Dirección Nacional de Estomatología. Ministerio de Salud Pública
Maritza de la Caridad Sosa Rosales,1 Maricel García Melian,2 Asela Gómez,3 Ivonne González4 y Armando Mojáiber de la Peña5
En nuestro país existe la voluntad política, la estructura económica y social y la factibilidad económica que permiten la realización del Programa de Fluoruración de la Sal de Consumo Humano como medida sanitaria preventiva contra la caries dental. Uno de los aspectos más importantes para el éxito de cualquier programa es el establecimiento de una adecuada estrategia de implantación que tenga en cuenta la organización social y que todos los sectores involucrados estén conscientes de sus funciones y comprometidos con los propósitos y objetivos a alcanzar. La estrategia propuesta para la aplicación del programa es factible por cuanto se realizó de consenso con los actores que intervendrán en el mismo, existiendo la voluntad política y el marco financiero requerido para ello, así como las disposiciones regulatorias para su ejecución. En el presente artículo exponemos cuál es la estrategia del Programa de Fluoruración de la Sal de Consumo Humano y las funciones de cada uno de los sectores involucrados.
Palabras clave: FLUOR, FLUORURACION, CARIES DENTAL, PREVENCION, ESTOMATOLOGIA, ODONTOLOGIA, SALUD BUCAL, PROGRAMAS DE FLUORURACION, SISTEMAS DE VIGILANCIA.
La búsqueda de métodos que permitan evitar las enfermedades ha sido durante años uno de los objetivos de la humanidad, fundamentalmente contra aquellas enfermedades que afectan a grandes grupos humanos, encontrándose dentro de ellas la caries dental, la cual padecen aproximadamente el 98 % de la población mundial. ]]>
De los métodos propuestos para prevenir la caries dental uno de los que mayor impacto reportan son las investigaciones realizadas por autores de diferentes países en los últimos 70 años, es el suministrar flúor a las personas en valores establecidos de manera tal que prevengan la caries sin causar daño a la salud, partiendo de la premisa de que este elemento incrementa la resistencia del diente ante la acción de los ácidos producidos por las bacterias en el medio bucal en el proceso de descomposición de los residuos de alimentos, fundamentalmente los azúcares, además de incidir en los valores de pH de la saliva, entre otros mecanismos descritos. Lo cierto es que la resultante es una disminución en la incidencia de caries dental en las poblaciones que reciben flúor en niveles entre 0,7 y 1,49 ppm.
Este elemento, flúor, se puede administrar a las personas de diferentes formas, ya sean estas tópicas o sistémicas, pero se ha demostrado que las más efectivas son las segundas y dentro de ellas la fluoruración del agua y de la sal, por ser más masivas en su cobertura y más eficientes. Al analizar los dos vehículos reportados para suministrar a las personas las dosis carioprofilácticas necesarias de flúor, llegamos a los siguientes juicios:
- El agua: para fluorurar el agua de consumo es necesario la adición del flúor en todos los acueductos del país, para lo cual se requiere la ubicación de un equipo en cada uno de ellos, así como la contratación y capacitación de una persona para que realice esta accción en estos. Ello implicaría una mayor posibilidad de desviaciones en cuanto a las cantidades de flúor a añadir y por tanto elevaría los objetos de vigilancia. Además no a todas las personas y regiones del país les llega el agua por acueducto, pues un gran porcentaje lo recibe de pozos individuales y otras fuentes, lo cual las excluiría de este programa de prevención, al no ser factible la fluoruración de cada una de estas fuentes. Por otra parte se consideró que no toda el agua que llega por los acueductos, y que estaría fluorurada, es utilizada para el consumo, si no que una gran parte se destina a otros usos domésticos, industriales, agrícolas, y por lo cual se desperdiciaría un volumen importante del producto, no teniendo beneficios ante este costo. Es por estas razones que se descartó el agua como posible vehículo del flúor en nuestro país como medida preventiva con una amplia cobertura a la población necesitada.
- La sal: es adquirida y consumida por toda la población, independientemente de la región donde resida, lo cual garantiza una amplia cobertura de la medida preventiva. La sal de consumo humano es producida centralmente por solo 4 Plantas Salineras, subordinadas al Ministerio de la Industria Básica (MINBAS), lo que nos permite regular con mayor facilidad las cantidades de flúor a adicionar a la sal a partir de los hábitos de consumo e ingesta. Por otra parte su distribución es centralizada por el Ministerio de Comercio Interior (MINCIN), lo cual nos posibilita la regulación de su distribución de acuerdo con las concentraciones de flúor determinadas en las fuentes de agua de donde se abastece cada región. Por otra parte se determinó que la sal solo era utilizada para el consumo ya fuese de manera directa o indirecta, no desaprovechándose por tanto el flúor que se le adicionaba a esta, por lo que todos los costos asumidos nos reportarán beneficios. Por lo antes expuesto se decidió que la fluoruración de la sal constituía para nuestras condiciones una medida preventiva más eficiente.
Este enunciado, lo corroboramos al realizar los cálculos del costo beneficio, que resultó ser de $7,16 en los primeros cinco años del programa de $26,24 en los segundos cinco años, asumiendo conservadoramente que las reducciones en la incidencia de caries dental que observaríamos en nuestras poblaciones de 15 y menos años de edad a los 5 y 10 años de iniciado el programa serían de 40 y 80 % respectivamente, como reportan los países que lo han aplicado, y teniendo en cuenta además que los niveles alcanzados en el Índice CPO-D en las edades más tempranas es muy bajo, lo cual además es una de las causas que nos han motivado a buscar otros métodos preventivos más efectivos y masivos, pues con los utilizados actualmente en nuestro país ello no sería posible, y no lograríamos entonces uno de los propósitos de la Salud Pública Cubana, que es el de mejorar constantemente el estado de salud de su población, y como parte integrante de este su salud bucal.1
Si analizamos la evolución del estado de salud bucal desde el año 1984 hasta el año 1998 observamos que ha existido una tendencia a la disminución del índice CPO-D a los 12 años de edad y al incremento del porcentaje de niños sanos en las edades de 5 y 6 años, pero que del 95 al 98 estos cambios son muy discretos, lo cual justifica aún más la aplicación de la medida, y por otra parte nos expresa que el impacto del programa a los cinco años de su comienzo no se apreciará de manera evidente en estos indicadores, sino en el índice CPO-S, pues sí serán menos las superficies afectadas por diente, lo que es muy importante por requerir tratamientos curativos menos complejos y disminuir la indicación para la extracción dentaria con la consecuente disminución de los requerimientos de rehabilitación protésica y una mayor satisfacción de las personas.1
Esta baja incidencia de fluorosis dental en nuestro país se explica al analizar los resultados obtenidos en la determinación de las concentraciones de flúor en las fuentes de abasto de agua, en las que el 92,63 % se ubica en la clasificación de baja y media (0,0 – 0,69 ppm), en la que no constituye el flúor ni un medio preventivo (0,7 – 1,49 ppm) ni causante de fluorosis dental (1,5 ó más ppm), razón por la cual se justifica la realización del programa.
Un aspecto importante en la ejecución de un programa que implica el suministro a las personas de un elemento químico que en cantidades elevadas puede producir daños a la salud es el establecimiento de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica que permita el monitoreo de todo el proceso, para garantizar que la dosis suministrada es la carioprofiláctica sin producir daños a la salud y que no la consuman las personas que reciben este elemento por otras vías, brindando información oportuna y veraz sobre los diferentes objetos de vigilancia a las entidades decisoras y que les posibilite la intervención rápida para la eliminación de las desviaciones detectadas; lo cual es posible de ejecutar en nuestro país por tener un Sistema Único de Salud y una estructura social y económica que garantiza la intersectorialidad.
Es precisamente esta intersectorialidad unida a la voluntad política y a la factibilidad económica lo que permitirá el cumplimiento de la estrategia que hemos propuesto para lograr dar cobertura al 95 % de la población del país, de forma escalonada y organizada, regulada jurídicamente y bajo la dirección normativa y metodológica del Ministerio de Salud Pública.
La ejecución del programa se realizará de forma escalonada, incrementando las plantas salineras que fluoruren la sal de consumo y por tanto la cobertura al 96 % de la población que requiere recibir este producto. En este proceso participarán diferentes organismos centrales de la economía cuyas funciones describimos a continuación:
Ministerio de Salud Pública (MINSAP):
La Dirección Nacional de Estomatología será la responsable de la ejecución, vigilancia y evaluación del programa, apoyándose en el Laboratorio Central de Referencia del Flúor que para el efecto se creará en el Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología. Para ello se realizarán los estudios establecidos y se emitirán las regulaciones que correspondan.
]]> Ministerio de la Industria Básica (MINBAS):La Unión Geominera del Ministerio de la Industria Básica, será la responsable de la implantación del proceso tecnológico en la industria salinera, así como del mantenimiento de las dosis de fluoruro de potasio dentro de los límites y regulaciones establecidos por el MINSAP, ya que de ello dependerá el impacto final del programa. Asimismo será la responsable de la adecuada rotulación de los envases, diferenciando los que contienen sal fluorurada de los que no la tienen, indicando en el primer caso la cantidad de flúor adicionado.
Ministerio de Comercio Interior (MINCIN):
Este organismo, a través de su Dirección de Comercio, será el responsable de la distribución y comercialización del producto, debiendo garantizar las condiciones óptimas en la realización de cada una de estas actividades, y de cumplir las regulaciones establecidas por el MINSAP en cuanto a los lugares de destino de cada tipo de sal: sal fina fluorurada y sal fina no fluorurada.
Ministerio de Transporte (MITRANS):
Este organismo será el responsable de la transportación de la sal producida en las salineras, desde ellas hasta los almacenes mayoristas del Ministerio de Comercio Interior. Deberá garantizar el traslado de la sal hacia aquellos lugares que se determine de conjunto con el MINCIN, de acuerdo con las regulaciones establecidas por el MINSAP para la distribución de este producto, diferenciando la sal fluorurada y la no fluorurada.
La organización responsable de la puesta en práctica del programa será la Dirección Nacional de Estomatología, designando a uno de sus funcionarios Jefe del Programa, el que jerarquizará y controlará el proceso de inducción, aplicación, monitoreo y evaluación del referido programa.
Se trabajará en conjunto con la tecnóloga de la Unión Geominera, durante el proceso de introdución y posteriormente para la evaluación de la calidad de la sal fluorurada. Esta tecnóloga será la responsable del cumplimiento tecnológico del programa.
En cada uno de los sectores se deberá designar la persona responsable de la ejecución de las tareas a realizar por cada uno de ellos dentro del Programa, subordinándose todos al Jefe del Programa designado por el MINSAP. Todos ellos, conjuntamente con los jefes del programa de cada provincia, conformarán la Comisión Nacional.
El procedimiento organizativo para el seguimiento, coordinación y evaluación de las actividades serán:
– reuniones periódicas de la Comisión Nacional, según los plazos que se establezcan,
– reuniones periódicas con representantes del MINBAS, MINCIN y MITRANS, según los plazos que se establezcan,
– visitas de supervisión a los territorios,
– visitas de control a las plantas salineras.
El gobierno cubano dará continuidad al programa desde el punto de vista financiero, a través del MINSAP, MINBAS, MINCIN y MITRANS, fundamentalmente. ]]>
La Dirección de Estomatología es la responsable de la ejecución del programa, así como de su evaluación y monitoreo, garantizando el MINBAS la producción de sal fluorurada, el MITRANS su transportación y el MINCIN su distribución.
El seguimiento del programa se efectuará a partir de los resultados del monitoreo y vigilancia, del control de la calidad, los registros estadísticos y contables establecidos por la estrategia del programa y el gobierno cubano, presentándose los resultados de estos en informes anuales y en las actas de las reuniones que se realizarán normalmente según el plan.
Indicadores
a) De seguimiento:
b) De impacto:
Medios de verificación
a) De seguimiento:
b) De impacto:
Descripción del flujo tecnológico:
El flujo tecnológico de la planta de elaboración consta de las siguientes etapas:
a) Alimentación y lavado: la alimentación se realiza utilizando camiones de volteo y carretas, con descarga por el fondo. Se dispone de una rampa de descarga donde se vierte la sal, pasando a través de una parrilla hasta la tolva receptora, extrayéndose con la banda transportadora que descarga en el elevador de cangilones, transportando la sal hasta la tolva que alimenta por medio del transportador sinfín al equipo lavador, donde se lava con salmuera de 18-22 °Bé a contracorriente. La sal lavada es llevada por medio del elevador de cangilones hasta el transportador sinfín que alimenta a la centrífuga continua.
b) Centrifugado: en la centrífuga se mantiene una relación líquido-sólido de 1:1. El producto obtenido después del centrifugado tendrá una humedad máxima del 3 %. La sal destinada a obtenerse según este surtido como sal gruesa centrifugada es descargada y transportada hasta la sección de envase. ]]>
Las plantas salineras del país producirán sal fina fluorurada y sal fina no fluorurada, mediante el método de vía húmeda, siendo recomendado para el mismo el fluoruro de potasio. Los rangos recomendados de flúor están entre 200 y 250 ppm. En nuestro caso se iniciará con 200 ppm, más menos 20 ppm, y se ajustará acorde a los resultados del Sistema de Vigilancia.2
En todos los casos es importante tener en cuenta que la dosis necesaria para las personas es de 0,05 a 0,07 mg por kilogramo de peso corporal (Sosa M. Programa de Fluoruración de la Sal de Consumo Humano. Una propuesta preventiva para la salud bucal. Tesis de Terminación de Maestría. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciudad de La Habana, 2000).
Estrategia de prevención
Durante los primeros cinco años del programa se mantendrán los enjuagatorios de fluoruro de sodio a los niños de 5 a 18 años y las aplicaciones de laca flúor en las edades de 2 a 4 años y en las edades de brote, modificándose las edades en que se aplicará este esquema preventivo a medida que pasan los años y como se explica en el Sistema de Vigilancia del Programa.
Estrategia de vigilancia
]]> La Vigilancia del Programa se realizará mediante el monitoreo químico y biológico, en las plantas salineras, en la red de distribución y expendio, en los hogares y en la población. Para ello se ha creado una red en todas las provincias que tiene como centro de referencia nacional al laboratorio de flúor ubicado en el INHEM.Toda la información aportada por este Sistema de Vigilancia posibilitará al grupo de fluoruración ajustar las dosis, determinar los lugares en los cuales no debe ser utilizada la sal fluorurada y controlar el cumplimiento de las regulaciones establecidas por el MINSAP.
Estrategia de distribución
En el primer año la distribución de sal fluorurada se realizará hacia aquellos municipios en los que no se encontró ninguna fuente de abasto de agua con valores de flúor iguales o superiores a 0,7 ppm, y que abarca al 73,6 % de la población.
A partir del segundo año teniendo en cuenta que los niveles de producción de sal fluorurada son mayores y que existe una experiencia en la distribución de los dos tipos de sal (fluorurada y no fluorurada), se iniciará el proceso de distribución según las pautas del MINCIN, es decir, se enviará a todos los municipios ambos tipos de sal y se excluirá de sal fluorurada aquellas comunidades que ingieran agua con flúor y que abarca el 4 % de la población cubana.
La distribución se realizará como si se tratara de dos productos: sal fina fluorurada y sal fina no fluourada, y como explicamos se ejecutará en dos etapas:
Estrategia regulatoria
La regulación del programa se realizará enmarcada en un Decreto Ley que para los efectos se dispone por la Dirección Jurídica del MINSAP, a propuesta del gobierno de la república, mientras tanto se respaldará por una resolución firmada por el Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros.
De todo lo anterior se concluye que la ejecución del programa es intersectorial lo cual se facilita por la estructura política, económica y social de nuestro país, existiendo la voluntad política para su realización y que constituye el aspecto más importante por cuanto provee los medios y las regulaciones para su ejecución.
There is the political willingness, the economic and social structure and the economic feasibility in our country that allows the implementation of the Fluoridation Program of salt for human consumption as a preventive sanitary measure against dental caries. One of the most important aspects for the any successful program is the implementation of an adequate strategy that takes into account the social organization and that all the sectors involved are aware of their functions and committed to the purposes and objectives to be achieved. The strategy that is suggested for the application of the Program is feasible since a consensus was reached among the people that participate in this intervention; there exists the political willingness and the financial frame required as well as the legal provisions for the implementation. The present article showed the strategy of the Flouridation Program of Salt for human consumption and the functions of each of the sectors involved.
Key words: FLUOR, FLUORIDATION, DENTAL CARIES, DENTAL PREVENTION, ODONTOLOGY, ORAL HEALTH, FLUORIDATION PROGRAMS, SURVEILLANCE SYSTEMS. ]]>
Recibido: 16 de julio de 2003. Aprobado: 22 de diciembre de 2003.
Maritza de la Caridad Sosa Rosales. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I No. 202 entre 11 y Línea, El Vedado, Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.
1 Máster en Salud Pública. Especialista en Organización y Administración de Salud. Diplomada en Epidemiología. Profesora de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba.
2 Doctora en Ciencias Químicas. Instituto de Higiene y Epidemiología (INHEM) del MINSAP.
3 Ingeniera. Tecnóloga de Proyecto. Unión Geominera. MINBAS. ]]>
4 Licenciada. Química de Proyecto. Investigadora del INHEM.
5 Especialista de II Grado en Organización y Administración de Salud. Profesor de la Facultad de Estomatología del ISCM-H.