Complicaciones artroscópicas. Su prevención

Aethroscopy complications. Its prevention

Dr. Alejandro Álvarez López,^I Dr. Carlos Ortega González,^II Dr. Everson Baesso,^III Osmando Quintero Estenoz^IV

I. Especialista de I grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech" Camagüey, Cuba.
II. Residente de Medicina General Integral. ]]> III. Especialista de I grado en Ortopedia y Traumatología.
IV. Médico General

Se realizó una revisión bibliográfica sobre las complicaciones artroscópicas con el objetivo de actualizar el tema debido al amplio uso de este medio diagnóstico y terapéutico en nuestros pacientes, los cuales se han incrementado considerablemente y cada vez son más complejos la importancia de este trabajo radica en que brinda elementos prácticos para evitar las complicaciones del proceder, así como su tratamiento en caso de que se presenten las mismas.

DeCS: ARTROSCOPIA/uso diagnóstico.

A biblographic revie about arthroscopic complications with the objective of udapting this topic was carried out. Due to the wide-sprech use of diagnotic and therapecutic means, which have been coniderably increased and qre more complex everytime more, the importance of this work lies up in the fact that it gives practical elements or presenting complications in this procedure, as well as their treatment in case they occur.

DeCS. ARTROSCOPY/diagnostic use. ]]>

INTRODUCCIÓN

La artroscopia es una realidad en nuestro país. Este método de diagnóstico y tratamiento tiene una alta demanda debido a su probada efectividad.

Debido a la gran cantidad de casos operados por este método y su amplia aplicación nos proponemos realizar esta revisión con el objetivo de identificar y prevenir sus complicaciones.

Ningún proceder quirúrgico está exento de complicaciones. En los primeros momentos la artroscopia era utilizada desde el punto de vista diagnóstico y se realizaban procederes quirúrgicos sencillos, por lo que el índice de complicaciones era extremadamente bajo. Sin embargo, debido a la amplia distribución, aplicación y más complejidad de esta técnica se presenta una gran variedad de complicaciones.^1-3

El primer intento de determinar el índice de complicaciones artroscópicas fue realizado por James Mulhollan durante un curso realizado por Richard O´Connor en la Ciudad de Los Angeles en el mes de junio del año 1980.¹

La articulación más explorada desde el punto de vista artroscópico es, sin lugar a dudas, la rodilla, por lo tanto es la articulación más vulnerable a las complicaciones. Según las estadísticas de la Academia Americana de Artroscopia (AANA) se han reportado un total de 8 545 complicaciones, de ellas 7 238 en la articulación de la rodilla, 1 048 en el hombro, 07 en el tobillo, 83 en el codo,59 en la muñeca y 0 en la articulación de la cadera. (tabla 1)^1-6

Según la Academia Americana de Artroscopia (AANA) la complicación más frecuente es la Hemartrosis con un 23.5 % de todas ellas. El resto se comportó de la siguiente manera: fallo de instrumental 6.8 %, enfermedad tromboembólica 4.7 %, infección 0.2 %, daño neurológico 6.8 %, reacciones anestésicas 4.9 %, distrofia simpático refleja 4.7 %, daño ligamentoso 4.4 %, fístula sinovial 3.2 %, daño vascular y otras 6.4 %. (tabla 2)^2,6

A continuación vamos a describir las complicaciones por grupos así como las medidas más importantes para su prevención.

I- Sinovitis séptica aséptica:

Sinovitis séptica: la infección postquirúrgica continúa siendo una problemática de gran complejidad en la cirugía ortopédica y la artroscopia no está fuera de su alcance.

Prevención:

Medidas preoperatorias: aquí se deben analizar individualmente todos aquellos pacientes que sean propensos a sufrir de infecciones, por ejemplo: pacientes inmunodeprimidos, drogadictos, diabéticos y desnutridos, ya que los mismos, de decidirse finalmente el proceder necesitan tomar medidas específicas como el uso de antibióticos profilácticos y un gran cuidado postoperatorio.^,7,8

Medidas transoperatorias: el uso de cámara estéril tiene dos ventajas muy importantes, la primera es que reduce la posibilidad de contaminación y la segunda es que permite al cirujano trabajar con gran claridad y precisión dentro de la articulación.

El lavado articular constante con Solución Salina o Ringer Lactato es útil porque diluye cualquier agente contaminante y evita la reseques de los tejidos lo que puede ocurrir en los procederes abiertos. Estos pueden ser factores que expliquen la baja incidencia de infección en la artroscopia.

Sinovitis aséptica:

Esta puede presentarse debido a varias afecciones:

. Sinovitis por cristales: es muy importante tener en cuenta la historia previa de episodios de hiperuricemia. El diagnóstico se realiza mediante la identificación por el laboratorio de cristales de calcio y uratos. Teniendo en cuenta estos datos se debe prevenir esta complicación mediante el uso de medicamentos apropiados para el control de los mismos.^,2

2. Sinovitis química: esta complicación es generalmente causada por la presencia de sangre en la articulación o la introducción en la misma de sustancias utilizadas para la esterilización del instrumental.

3. Restos de menisco: ocurre como resultado de meniscectomías parciales o totales. Generalmente aparece después de las tres semanas y va desapareciendo alrededor de las seis por la incorporación de los fragmentos a la sinovial.

4. Sinovitis por residuos carbónicos: son causados cuando se utiliza la electrocoagulación o de láser con CO2.

II- Complicaciones tromboembólicas:

La enfermedad tromboembólica constituye la causa más fatal de complicaciones después de la cirugía o trauma de la extremidad inferior. Dillinehan reporta dos casos después de la artroscopia para una incidencia del .6 %. Dandy y O´Carrol reportan tres casos de 000 artroscopias.^,9

Prevención

Medidas transoperatorias: se debe tener cuidado con todo aquello que cause estasis venoso como el torniquete y el soporte de pierna. También se reporta por algunos autores que la anestesia general aumenta la incidencia de esta complicación por lo que algunos autores prefieren la anestesia local y regional.^,2,9

Medidas postoperatorias: se debe indicar a cada caso de acuerdo al proceder de elevación, compresión y actividad muscular, además evitar la inmovilización tanto como sea posible. En pacientes con factores de riesgo se debe indicar la profilaxis con warfarina, dextran, heparina o aspirina.^,9

III- Complicaciones anestésicas:

Representan alrededor del 4.5 % de todas las complicaciones, éstas varían de acuerdo al tipo de anestesia empleada, pero su análisis no constituye el objetivo de nuestro trabajo.^1,2

IV- Distrofia Simpático Refleja (DSR):

La DSR se presenta después de un trauma trivial o una cirugía simple y puede prolongar el proceso de recuperación del paciente.¹

Prevención: la forma efectiva de tratamiento es la prevención. Se ha comprobado en más del 70 % de los casos que presentan daño de la rama infrapatelar del nervio safeno.

La lesión de este nervio se puede evitar introduciendo el artroscopio por vía lateral y mediante la transiluminación se puede observar el mismo evitando así dañarlo al realizar el portal medial.^1,10

V- Complicaciones relacionadas con el instrumental:

Cuando un instrumento falla durante el proceder artroscópico se deben valorar varios factores:

1- Defectos en el diseño y metal del equipo.
2- Fatiga del material por su uso repetido.
3- Uso del instrumento con fuerza excesiva.
4- Dificultades propias del acto quirúrgico y del tipo de instrumento.
5- Ausencia de portales inadecuados.

VI- Complicaciones ligamentosas:

No es una complicación frecuente pero cuando se presenta es casi siempre medial y está asociada al uso de soportes para la pierna en un 95 % de los casos.^1,2,11

DeLee reporta un total de 41 casos con esta complicación de 118 590 artroscopias y todas fueron lesiones del ligamento colateral medial al aplicar una fuerza excesiva en valgus.

El ligamento cruzado anterior puede lesionarse por diferentes causa: fuerzas en valgus, daño directo al confundirlo con el ligamento mucoso y al realizar la meniscectomía del cuerno anterior del menisco lateral ya que estas dos estructuras están adyacentes.^1,11

VII- Complicaciones óseas: DeLee reporta dos fracturas de fémur en 18 590 artroscopias, ambas fueron patológicas.

Lo más importante para su prevención está en identificar los factores de riesgo y realizar manipulaciones gentiles sobre todo con el uso de soportes.

Factores de riesgo: pacientes ancianos, osteoporosis severa, enfermedad metabólica, enfermedades neoplásicas, fracturas recientes, osteomielitis crónica e implantes metálicos en el fémur.¹

VIII- Daño Nervioso:

El daño nervioso puede ser de causa directa al introducir el artroscopio o los instrumentos. También puede ser causado por el uso de torniquetes mal empleados o en la sutura de meniscos. El nervio más dañado es la rama infrarrotuliana del nervio safeno. Jackson y Wortzman reportan un 0.25 % de sus pacientes con esta complicación.^2,10,12

IX- Complicaciones vasculares:

Esta es una de las complicaciones más frecuentes y difíciles de tratar en ocasiones.

Hemartrosis: se caracteriza por el acumulo de sangre dentro de la articulación, la sangre se va absorbiendo lentamente. La sinovial y el cartílago articular acumulan gran cantidad de hemosiderina lo cual causa hipertrofia de la sinovial y la producción de enzimas hidrolíticas. Los cambios inflamatorios combinados con la distensión articular causan dolor. La distensión capsular provoca la inhibición refleja del cuádriceps que se traduce por disminución del movimiento articular y debilidad muscular.^1,2,13

Daño arterial: según las estadísticas de la AANA de 118 590 artroscopias, seis presentaron lesión de la arteria poplítea y cuatro de éstas terminaron en la amputación.^1,14,15

Otras complicaciones reportadas son: seudoaneurisma y la fístula arteriovenosa.^14,15

Prevención:

Medidas preoperatorias: un análisis adecuado del tiempo de coagulación y sangramiento preoperatorio es importante. Previo al acto quirúrgico debe suspenderse el uso de aspirina y antinflamatorios no esteroideos por lo menos una semana.¹

Medidas transoperatorias: una adecuada visualización es importante para el uso del instrumental con filo lo cual evita el daño con los mismos. La hemostasis es vital para el control del sangramiento a través de soluciones con epinefrina, agentes hemostáticos y electrocoagulación.¹

X- Complicaciones menores y de partes blandas:

1- Daño del cartílago articular: la incidencia real de esta complicación es imposible de determinar, pero se estima que en la cirugía del menisco llega hasta el 100 %.

Prevención: La selección del instrumental más adecuado según la zona a explorar es la medida más importante al igual que la distensión articular, un milímetro adicional de espacio articular puede crear una gran diferencia.^1,16,17

2- Extravasación de líquido o gas: esta complicación se evita controlando las presiones en niveles adecuados, sobre todo cuando existe o se producen defectos capsulares.¹

a. Fístulas sinoviales: existen tres medidas fundamentales para evitar la misma: la incisión de piel debe ser mínima y la de la cápsula es cruzada, el tejido celular subcutáneo o la cápsula pueden ser usadas para el cierre y la compresión local postoperatoria en el sitio de entrada.¹

b. Dolor postoperatorio del portal: es considerada la complicación menor más frecuente. La localización más frecuente es en el portal inferomedial.^1,10,12

c. Tendinitis rotuliana: es causada por el uso del portal a través del tendón rotuliano. Esta complicación se evita realizando la incisión de piel con bisturí y luego el uso de instrumental romo a través del tendón para provocar la disección roma y evitar lesionar fibras tendinosas.)

d. Formación de neuromas: la presencia de los mismos se debe a la lesión del nervio safeno, especialmente la rama infrarrotuliana. Esta complicación se evita al igual que el daño directo del mismo.^1,12

e. Hipertrofia de la grasa infrarrotuliana: es causada por el uso de portales a través del tendón rotuliano o adyacentes al mismo. El dolor persiste en el portal anterior y es su síntoma más importante. Esta complicación puede aparecer varias semanas después del acto quirúrgico. Afortunadamente este síndrome es autolimitado y regresa espontáneamente en un período de tres a seis meses. Su prevención más importante es evitar el portal transrrotuliano.^1,10

Nuestra Experiencia:

En nuestro servicio hasta la fecha se han realizado 50 artroscopias de rodilla y se presentaron dos complicaciones: desinstrumentación de un bisturí lo cual fue causado por el uso de un mango en mal estado y la otra la constituyó una trombosis venosa profunda en la cual se utilizó anestesia general y no se tomaron las medidas profilácticas para evitarlas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 4/10/2002
Aprobado: 29/1/2003