DEBATE
Situación actual y perspectiva de la autopsia en Cuba
Present situation and prospects of autopsy in Cuba
Dr. Cs. José Hurtado de Mendoza Amat,I Dr. C. Teresita de J. Montero González,I Dr. Ignacio Ygualada CorreaII ]]>
I Hospital General "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
II Hospital Clinicoquirúrgico "Cmdte. Manuel Fajardo Rivero". Santa Clara, Cuba
RESUMEN
Se actualiza la situación de la autopsia en Cuba y se contrasta con la de otros países. El propósito de este trabajo es argumentar criterios y propuestas en el intento de lograr que la autopsia sea aprovechada al máximo y brinde todos los beneficios que puede y debe aportar. Se destaca que, a pesar de que el índice de autopsias ha descendido al 53,8 %, en fallecidos hospitalizados es mucho mayor que las de otros países. La aplicación de resultados de la investigación científica y de un Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica, contribuyeron a mejorar la calidad de la autopsia. Se señala el bajo aprovechamiento de los beneficios que brinda la autopsia. Cuba, puede y debe hacer más para confirmar su supremacía en el trabajo con la autopsia, que es una fortaleza de su Sistema Nacional de Salud. Se exponen las perspectivas que permitiría lograr estos propósitos y el papel fundamental que tienen los patólogos en el intento de alcanzar la máxima eficiencia de la autopsia y su mayor aprovechamiento apoyándose en las reuniones sobre fallecidos y en estrecha relación con el resto de los participantes en el proceso. Conseguir estas metas significa contribuir a alargar y hacer más feliz la vida del hombre.
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Palabras clave: autopsia, calidad, reuniones sobre fallecidos, sistemas automatizados.ABSTRACT
This paper presented an update on the situation of autopsy in Cuba and a comparison with that of other countries. The objective was to substantiate criteria and proposals in an attempt to make a full use of autopsy so that it may provide all the benefits that it can and should contribute to medicine. It was underlined that, despite the decrease in the rate of autopsy to 53.8 %, the rate is much higher than that of other nations as far as hospitalized dead people are concerned. It analyzed the quality of autopsy and how some factors -the implementation of the scientific research results and of an automated system of registration and control in pathological anatomy- supported the rise of quality. There was pointed out the low utilization of the benefits of autopsy in the country. Cuba can and should do a lot more to confirm its supremacy in performing autopsy, which is one of the strengths of the Cuban national health care system. The perspectives that would allow attaining these objectives and the fundamental role of pathologists in achieving the highest efficiency and more utilization, supported on the meetings about the dead persons and in close relation with the rest of the participants in this process, were disclosed. Attainment of these goals means to extend the man's life and to make it happier.
Key words: autopsy, quality, meetings on dead people, automated systems.
En el trabajo "Situación de la autopsia en Cuba y el mundo. La necesidad de su mejor empleo",1 se expone, con datos hasta el año 2006, las cifras de autopsias, su importancia y su mejor utilización. Lamentablemente, tanto en Cuba como en otros países la situación lejos de mejorar ha empeorado.2 En Cuba, a pesar de las dificultades de recursos humanos y materiales, las condiciones son propicias para mantener e incrementar la posición cimera que ocupa el país en el mundo. El objetivo de este trabajo es argumentar criterios y propuestas en el intento de lograr que la autopsia clínica, sea aprovechada al máximo y brinde todos los beneficios que puede y debe aportar. La autopsia médico-legal, se rige por reglas diferentes y no se puede igualar en el análisis, aunque muchos de los aspectos señalados en este trabajo le son afines.
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SITUACIÓN ACTUAL
En las tablas 1-3 se exponen los datos sobre índice de autopsias (IA) suministrados por la Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud. Entre los años 1991 y 2011 la cifra alcanza 601 169 autopsias (tabla 1). El total de autopsias abarca todas las edades e incluye los fetos. Por lo tanto, el índice de autopsia obtenido no refleja con toda exactitud el valor real.
Por esta razón a partir del año 1996 se solicitó a la citada Dirección Nacional el dato desglosado por grupo de edades: fetos, 0 a 14 años y 15 y más años. En las tablas 1-2 se exponen los datos del total de autopsias sin incluir las realizadas a los fetos y posteriormente los resultados en menores de 15 años (autopsias de pediatría) y de 15 y más años (autopsias de adultos) (tabla 2).
El IA en fallecidos hospitalizados, dato obtenido a partir de 1993 y que se muestra en la tabla 3, cercano al 60 %, es el que habitualmente se ofrece internacionalmente en los trabajos que se publican sobre el tema.
Al analizar actualmente la situación mundial de la autopsia se hace difícil aportar cifras exactas porque las publicaciones son escasas y parciales pues ningún país las brinda con sistematicidad y precisión. En el trabajo antes mencionado,1 se muestra los resultados de una encuesta realizada a 59 patólogos de 21 países y, de los 55 que brindan resultados valiosos los IA declarados fueron: más de la mitad, 5 % o menos y solo 2 patólogos de un hospital de Costa Rica refirieron 20 % o más. ]]>
Como se señaló y se argumentará la situación ha empeorado.2 Al revisar la literatura son ciertas las bajas cifras de autopsias en EE. UU.3 y otros países, desarrollados,4-7 y no desarrollados.8,9 Han surgido las "autopsias alternativas",10 como la autopsia verbal de gran uso en países del llamado tercer mundo,11-15 y otras como las virtopsias más propias de países desarrollados,16,17 y de mayor uso en la autopsia médico legal. Las autopsias alternativas son útiles como complemento de la autopsia clásica, pero nunca para sustituirla.Es común encontrar en la literatura análisis de las causas de esta crisis que atraviesa la autopsia,18-21 y proposiciones para mejorarla.22 Se plantea la necesidad de programas nacionales que permitan revertir la situación,23-25 pero la solución no se ha encontrado.
Los trabajos revisados coinciden en la utilidad de la autopsia y en la necesidad de su empleo en el estudio de diferentes grupos de edad,26-28 de enfermedades cardiovasculares,29,30 neoplasias,31 y otras,32-34 y de especialidades médicas.35-38 También en su relación con la docencia39-42 y el conocimiento de las discrepancias diagnósticas, tanto en países desarrollados,43-46 como los que no lo son.47-51 Las discrepancias diagnósticas se mantienen en cifras similares a las encontradas en Cuba,10 lo que permite confirmar que cada cuatro autopsias una descubre discrepancias diagnósticas de causas de muerte.
No obstante, la declinación de la autopsia continúa. Incluso los antiguos países socialistas europeos lamentan la notable disminución que han sufrido.52-55 Puede afirmarse que Cuba prácticamente triplica las cifras que ofrecen los países que le siguen.
Estas cifras (tablas 1, 2 y 3) que han disminuido en los últimos años, con mayor claridad en las autopsias de adultos, pueden y deben incrementarse. Para ello se necesita una política coordinada entre todos los que intervienen en el trabajo y el servicio que brinda la autopsia: patólogos, médicos asistenciales, profesores y estudiantes de medicina y estudios afines y, especialmente, directivos de salud y la sociedad en general.
Es necesario analizar y profundizar en la situación actual y las perspectivas que se ofrecen para realmente no solo elevar los IA, sino mejorar la calidad y especialmente, lograr el mayor aprovechamiento de la autopsia, es decir llevar a la práctica asistencial, docente, científica y administrativa los numerosos beneficios que nos brinda la autopsia y que aún faltan por alcanzar.
CALIDAD
Al analizar la calidad de la autopsia en Cuba hay que comenzar remitiéndose a la investigación "Evaluación de la calidad de los diagnósticos premortem de causas de muerte según autopsias. Cuba, 1994-2003", más conocida como Investigación "SARCAP" (Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica) por ser esta la herramienta utilizada para la introducción y procesamiento de la información. Sus resultados fueron publicados en cuatro números de la Revista Latinoamericana de Patología,54-57 y están expuestos en el sitio de la especialidad*. En la investigación participaron 56 hospitales con 83 183 autopsias, pero además permitió, mediante los talleres realizados, la participación de más de 100 patólogos y la unificación de criterios diagnósticos y su organización como causas de muerte múltiples, que han quedado generalizados en todo el país. ]]>
Estos y otros avances en la elevación de la calidad de las autopsias logrados en esta etapa pueden ser mejor apreciados revisando las publicaciones antes mencionadas.No obstante, aunque no hay estudios con rigor científico para afirmar que ha habido disminución de la calidad, hay hechos derivados de los controles realizados: mal estado de los departamentos (muebles e inmuebles), escasez de recursos materiales y humanos, que indican que se ha afectado la calidad.
Las principales deficiencias: poca motivación e interés, escasa preparación del personal que realiza las diferentes etapas: evisceración, disección y toma de fragmentos; en numerosos departamentos no se codifica ni se introduce la información en un sistema automatizado, pobre correlación clinicopatológica (historias clínicas deficientes y mal revisadas, escasas y mal realizadas las reuniones relacionadas con la autopsia, como son las de reparo, piezas frescas, clinicopatológicas, análisis de la mortalidad); estudio incompleto (tanto de órganos no estudiados como de la realización del estudio microscópico); falta de control de calidad. Es decir, incumplimiento de los cinco preceptos establecidos (Fig.) que garantizan la calidad de la autopsia.
UTILIZACIÓN DEL SARCAP
Este epígrafe permite hacer un análisis más detallado de cómo marcha la autopsia tanto en cantidad como en calidad.
En la tabla 2 se observa que en los 10 años de la investigación SARCAP los IA de adultos fueron los más elevados del periodo analizado.En la base de datos de autopsias (BDA) del Centro Nacional del SARCAP radicado en el Hospital "Hermanos Ameijeiras", existen más de 130 000 autopsias y está incluida la información de 60 hospitales, entre ellos el Hospital Universitario de Valencia, España.58 La participación por hospital y por año es irregular, pero incluye información de adultos y pediátrica. Solo cinco hospitales, incluido un pediátrico, tienen todas sus autopsias introducidas en el SARCAP y convertidas en BDA. En el año 2011, estaban participando 14 hospitales de ocho provincias. ]]>
Además de la elevación de la calidad, la utilización del SARCAP permite y facilita el control interno de la calidad, es decir, garantizar que los principales diagnósticos se precisen y organicen según los acuerdos tomados en los talleres; y el control externo, es decir, comparar y evaluar la calidad de los diagnósticos premortem con los posmortem según la clasificación creada para la investigación y que ha quedado, desde entonces, implantada en el país.
Aprovechamiento de los beneficios que brinda la autopsia
Los bajos IA y la deficiente calidad, conllevan a un escaso aprovechamiento de la importancia y beneficios que brinda la autopsia.
Principales beneficios que no se están aprovechando:
• Estadísticas vitales defectuosas: por no repararse los certificados médicos de defunción (CMD) de todos los fallecidos con autopsia (reuniones deficientes de reparo del CMD).
• Al obviarse las causas directas de muerte que se obtienen de la autopsia (bronconeumonía y otras infecciones, tromboembolismo pulmonar, daño múltiple de órganos, choque y otras), se dejan de ejercer acciones que pudieran salvar o alargar la vida de numerosos pacientes.
• Algunos indicadores de calidad hospitalaria como la letalidad no reflejan la realidad. Por ejemplo, si se conoce que el infarto agudo del miocardio (IMA) tiene un índice de discrepancia diagnóstica que en algunos trabajos sobrepasa la tercera parte de los diagnosticados por autopsias, qué valor tiene medir la letalidad del IMA según el diagnóstico clínico, sin contar la tentación de incluir con este diagnóstico, casos dudosos y salvados.
• De forma similar se puede argumentar con la enfermedad cerebrovascular y otras.
• Pobre utilización de órganos y tejidos para estudios asistenciales (trasplantes) e investigativos. ]]>
• Imposibilidad de alertar a familiares de posibles infecciones o enfermedades genéticas al escaparse la detección de posibles focos de infección y tomar a tiempo acciones epidemiológicas que pueden salvar vidas. También se pudieran mencionar trastornos genéticos, ejemplo drepanocitemia.• Dificultades en procesos judiciales. Está demostrado empíricamente que en casos de reclamaciones de actuaciones médicas, la realización de la autopsia ayuda a esclarecer con mayor objetividad los hechos ocurridos y a lograr decisiones más justas y verdaderas.
• Dificultades de su uso en la docencia. Es necesaria una mayor vinculación de los estudiantes de pre y posgrado a la discusión de los pacientes fallecidos con autopsia. Se deja de aprovechar las enseñanzas inmediatas y mediatas, a mediano y largo plazo.
• Al no celebrarse o realizarse con deficiencias, las reuniones de piezas frescas, clínicopatológicas y, en especial, las de análisis de la mortalidad, no se profundiza en el proceso que llevó a la muerte del paciente. Quedan sin precisar posibles manejos inadecuados en vida del paciente: terapéutica empleada, procedimientos realizados, exámenes complementarios, deficiencias en el llenado de la historia clínica y otras que con planes de acción y, sobre todo, con su aplicación puedan ser erradicadas.
• A pesar de contar con más de 130 000 autopsias en una BDA que ha demostrado su utilidad en el trabajo, es mucho más lo que puede hacerse en este campo estrechamente vinculado a la docencia.
Estas y otros aspectos que atestiguan el poco aprovechamiento de la autopsia en Cuba no es motivo de vergüenza. Lejos de eso, debe servir de acicate, pues Cuba es ejemplo ante muchos otros países en el trabajo realizado con la autopsia y especialmente su aprovechamiento; pero es mucho más lo que puede y debe realizar para confirmar esa primacía que constituye una fortaleza del sistema Nacional de Salud.
PERSPECTIVAS ]]>
• Superar las deficiencias y aprovechar al máximo las ventajas (beneficios, posibilidades que brinda la autopsia), en los aspectos asistenciales, docentes y científicos.
• Organizar, realizar y garantizar la efectividad de las reuniones relacionadas con la autopsia.
• Crear Centros de Autopsias que concentren los recursos y esfuerzos en los lugares que mejores condiciones tengan para ello y sustituyan a los que no puedan garantizarlos.
• Ampliar y consolidar el Registro Nacional de Autopsias, para lo cual los Departamentos de Anatomía Patológica deben utilizar el SARCAP (la versión actual o la nueva en fase de pilotaje).
• En estos propósitos deben participar todos los que intervienen en el proceso de la autopsia: patólogos, médicos de asistencia, profesores y estudiantes, directivos, familiares y la sociedad en general.
• Los patólogos tienen un papel fundamental en estas accionesmencionadas, son ellos queines brindan el servicio y son sus máximos responsables; les corresponde lograr la máxima eficiencia (elevada calidad, ahorro de recursos y plazos diagnósticos breves) y dar así los primeros pasos para desarrollarlas a través de las reuniones sobre fallecidos correspondientes.
Estos aspectos mencionados, con el rol del patólogo y en estrecha relación con el resto de los participantes en el proceso, permitirán alcanzar el mayor aprovechamiento de la autopsia que significa contribuir a alargar y hacer más feliz la vida del hombre.
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* Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/scap/
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Recibido: 23 de mayo de 2012.
Aprobado: 15 de agosto de 2012.
José Hurtado de Mendoza Amat. Hospital General "Dr. Luis Díaz Soto". Ave Monumental y Carretera del Asilo. Habana del Este 11 700. La Habana, Cuba. Correo electrónico: jhurtado@infomed.sld.cu ]]>
