 072 | 92,2 |
| Las Tunas | 9 703 | 8 900 | 91,7 | 11 085 | 10 957 | 98,8 |
| Holguín | ]]> 24 419 | 23 680 | 97,0 | 27 406 | 26 272 | 95,9 |
| Granma | 24 875 | 23 631 | 95,0 | 26 434 | ]]> 24 784 | 93,8 |
| Santiago de Cuba | 17 482 | 16 270 | 93,1 | 18 426 | 17 783 | 96,5 |
| Guantánamo | 15 644 | 13 297 | ]]> 85,0 | - | - | - |
| Total Oriente | 92 123 | 85 782 | 93,1 | 83 351 | 79 796 | 95,7 |
| Nacional | ]]> 209 400 | 166 866 | 79,7 | 203 611 | 173 951 | 85,4 |
La recolección de la información final estuvo influenciada por la terminación del curso escolar, la terminación de la estancia del médico en la escuela y su traslado, y por la motivación de los responsables en los diferentes sectores de algunas provincias. Estas razones nos llevan a valorar un subregistro en la cantidad total de alumnos suplementados (tabla 3).
TABLA 3. Resultado de la recogida de la información de la suplementación con cápsulas de vitamina A en escolares con régimen interno en las dos etapas del proyecto
| Provincia | ||||||
| Total de escuelas | Información recogida | Porcentaje (%) | Total de escuelas | Información recogida | Porcentaje (%) | |
| Pinar del Río | 69 | 50 | 72,5 | 70 | 42 | 60,0 |
| Habana | 79 | 62 | 78,5 | 81 | 67 | 82,7 |
| Ciudad de La Habana | 13 | 13 | 100 | 20 | 20 | 100 |
| Matanzas | 37 | 35 | 94,6 | 44 | 44 | 100 |
| Isla de la Juventud | 13 | 13 | 100 | 16 | 16 | 100 |
| Total Occidente | 211 | 173 | 82,0 | 231 | ‘189 | 81,8 |
| Cienfuegos | 33 | 32 | 97,0 | 33 | 33 | 100 |
| Villa Clara | 53 | 52 | 98,1 | 57 | 57 | 100 |
| Sancti Spíritus | 37 | 36 | 97,3 | 37 | 0 | 0 |
| Ciego de Ávila | 33 | 33 | 100 | 33 | 22 | 66,7 |
| Camagüey | 44 | 44 | 100 | 47 | 47 | 100 |
| Total Central | 200 | 197 | 98,5 | 207 | 159 | 76,8 |
| Las Tunas | 27 | 27 | 100 | 27 | 27 | 100 |
| Holguín | 65 | 65 | 100 | 65 | 65 | 100 |
| Granma | 66 | 66 | 100 | 63 | 62 | 98,4 |
| Santiago de Cuba | 42 | 41 | 97,6 | 42 | 42 | 100 |
| Guantánamo | 51 | 50 | 98,0 | 51 | 0 | 0 |
| Total Oriente | 251 | 249 | 99,2 | 248 | 196 | 79,3 |
| Nacional | 662 | 619 | 93,5 | 686 | 544 | 79,3 |
Mediante este proyecto se logró suplementar más del 70 % de la población escolar cuya alimentación no cubría las recomendaciones de ingestión de vitamina A, lo cual brindó una garantía de seis meses de prevención de deficiencia marginal de vitamina A en cada etapa.
Las intervenciones de suplementación con vitamina A suelen dirigirse a niños entre 6 meses y 6 años de edad por ser el grupo de mayor riesgo de deficiencia. Para una intervención de suplementación con vitamina A no se debe tomar como indicador la prevalencia de xeroftalmía en la población, la mejor situación para el diseño de proyectos de intervención con vitamina A es la ausencia de xeroftalmía en la población ya que los mayores efectos de la suplementación se encuentran en estas poblaciones.7 En Cuba no se han informado casos de xeroftalmía en la población infantil.
La adolescencia es la segunda etapa más importante en el desarrollo del ser humano y los requerimientos de energía y nutrientes son más elevados. Hay poca información sobre la salud y nutrición de este grupo en el mundo y particularmente en los países en desarrollo; las referencias que existen muestran grandes deficiencias de macro y micronutrientes.8,9
Dentro del grupo de los adolescentes, las niñas son muy importantes para intervenciones porque la prevalencia de deficiencia energética y de micronutrientes es alta en el período inmediato que precede la vida reproductiva. La adolescencia es también un período de gran oportunidad para preparar a las niñas y niños para llegar a ser adultos productivos con conductas de salud y nutrición apropiadas. Además de ser un grupo diana para realizar intervenciones de salud, son un agente de cambio para la mejora de las próximas generaciones. El sector de la educación ofrece una gran oportunidad para alcanzar la población de edad escolar y realizar intervenciones de educación nutricional y de salud en general.8
El análisis económico en el campo de la salud resulta difícil al no existir, en este caso particular, indicadores de impacto de morbilidad establecidos en un programa que permita medir la efectividad del resultado.
El costo de la cápsula de vitamina A de 10 000 UI fue de $0,015 (incluyendo el valor de venta y el impuesto por la importación), que resulta similar a lo informado por otros investigadores de $ 0,02 aproximadamente.10
La eficacia económica del trabajo, o el costo-beneficio se midió por el porcentaje de alumnos suplementados en ambas etapas11 (West CE. Fighting micronutrient malnutrition. Introduction to malnutrition. International Course on Food and Nutrition, International Agricultural Centre, Wageningen, Netherland. March 2000). El costo por alumno corresponde a $0,58 USD, que resultó superior al de $0,25 informado en Filipinas pero en el cual la intervención no resultó de la magnitud que en este trabajo ya que sólo invirtieron $1 984 en un grupo de niños seleccionados y en una sola ocasión. Otros autores refieren un costo de $0,50 por niño en programas de intervención de altas dosis en una sola ocasión12 (de Greve P. Cost-effectiveness: economic assessment of (nutrition) project. International Course on Food and Nutrition, International Agricultural Center, Wageningen, Netherland, May 2000). Nuestros resultados indican que hay que mejorar el sistema de distribución de las cápsulas y recolección de la información para obtener mejores resultados en la evaluación de la eficacia.
El desarrollo de programas de micronutrientes requiere una visión a largo plazo desde el comienzo, aunque los esfuerzos iniciales estén concentrados en la suplementación. Una visión a largo plazo significa legitimar alimentos, fuentes de micronutrientes y materiales de educación, desarrollando planes para la fortificación de alimentos y simultáneamente promoviendo el consumo de alimentos ricos en micronutrientes.13 Quedó establecido por la UNICEF en una reunión en diciembre de 1997 que la suplementación masiva profiláctica con vitamina A a los niños y niñas es un método sostenible, pero resultan de mayor sostenibilidad los esfuerzos que se realicen para educar a la población en los diferentes aspectos de salud y nutrición y por lo tanto aunque las inversiones monetarias iniciales sean mayores, los resultados serán económicamente de menor costo y no repercutirán en la sobrecarga a la salud pública de enfermedades prevenibles.
Agradecemos la colaboración de la UNICEF en el desarrollo de este proyecto y a los Ministerios de Educación y Salud Pública (Sistema de Atención Primaria y Viceministerio de Higiene y Epidemiología) del país por facilitar el acceso a los grupos suplementados y el éxito del proyecto, y especialmente a los nutriólogos de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología de cada provincia y los trabajadores del Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos.
Key words: NUTRITIONAL SUPPLEMENT, VITAMIN A, BOARDERS, PRIMARY HEALTH CARE, NUTRITIONAL SURVEILLANCE, CUBA.
Recibido : 7 de agosto del 2003. Aprobado: 22 de agosto de 2003. ]]>
Gisela Pita Rodríguez. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. Infanta No. 1158 entre Llinás y Clavel. Centro Habana CP 10300. Ciudad de La Habana. Cuba. E-mail:gmpita@infomed.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Bioquímica Clínica. Máster en Salud Ambiental. Investigadora Auxiliar.
2 Doctora en Ciencias Químicas. Investigadora Titular.
3 Especialista de II Grado en Higiene y Epidemiología. Master en Salud Ambiental. Investigadora Agregada.
4 Licenciada en Alimentos. Especialista.
5 Licenciada en Enfermería. Becaria UNICEF.