ARTÍCULOS DE REVISIÓN
LENTES INTRAOCULARES: ALTERNATIVA PROMETEDORA PARA LA CORRECCIÓN DE LA AFAQUIA EN NIÑOS
Intraocular lenses: promising alternative for the correction of the aphakia in children
]]> Dra. Dania de Jesús Rodríguez BencomoI Mariela Rodríguez MartíII; Iris Chávez PardoII; Lázara Molinet VegaII
Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Hospital Pediátrico Provincial Docente."Dr. Eduardo Agramonte Piña".Camagüey.
I. Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor.
II. Especialista de I Grado en Oftalmología.
RESUMEN
Se realizó una revisión acerca de las ventajas y limitaciones de los lentes intraoculares (LIO) en la cirugía de la catarata en niños. Se presentaron las ventajas ópticas de los LIO para la corrección de la afaquia, los parámetros a considerar para el cálculo del valor dióptrico de los LIO, las posibles complicaciones oculares que pueden derivarse de su empleo y las técnicas quirúrgicas para el manejo de la cápsula posterior utilizadas por diferentes investigadores en centros hospitalarios dedicados a la cirugía de la catarata infantil. ]]>
DeCS: niño; afaquia; lentes intraoculares
ABSTRACT
A revision about the advantages and limitations of the intraocular lenses (IOL) in the cataract surgery in children, was performed. Optical advantages of (IOL) for the correction of the aphakia, were presented, the parameters to consider for the calculation of the dioptric value of the (IOL), the possible ocular complications that can be derive from its employment and thesurgical techniques for the management of the posterior capsule utilized by different researches in hospital centers dedicated to the surgery of the infantile cataract.
DeCS: child; aphakia; lenses intraocular
INTRODUCCIÓN
La catarata congénita es una de las primeras causas de ceguera en niños. El tratamiento de esta enfermedad es eminentemente quirúrgico y consiste en la extracción del cristalino opacificado. La visión no corregida del ojo afaquico es muy pobre menos de 20/400, por lo que es necesario algún tipo de corrección óptica postoperatoria1,2
El uso de lentes de contacto y gafas fueron los primeros métodos empleados para la corrección de la afaquia. En 1949 en Inglaterra se fabrica el primer lente intraocular (LIO) de polimetilmetacrilato 21 y en 1955 se implanta por primera vez un LIO de cámara anterior en un niño.3,5
]]> Los resultados obtenidos con los primeros implantes de LIO en niños no fueron favorables, se reportó un aumento de la incidencia de complicaciones. Unido a esto, las dificultades encontradas para la selección del poder del LIO relacionadas con el crecimiento del eje anteroposterior del ojo en niños menores de cinco años limitaron el empleo de este método de corrección óptica.6Sin embargo, en las últimas décadas se incrementa la utilización de los LIO de cámara posterior como un método seguro y eficaz para la corrección de la afaquia en pacientes mayores de dos años.7
El presente trabajo tiene como objetivo realizar una revisión acerca de las ventajas y limitaciones de los LIO en niños.
Métodos para la corrección óptica de la afaquia
Se debate considerablemente el tema del método óptimo para corregir la afaquia en niños. Las gafas se utilizan para corregir la afaquia bilateral en niños mayores pero resultan inapropiadas en lactantes debido a su peso y aspecto poco estético; tampoco son adecuadas para corregir la afaquia unilateral porque inducen anisometropia y aniselconia. Tienen el inconveniente de producir constricción del campo visual, distorsión prismática y magnificación de la imagen.8,9
Los lentes de contacto son bien tolerados en niños mayores de dos años, pero su uso inadecuado origina períodos de privación visual con riesgo para el desarrollo de ambliopía. Constituyen además un importante factor predisponerte para la aparición de infecciones corneales con posibles efectos desvastadores para la visión.10,11
La epiqueratofaquia es utilizada con poca frecuencia en niños debido a sus múltiples desventajas como la falta de previsibilidad de la corrección del error de refracción, la calidad inferior de la imagen visual, las dificultades en la cicatrización de los defectos epiteliales y el fracaso del injerto.12
La utilización de los LIO en la cirugía de la catarata ofrece una solución superior al uso de gafas y lentes de contacto para la corrección de la afaquia. Son múltiples las ventajas ópticas derivadas de su empleo ya que disminuye la magnificación de la imagen casi a cero; no induce aniselconia; permite una estereopsia normal y favorece el tratamiento de la ambliopia por deprivación después de la cirugía de catarata.13,14
Sin embargo los reportes iniciales acerca del uso de los LIO en pediatría fueron desalentadores, el incremento de la inflamación postoperatoria, las dificultades para obtener los parámetros adecuados del LIO que se implanta en un ojo en crecimiento y el aumento en la incidencia de opacificación de la cápsula posterior fueron impedimentos para el uso extendido de los LIO en niños.15
Posteriormente el desarrollo de modernas técnicas quirúrgicas, la introducción de los agentes viscoelásticos intracamerales en la cirugía de catarata, el refinamiento en los métodos de manufactura de los LIO y la existencia de datos confiables acerca del índice de crecimiento y desarrollo del ojo infantil permite a los cirujanos sentirse más confiados en la implantación exitosa de los LIO en la población pediátrica. El material del lente permanece biológicamente inerte por varias décadas; el poder refractivo y la calidad del implante permanecen invariables y el LIO permanece centrado dentro del saco capsular a largo plazo, estos son factores favorecedores de la mejor aceptación de estos dispositivos en niños.16
]]> En pediatría se recomiendan los lentes de polimetilmetacrilato de 12.0mm de diámetro y centro óptico de 6.0mm, especialmente diseñados para su inserción dentro del saco capsular. En la actualidad disponemos de lentes de diversos materiales como la silicona, el acrílico y el hidrogel, pero los de polimetimetacrilato son los más biocompatibles y los que ofrecen mayor seguridad en niños. Wilson19 reporta un incremento en el uso de LIO plegables de acrílico en la cirugía de la catarata infantil con resultados similares a los obtenidos con el implante de LIO de polimetilmetacrilato.17,18Cálculo del poder dióptrico del LIO
El poder del LIO se calcula utilizando las medidas de la queratometría y la longitud axial del globo ocular obtenida en niños pequeños bajo anestesia general, momentos antes del acto quirúrgico se utiliza un queratómetro manual portátil y un equipo de ultrasonido computarizado. Existen diferentes fórmulas para el cálculo del poder dióptrico del LIO. En un estudio realizado en niños se utilizaron cuatro fórmulas (SRK, SRK II, SRK/T; Holladay), se reportó que la fórmula SRK era la de mejor predictibilidad.20,21
a principal dificultad para el empleo de los LIO en niños es la determinación del poder del LIO que se implanta en un ojo en crecimiento. Para su selección se plantean tres enfoques diferentes: la hepercorrección donde se calcula el valor del LIO para lograr hipermetropía postoperatoria, la normocorrección, se selecciona un LIO para obtener emetropia y la hipocorrección donde se coloca un lente que determina una ligera miopía postoperatoria.22
Los autores que plantean hipercorregir al paciente argumentan que con esta medida se logra una ligera hipermetropia postoperatoria que posteriormente se modifica con tendencia hacia la emetropia en etapas posteriores de la vida del niño como consecuencia de la elongación del globo ocular. Sin embargo, estudios recientes demuestran que esta hipermetropía presente en el momento crítico del desarrollo de la visión binocular actúa como un importante factor de riesgo para la ambliopía en estos niños.23,24
Actualmente se recomienda la colocación de un LIO que permita obtener emetropia postoperatoria por la importancia de lograr una imagen correctamente enfocada en la retina durante este período de consolidación de la visión binocular lo que facilita el tratamiento de la ambliopía.25
Otros autores sugieren miopizar al paciente para garantizar una adecuada corrección óptica para la visión cercana que es la que utilizan preferentemente los niños pequeños; se reserva el uso de gafas, lentes de contacto o cirugía refractiva LASIK para la corrección óptica del paciente en etapas posteriores.26
Complicaciones asociadas al uso de LIO en niños
Aproximadamente el 5 % de los pacientes sometidos a cirugía de catarata desarrollan complicaciones. La mayoría de las complicaciones relacionadas con los LIO son el resultado de dificultades en su colocación en el momento de la cirugía.
Entre las complicaciones intraoperatorias se señalan el prolapso del iris con dispersión de pigmentos, ruptura de la cápsula posterior con pérdida del vitreo, desprendimiento de la descement, ruptura de las prolongaciones de soporte del LIO, ruptura radial de la cápsula anterior durante la capsulorrexis.27
]]> En los últimos años ha disminuido la incidencia de complicaciones postoperatorias en niños pseudofáquicos; probablemente con la implantación del LIO dentro del saco capsular. Las complicaciones postoperatorias más frecuentemente reportadas son la opacificación de la cápsula posterior, la uveitis, la glaucoma, el edema macular cistoide, la descompensación corneal, la formación de sinequias y la reopacificación de la cápsula posterior después de capsulotomía con Nd YAG láser.28-30Con el objetivo de disminuir la incidencia de complicaciones algunos autores contraindican el implante de LIO en los niños con microcórnea, esclerocornea, microftalmos, distrofia endotelial congénita, catarata rubeólica, anomalías congénitas del iris, glaucoma no controlado, persistencia de la vasculatura fetal, retinopatía diabética proliferativa o uveítis.19
Manejo de la cápsula posterior
La opacificación de la cápsula posterior intacta se produce en el 78.6 % de los niños sometidos a cirugía de catarata., se puede presentarse entre tres semanas y 53 meses (media 8.9 meses) después del implante del LIO necesitando una o más intervenciones quirúrgicas secundarias.31
A pesar de estos resultados algunos cirujanos prefieren colocar el LIO en ojos con cápsula posterior intacta y realizar posteriormente capsulotomía con Nd YAG láser o capsulotomia quirúrgica con vitrectomía anterior a través de la pars plana cuando esta se opacifica lo que argumenta la dificultad para la colocación del LIO dentro del saco capsular después de la realización de una capsulotomía posterior primaria.32
En un estudio realizado en niños sometidos a extracción de la catarata con conservación de la cápsula posterior intacta e implante de LIO, se reporta una alta incidencia de opacificación de la cápsula posterior en los pacientes menores de seis años; se recomienda en ellos la realización de capsulotomía posterior primaria. Mientras que la preservación de la capsula posterior resulto apropiada en niños mayores con pseudofaquia. Actualmente se plantea que la realización de capsulorrexis circular continua primaria de la cápsula posterior previa a la colocación del LIO es un procedimiento eficaz y seguro que impide la proliferación de las células epiteliales lenticulares. Algunos cirujanos reportan un incremento de la efectividad de este procedimiento cuando se combina con la captura del componente óptico del LIO en los bordes de la capsulorrexis posterior y se logra además disminuir la respuesta inflamatoria y la incidencia de glaucoma en los pacientes pseudofáquicos.33-35
CONCLUSIONES
Los lentes intraoculares ofrecen una solución óptica superior al uso de gafas y lentes de contacto para la corrección de la afaquia en niños.Se recomienda la colocación de un LIO calculado para lograr emetropia postoperatoria que facilite el tratamiento de la ambliopía. La implantación del LIO dentro del saco capsular es el factor determinante en la disminución de las complicaciones postoperatorias. Se prefiere la realización de la capsulorrexis posterior primaria par a prevenir la opacificación de la capsula posterior.
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Recibido: 2 de diciembre de 2005.
Aprobado: 11 de marzo de 2006.
Dra. Mariela Rodríguez Martí. Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Hospital Pediátrico Provincial Docente."Dr. Eduardo Agramonte Piña".Camagüey.
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