Cirugía mayor ambulatoria de glándulas salivales
Major outpatient surgery of salivary glands
Dr. Oscar García-Roco Pérez; Dr. Armando Quintana Proenza; Dr. Alfredo Correa Moreno; Dr. José Quintana Marrero
Hospital General Docente Martín Chang Puga, Nuevitas. Camagüey, Cuba.
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RESUMEN
Se realizó un estudio observacional descriptivo a 27 pacientes con afecciones en las glándulas salivales, seleccionados para cirugía ambulatoria con el objetivo de valorar los resultados de este procedimiento en el Hospital General Docente Martín Chang Puga de Nuevitas, Camagüey, desde marzo de 2000 a septiembre de 2002. Los pacientes siguieron el mecanismo hospitalario instituido para el tratamiento quirúrgico de su enfermedad. La edad media de los pacientes tratados fue 49, 3 años, prevaleció el sexo masculino (59, 2 %). Las afecciones más frecuentes fueron la sialoadenitis submaxilar crónica (25, 9 %) y el adenoma pleomorfo de parótida (48, 1 %). La mayoría de los pacientes no presentaron complicaciones (88, 9 %), no existió hospitalización imprevista y el proceder proporcionó un alto grado de satisfacción al paciente. El ahorro económico a la institución fue de $ 11362,98 MN.
DeCS: GLÁNDULAS SALIVALES/cirugía; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS AMBULATORIOS
ABSTRACT
An observational, descriptive and cross-sectional study to 27 patients with salivary glands affection was carried out they selected for out-patient surgery with the aim of evaluating the results of this method at Martin Chang Puga General Teaching Hospital of Nuevitas, Camagüey, from March 2000 to Sept 2002. Patients followed the hospital mechanism instituted for the treatment of their surgical pathology. The mean age was 49, 3 years and masculine sex prevailed (59, 2 %). The most frequent affections were chronic submaxillary sialoadenitis (25, 9 %) and pleomorpho adenoma of parotid (48, 1 %). The great majority of patients did not present complications (88, 9 %). There was not unexpected hospitalisation. The procedure offered a high grade of satisfaction to the patient. The economic saving to the institution was 11362, 98 in national money (NM).
DeCS: SALIVARY GLANDS/surgery; AMBULATORY SURGICAL PROCEDURES
INTRODUCCIÓN
]]> La cirugía ambulatoria es uno de los procedimientos más importantes en la asistencia médica en los últimos 25 años como método para disminuir las largas listas de esperas quirúrgicas y el costo hospitalario por pacientes, así como para mejorar la calidad de vida de la población. 1, 2 Gran relevancia han tenido los numerosos avances en las técnicas quirúrgicas, cada vez menos cruentas y en el terreno de la anestesiología para brindar atención anestésica adaptada a las necesidades quirúrgicas fuera del hospital, modificación que sólo ocurre cuando el pronóstico y los resultados postquirúrgicos son similares a los logrados intrahospitalariamente. 1, 3Actualmente los centros de atención quirúrgica ambulatoria se dedican a la superespecialización, cirugía de mano, cirugía plástica, cirugía de cataratas, etc. En Estados Unidos se pronostica que el 85 % del volumen quirúrgico, incluyendo los avances de la cirugía laparoscópica y la endoscópica, será ambulatorio en el presente siglo. 3, 4
En Cuba aún no se ha establecido como una forma sólida de asistencia quirúrgica a pesar de existir las posibilidades materiales para su desarrollo. 5
La cirugía ambulatoria es conveniente para las afecciones de cabeza y cuello y se han encontrado en este proceder las bases necesarias para resolver con agilidad un significativo número de problemas de salud que por su complejidad tenían una solución más prolongada. 3, 5 Hoy es aplicable hasta en el 75 % de los procedimientos, donde se incluyen traumatismos faciales, cirugía nasal y sinusal, algunas afecciones de la cavidad bucal, glándulas salivales, laringe y cirugía cosmética facial, etc. 3, 5, 7
El presente trabajo muestra los resultados de este método en las afecciones quirúrgicas de glándulas salivales a través de la experiencia en nuestra institución.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo del desarrollo de la cirugía ambulatoria de glándulas salivales en el Hospital General Docente Martín Chang Puga de Nuevitas, Camagüey, desde marzo de 2000 a septiembre de 2002. Se incluyeron 27 pacientes que reunieron las condiciones biopsicosociales adecuadas, así como el riesgo quirúrgico bueno o regular, afecciones de glándulas salivales Grupo I (adenomas) y VII (lesiones afines) según clasificación de Seifert, 8tratamiento quirúrgico electivo y principio de voluntariedad (consentimiento informado). Los pacientes siguieron el mecanismo hospitalario instituido para el tratamiento de su enfermedad quirúrgica con la confección del expediente clínico, consulta de anestesia 24 h antes de la intervención, internamiento en sala de recuperación por un período de 4 a 24 h, egreso y seguimiento por consulta externa a las 72 h, siete día y dos semanas y al mes con entrega del informe anatomopatológico. El seguimiento se realizó en coordinación con el médico de la familia previamente informado. Para el estudio se tuvieron en cuenta solamente las complicaciones inherentes al proceder en evaluación.
Se establecieron los costos directos a la intervención realizada en cada caso según el tiempo quirúrgico (incluye agua, electricidad, salones, etc.), método anestésico, material gastable y estadía hospitalaria promedio por vía convencional.
La información se extrajo de los expedientes clínicos de los pacientes, las variables estudiadas fueron edad, sexo, glándula salival afectada y tipo de afección, intervención quirúrgica, complicaciones, estadía hospitalaria, grado de satisfacción del paciente y costos, las cuales se registraron en un formulario. El análisis económico se efectuó en coordinación con el Departamento de Contabilidad del hospital y se comparó con la vía tradicional. Se realizó estadística descriptiva con distribuciones de frecuencia. Los resultados se expresaron en números absolutos y porcentajes.
RESULTADOS
En los 16 pacientes tratados (59, 2 %) predominó el sexo masculino, las edades fluctuaron entre 20 y 72, con una media de 49, 3 años. Se operaron 27 glándulas salivales, de ellas 14 parótidas (ocho derechas y seis izquierdas), 13 submandibulares (cinco derechas y ocho izquierdas).
Fueron intervenidos 16 pacientes (59, 3 %) por enfermedades neoplásicas; 13 (48, 1 %) adenomas pleomorfos, dos tumores de Whartin y un oncocitoma. A la glándula parótida correspondió el 100 % de los tumores y el 51, 9 % de todas las enfermedades. El 48, 1 % restante se localizó en la glándula submandibular con lesiones afines representadas por procesos inflamatorios crónicos, simples (25, 9 %) o por sialolitiasis (18, 5 %). (Tabla 1)
A los enfermos con afecciones neoplásicas en parótida se les realizó parotidectomía subtotal por tratarse de tumores benignos localizados en el lóbulo superficial. En la glándula submandibular se realizó submaxilectomía.
Se presentaron complicaciones postoperatorias en tres pacientes para un 11, 1 % (Fig. 1), de ellos uno con náuseas y vómitos no persistentes y otro con náuseas y vómitos asociados a hemorragia (3, 7 %), respectivamente. Aparecieron de forma inmediata y se solucionaron en la institución antes del alta hospitalaria. Como complicación mediata se presentó en un paciente sepsis de la herida quirúrgica, ésta fue tratada en las consultas evolutivas establecidas, en coordinación con el médico de familia.
Debido a la complejidad de las intervenciones quirúrgicas realizadas el 85, 2 % de los pacientes permanecieron 24 h en la institución para su observación. No existió hospitalización imprevista. (Tabla 2)
]]> En la encuesta de satisfacción practicada al alta definitiva, el 92, 6 % de los pacientes refirió una opinión favorable sobre el método ambulatorio y el 77, 8 % estuvo satisfecho con el seguimiento recibido por la interrelación de la atención primaria y secundaria. (Tabla 3)El costo (MN) por intervenciones ambulatorias fue de $ 239, 58 para la submaxilectomía y $ 248, 56 para la parotidectomía. Las diferencias entre ellas están en relación con el tipo de fármacos anestésicos utilizados y por la técnica anestésica, tiempo quirúrgico, material quirúrgico gastable, exámenes clínicos y estadía hospitalaria postoperatoria. Se utilizó el indicador d/ cama según estadía promedio por vía convencional para determinar los costos hospitalarios y compararlos con la vía ambulatoria. En el caso de la parotidectomía subtotal (tiempo promedio de 6, 5 d) y la submaxilectomía (5.9 d) fue de $682, 46 y $646, 40, respectivamente. En los 27 pacientes intervenidos ambulatoriamente se produjo un ahorro económico a la institución de $ 11362, 98 pesos en MN. (Tabla 4)
DISCUSIÓN
Con respecto a las edades más frecuentes, los autores consultados reportan edades medias similares o superiores a la nuestra. 3, 6 Se destaca que la edad no constituye un factor excluyente como elemento único, sino la combinación de factores personales de salud anterior. 1, 2 El factor esencial es una acertada valoración preoperatoria de los mismos. El sexo más afectado varía de una serie a otra y está estrechamente relacionado con las enfermedades y poblaciones tratadas.
Dann, 3 Paredes, 5 Stecckler, 6 y Martínez Subias 7 encuentran en la cirugía ambulatoria una importante opción de tratamiento para las afecciones de glándulas salivales en pacientes seleccionados, siempre y cuando se logre minimizar el tiempo quirúrgico y por inferencia la morbilidad, controlando factores como la estandarización de la instrumentación y secuencia quirúrgica, cuidadosa planificación preoperatoria, mínima manipulación de los tejidos, hemostasia perfecta con hipotensión controlada, uso de vasoconstrictores en el campo operatorio e incluye una vía aérea estable.
La afección quirúrgica de las glándulas salivales varía considerablemente de continente a continente; aunque los principales pilares de tratamiento no han variado hasta la fecha significativamente, se reconocen ampliamente las posibilidades de su realización ambulatoria o como cirugía de corta estadía. Se han introducido nuevas técnicas o modalidades terapéuticas como el empleo de la endoscopia o la litotricia extracorpórea para la exéresis de los cálculos salivales, etc. 8-11
Sólo se presentaron tres pacientes complicados, para el 11, 1 %, estos valores coinciden con los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual plantea que el rango de complicaciones se encuentra entre el 2, 5 y el 12 %; además consideramos que este aspecto se vio favorecido por el cuidado que se tuvo en cuanto a la asepsia, antisepsia, hemostasia y técnicas quirúrgicas. En la literatura revisada los porcentajes de complicaciones son similares a los nuestros. 10-14
]]> El tiempo mínimo de vigilancia oscila entre cuatro a ocho horas en función de la intervención quirúrgica, proceder anestésico y del paciente. 4En la mayor parte de los artículos revisados se aborda el tema económico como un aspecto esencial relacionado con este tipo de atención. Se señala que al evitarse la hospitalización se altera el factor más importante del coste en los servicios médicos. La reducción de los costos de la atención en el 50 % con respecto al ingreso hospitalario ha sido la causa principal del aumento de los servicios de cirugía mayor ambulatoria en el mundo. 6, 11 Otros autores consultados consideran que esta es una de las ventajas fundamentales del método. 7, 12
Nuestros resultados, así como los de los autores citados, muestran las ventajas económicas que se derivan de su empleo sin detrimento de la calidad de la atención brindada, a pesar de la complejidad de los procederes, por lo que constituye uno de los motivos más importantes para extender el método en nuestro país. 15-17
CONCLUSIONES
La cirugía mayor ambulatoria es un procedimiento seguro, eficaz y económico. La cirugía de glándulas salivales, especialmente en afecciones tumorales benignas e inflamatorias crónicas, tiene grandes opciones para ser realizada ambulatoriamente. Predominaron los pacientes no complicados. El proceder proporcionó un alto grado de satisfacción a los pacientes y contribuyó a la reducción de los gastos hospitalarios.
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Recibido: 25 de febrero de 2003
Aceptado: 20 de febrero de 2004
Dr. Oscar García-Roco Pérez. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Máster en Salud Pública. Profesor Instructor del ISCM. Hospital General Docente Martín Chang Puga, Nuevitas. Camagüey, Cuba. ogarcia@finlay.cmw.sld.cu
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