Con la aparición y desarrollo de la revolución científico-técnica en la medicina, se asiste a un severo deterioro de la relación médico-paciente, a un abandono creciente del interrogatorio, del examen físico y del conocimiento clínico, así como una utilización y dependencia irracional y excesiva de los análisis complementarios por parte de un gran número de médicos, que configuran un verdadero fetichismo de la tecnología. Todo ello tiene muy importantes y sensibles implicaciones éticas en la práctica médica. En el presente trabajo se analizan, sucintamente, algunas razones de este fenómeno; se abordan las relaciones entre la clínica y la tecnología, se enfatiza la importancia del conocimiento clínico como componente esencial del diagnóstico y guía imprescindible para la indicación de los exámenes complementarios, a la vez que se destaca el gran valor de los análisis de laboratorio, los cambios que se han producido en el proceso del razonamiento clínico y la definitiva complementariedad de la clínica y el laboratorio como los dos componentes principales del método clínico.
Palabras clave: Método clínico, proceso diagnóstico, tecnologías, ética.
La clínica y el método clínico han venido sufriendo un gradual proceso de deterioro en los últimos 40 años en el mundo entero y también en Cuba. La responsabilidad no es sólo de los internistas y los demás clínicos, no sólo depende de las estructuras administrativas y las direcciones de los hospitales, que por años han lesionado el trabajo de los médicos, sino que también depende de cambios muy importantes que la propia medicina ha tenido bajo el impacto de la revolución científico-técnica. Sean cuales sean las razones, las consecuencias fundamentales han sido tres: el deterioro de la relación médico-paciente, el progresivo abandono y menosprecio de la clínica y la utilización irracional y por ende excesiva, de la tecnología médica aplicada al diagnóstico.1
El impacto de la revolución científico-técnica ha sido de tal magnitud que no menos de 25 nuevos problemas éticos han surgido en la medicina, relacionados con el asesoramiento, el análisis y la ingeniería genética, la fecundación in vitro y el trasplante de embriones y de tejido fetal, las variadas implicaciones del descubrimiento y uso del genoma humano, la clonación, el trasplante de órganos, el suicidio con ayuda médica, la eutanasia, el diagnóstico de muerte, el estado vegetativo persistente, la televigilancia y la telemedicina individual, las contaminaciones acústica y ambiental y muchos más. Conjuntamente, viejos problemas éticos vuelven a la palestra con una nueva dimensión y entre ellos los de la relación entre la clínica y la tecnología.
A partir de los años 60 del siglo pasado, con el inicio de esta revolución, comenzó un proceso que hoy en día está planteado con toda fuerza que los componentes clínicos del diagnóstico han ido cediendo cada vez más espacio a los análisis complementarios; el sabio y necesario equilibrio entre la clínica y el laboratorio se ha desplazado hacia los análisis y el método clínico ha entrado en crisis en el actuar y el pensar de un gran número de médicos. Muchos médicos en la actualidad apenas interrogan y examinan a sus pacientes; muchos médicos ya no piensan o apenas piensan, olvidando que la palabra médico proviene de una raíz latina, med, que precisamente significa meditar, pensar, y lo que hacen es indicar análisis y análisis en la esperanza de que estos les den el diagnóstico y resuelvan los problemas.
Bernard Lown, un destacado cardiólogo norteamericano y premio Nobel, escribió en 1995 que "la sangre del paciente va camino del laboratorio antes de terminar de hablar con él y mucho antes de ponerle una mano encima"2 y cinco años antes, en 1990, el profesor mexicano Hinich había escrito que "el médico moderno, cual aprendiz de brujo, ha dejado de ser el amo de la tecnología para convertirse en su servidor".3
Este serio problema de la tecnología dominando las acciones del hombre y del hombre como mero servidor de la tecnología, que tiene una elevada connotación ética, ya había sido planteado y analizado hace más de 150 años por Carlos Marx al referirse a las cuestiones relativas a la enajenación del hombre y del trabajo y a lo que él llamó "el fetichismo de la mercancía", dos conceptos básicos de la economía, la filosofía y la sociología marxistas. Marx vivió en la época del capitalismo de libre concurrencia, cuando se asistía a un incremento en la producción de todo tipo de mercancías como nunca antes había conocido la humanidad y esta independencia relativa de los productos en la forma de mercancía enmascaraba en millones de personas su origen en el trabajo humano, confiriéndole un valor intrínseco e irreal y convirtiéndolas, al decir de Marx, en objeto de una adoración casi religiosa, es decir, un fetiche. De resultas, escribió textualmente en "El Capital":
]]> ...ellos, sus creadores (o sea, los hombres, los creadores de todas las mercancías) han terminado por rendirse ante sus criaturas; los productos de su cabeza han terminado por apoderarse de su cabeza.4
No hay ninguna diferencia entre estas palabras de Marx y las de Hinich, 150 años después.
Pero 150 años después el problema es mucho más serio y el fetichismo de la mercancía se ha transformado en el fetichismo de la tecnología, dando lugar a la aparición en muchas personas, políticos y tecnócratas, de concepciones equivocadas y falsas ilusiones, y así como en el terreno social ha conducido a muchos a la ilusión de creer que basta con aplicar los adelantos de la ciencia y la técnica para dar solución a los problemas del hombre y la humanidad, pudiendo prescindir de la voluntad política y de un sentido de justicia social, así también, en el terreno de la medicina, ha conducido a miríadas de médicos y funcionarios de la salud a la ilusión de creer que basta con aplicar la tecnología médica para dar solución a los problemas del diagnóstico, pudiendo prescindir de la clínica y su método. Esto fue apuntado hace ya muchos años por el profesor norteamericano George L. Engel cuando dijo textualmente:
La declinación en la atención a las habilidades clínicas contrasta con una suprema confianza en la capacidad de la tecnología para resolver los problemas médicos y es un reflejo de la confianza que la sociedad occidental pone en la superioridad de las soluciones tecnológica para resolver los problemas del hombre.5
La peligrosa ironía de todo esto es que así como está demostrado que los progresos de la ciencia y la técnica, si no son controlados racionalmente por el hombre pueden llegar a destruir el planeta, también los progresos de la tecnología diagnóstica y terapéutica, si no son utilizados racionalmente por los médicos, pueden llegar a destruir la esencia humana milenaria de la medicina y su ética humanista transformándola, de una profesión que todavía es, en un oficio impersonal y deshumanizado, donde un técnico calificado se dedique a la reparación de averías orgánicas.
No se trata de negar el extraordinario valor de los exámenes complementarios en el proceso del diagnóstico, cuya importancia está dada, entre otras cosas, porque confirman unos diagnósticos y rechazan otros, intervienen en establecer el pronóstico y la evolución de las enfermedades en los enfermos, son imprescindibles para la estadificación de un gran número de enfermedades antes de decidir la terapéutica a utilizar, detectan los efectos indeseables de los medicamentos que se usan, son capaces de ofrecer certeza allí donde no llega la clínica y tienen en algunas circunstancias el valor de tranquilizar tanto al paciente como al médico, porque la medicina es una ciencia humana. Todos los médicos hacen un uso diario de los análisis de laboratorio y no se puede prescindir de ellos. El problema de las relaciones entre la clínica y el laboratorio es otro.
Cuando en el siglo XIX se introdujeron en Cuba los análisis de laboratorio -y en aquella época eran sólo el parcial de orina, el hemograma y los primeros cultivos-, un médico cubano, Aróstegui del Castillo , expresó con asombrosa premonición:
Este es un progreso efectivo, pero hace claudicar a la clínica, pues confiando el médico en que en último extremo el análisis ha de darle resuelto el diagnóstico, se descuida en la apreciación exacta de los síntomas.6
De forma parecida se expresó el ya citado profesor Engel, en 1976, unos diez años después del comienzo de la revolución científico-técnica en la medicina, al analizar su impacto en los médicos, dijo:
]]> Antes de la revolución científico-técnica, parte de la excitación intelectual del razonamiento en los médicos venía de considerarse capaces de anticipar con éxito lo que darían los análisis de laboratorio que indicaban en sus enfermos, en los cuales un arduo y sólido razonamiento los había conducido a determinadas hipótesis clínicas. Se creyó que el laboratorio lo que haría sería expandir esas posibilidades, pero lo que sucedió en muchos médicos fue lo contrario; más que refinar y aguzar la observación y el razonamiento clínico lo que hicieron fue atrofiarlo, adulterarlo y falsificarlo, al reducirlo a un crudo triage, a la indicación de abultadas baterías de complementarios, de "perfiles" renales, hepáticos, hematológicos, entre otros, donde los análisis se indican de modo absurdo. Hoy en día el proceso del diagnóstico está organizado alrededor de esas baterías de exámenes de laboratorio que parecen prometer una respuesta sin requerir de un necesario razonamiento ni individualización del enfermo. Muy a menudo, hallazgos de laboratorio claramente ilógicos son aceptados sin críticas niSe puede concluir entonces que el desarrollo tecnológico, esté o no relacionado con la revolución científico-técnica, actúa sobre un número importante de médicos, depreciando en ellos los valores de la clínica y sobrevalorando los de la tecnología diagnóstica, lo cual es un error, ya que al abandonar lo que considera inseguridades de la clínica buscando la aparente seguridad del análisis, el médico olvida que la misma incertidumbre que tiene la clínica existe en los análisis: todos tienen un cierto número de resultados falsos positivos y falsos negativos y todos son absolutamente dependientes del técnico y del médico para su ejecución e interpretación, respectivamente. Siempre se ha creído que el médico que abandona la clínica es porque en el fondo se reconoce mal preparado en ella, desconfía de sus propios conocimientos y lo reconoce de esa forma.
El uso inteligente, racional y ponderado de los análisis complementarios, que como su nombre indica están para complementar la clínica y no para sustituirla, no crea ningún problema. No hay contradicciones entre la clínica y la tecnología y ninguna de las dos claudica delante de la otra. Ambas están dentro del método clínico, forman parte de él, tienen a su cargo etapas diferentes de él y son aproximaciones diferentes al diagnóstico, pero están muy relacionadas. Las dos son valiosísimas, sólo que la clínica guía al laboratorio, porque en el método científico o experimental de todas las ciencias factuales, la elaboración de una hipótesis científica precede a los experimentos, que precisamente son diseñados para demostrar o no dicha hipótesis, y en el método clínico -que no es más que el método experimental, pero aplicado esta vez no a un experimento de laboratorio, sino a la atención individual de enfermos-, la elaboración de una o más hipótesis diagnósticas presuntivas precede a la realización de los exámenes complementarios que se indican, precisamente, para comprobar o no dichas hipótesis. La clínica guía al laboratorio y el proceso no puede ser racionalmente a la inversa.
El conflicto ético, que por supuesto no es genético en la tecnología, comienza cuando el médico asume la idea falaz de que la técnica lo dispensa de una labor clínica detallada y precisa. De resultas solo recogerá un número escaso de síntomas, signos y otras realidades, aquellos que considere suficientes y que por su obligada escasez y frecuente falta de definición semiográfica harán muy inseguro y carente de la debida orientación el camino del diagnóstico. Todo esto se pretenderá resolver con una indicación indiscriminada de análisis, donde muchos serían claramente innecesarios. En consecuencia, se consumen más rápidamente los recursos disponibles, se incrementan los costos asistenciales y de la salud, se explotan de manera intensiva y agotadora equipos costosos y aumentan sus roturas, se saturan los turnos y se somete al enfermo a riesgos innecesarios, todo lo cual tiene serias implicaciones éticas. Adicionalmente, no pocas investigaciones serán repetidas más de una vez, porque inevitablemente aparecerán los resultados falsos positivos y falsos negativos, así como las interpretaciones diagnósticas equivocadas, frente a todo lo cual la respuesta no será el análisis clínico, sino una mayor utilización y dependencia de la tecnología.8
El abandono de la clínica es tanto más absurdo cuanto que se sabe que el interrogatorio por sí solo es capaz de dar el diagnóstico entre el 50 y más del 90 % de todos los enfermos, en dependencia de la habilidad para obtener la información y los conocimientos clínicos del médico, hecho bien establecido por numerosos estudios desde hace más de 60 años. Entre 1998 y el 2001 se llevaron a cabo tres investigaciones en el Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay" sobre el diagnóstico por el interrogatorio que mostraron que éste se hizo por alumnos de tercer año de medicina en el 47 %, por internos en el 54 %, por residentes de medicina interna en el 79,3 % y por profesores de medicina interna en el 90 % de diferentes muestras de pacientes ingresados.9-11
Por supuesto que el proceso del razonamiento médico ha cambiado en los últimos 60 años y ello ha sido, en gran medida, bajo el influjo de la ciencia y la técnica, convirtiéndose con frecuencia más en un acto de observación que de prolongada deducción, porque hoy los médicos pueden identificar más rápidamente muchas enfermedades con sólo mirar los resultados de los análisis y con frecuencia no es necesario tener que asumir el largo y complejo razonamiento inferencial, inductivo-deductivo, que era necesario antes de la revolución científico-técnica, cuando el diagnóstico dependía en mucho mayor medida de las consideraciones alrededor de los síntomas y signos. Hoy en día y en no pocos casos el reto principal no es el acto intelectual de explicar decisiones deductivas, sino el reto administrativo de elegir ponderada y juiciosamente que análisis realizar, entre varias opciones, para llegar al diagnóstico y ello ha conducido a muchos médicos al error de creer que la clínica pierde consistencia, que los análisis sustituyen a la clínica y hacen innecesario el razonamiento médico. Lo que hace la tecnología moderna es sustituir a la tecnología vieja, que se ha quedado atrasada y obsoleta, pero no a la clínica y en cuanto al razonamiento es absurdo creer que los médicos puedan prescindir de él, porque los científicos se diferencian entre sí por sus procesos intelectuales y no por el dominio de ningún procedimiento técnico individual.
Probablemente no exista en medicina un campo que requiera tanto de las habilidades del interrogatorio y el examen físico, de la tecnología diagnóstica y de los conocimientos clínicos, como el de las fiebres de origen desconocido (FOD). Son producidas por más de 200 enfermedades y exigen para su diagnóstico un profundo y depurado ejercicio intelectual de razonamiento clínico. Es interesante terminar con unas palabras del profesor Petersdorff, el padre de las FOD, que aunque referidas a ellas, valen para cuanto se ha dicho:
Para reducir los errores de los clínicos en relación con las FOD hay que ir sobre el paciente una y otra vez, repetir la anamnesis y el examen físico, revisar la historia clínica, discutir con los colegas para buscar nuevas ideas y gastar tiempo en la contemplación serena del enigma clínico. El acercamiento al paciente con FOD no consiste en realizar nuevas baterías de análisis, ni sumergir al paciente en antibióticos o someterlo a una cirugía exploratoria en ausencia de indicación. La observación clínica a menudo es la que provee la pista decisiva que conduce al diagnóstico correcto. No hay sustitutos para observar al paciente, hablar con él y pensar en él.12
Key words: Clinical method, diagnostic method, technologies, ethics.
1. Moreno Rodríguez MA. El Arte y la Ciencia del Diagnóstico Médico. Principios Seculares y Problemas Actuales. La Habana: Editorial Científico Técnica;2001.
2. Weatherall J. Crisis de comunicación. Bernard Lown: the lost of healing. Br Med J (ed. Latinoamericana). 1997;5:287.
3. Hinich H. Triunfos y fracasos de la medicina en los Estados Unidos. Gac Med Mex. 1990;12:72-6.
4. Marx C. El Capital. TI. La Habana: Editorial Ciencias Sociales;1979.
5. Engel GL. Enduring attributes of medicine relevant to the education of the physicians. Ann Intern Med. 1973;78:587-93.
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7. Engel GL. Are medical schools neglecting clinical skills? JAMA. 1976;236:861-3.
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9. Moreno Rodríguez MA. Valor del interrogatorio en el diagnóstico. Rev Cubana Med. 2000;39:160-5.
10. Bengoechea Fernández G. Diagnóstico por interrogatorio en estudiantes de medicina de tercer año [tesis]. La Habana: Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay; 2001.
11. Blanco Aspiazu MA. Modelo de evaluación de la calidad de la entrevista médica de residentes de medicina interna bajo observación directa [tesis]. La Habana: MINSAP;2001.
12. Larson EB, Featherstone H, Petersdorff RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine. 1982;61:269-92.
Recibido: 27 de abril de 2006. Aprobado: 30 de junio de 2006.
Miguel A. Moreno Rodríguez. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay". La Habana, Cuba.
1DrCs. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
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