CASOS CLÍNICOS
MENINGOENCEFALITIS EN EL CURSO DE UN HERPES ZÓSTER FACIAL
Meningoencephalitis in the course of an herpes zoster facialis.
]]> Dr. Esteban Álvarez Serrano;I Dr. Eugenio Casola Crespo;II Dr. Fidel Rivero Fernández;III Dr. Lisandro Vilas MartínezIV
I. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech. Camagüey.
II. Especialista en Medicina General Integral.
III. Especialista de II Grado en Angiología. Profesor Titular.
IV. Especialista de I Grado en Otorrinolaringología.
RESUMEN
La infección por el virus varicela zóster como causa de meningoencefalitis es infrecuente, especialmente si el paciente es inmunocompetente. Se presenta un caso de paciente mestizo, de 42 años, profesor de Educación Física, con cuadro de herpes zóster facial, con intenso dolor, lesiones eritematosas con vesículas que afectan la parte izquierda de la nariz, párpado y ojo izquierdo, así como la hemifrente del mismo lado, fiebre de 39- 40oc, desorientación, rigidez de nuca, vómitos intensos en proyectil. Se realiza punción lumbar, la cual resulta francamente patológica. Se impone tratamiento con Aciclovir, Inmunomoduladores, Neuroprotectores y Vitaminoterapia, se obtiene resolución del cuadro neurológico, dermatológico y oftalmológico. Se comenta el cuadro clínico, su diagnóstico y se revisa la literatura. ]]>
DeCS: meningoencefalitis; herpes zósterABSTRACT
The infection by the varicella–zoster virus as cause of meningoencephalitis is infrequent, especially if the patient is immunocompetent. A case of a 42 years-old, mixed race patient is presented, Physical Education professor, with a picture of herpes zoster facialis, intense pain, erythematous lesions with vesicles that affect the left side of the nose, eyelid and left eye, as well as the hemiforhead of the same side, fever about 39- 40oc, disorientation, inflexibility of the nape, intense projectile vomitings. Lumbar puncture is carried out, which turns out to be pathological. Treatment with acyclovir, immunomodulators, neuroprotectors and vitaminotherapy, is imposed, resolution of the dermatological, neurological and ophthalmological picture, was obtained. The clinical chart, and its diagnosis is commented and the literature is revised.
DeCS: meningoecephalitis; herpes zoster
INTRODUCCIÓN
El síndrome neurológico infeccioso constituye un capitulo importante y debe considerarse una emergencia médica que requiere habilidad diagnóstica y terapéutica.
Su mortalidad, aproximadamente del 30 % ha cambiado poco en los últimos 30 años .Para disminuir aún más la tasa de muerte, se requiere de un diagnóstico precoz, determinación más rápida de los agentes etiológicos probables, rápida medicación de la terapéutica, reconocimiento más rápido de los síndromes de meningitis aséptica que requieren antimicrobianos y un diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones.1,2
En la meningitis bacteriana el foco inmediato del microorganismo invasor con frecuencia es la flora bacteriana que coloniza la nasofaringe. El mayor riesgo de desarrollar meningoencefalitis lo tienen los individuos recientemente colonizados. Aproximadamente el 25 % de las personas sanas adquieren nuevas cepas de S. Pneumoniae cada año y el 6 % adquiere nuevas cepas de N. meningitidis.3,4
La dispersión de estos patógenos meníngeos requiere de un contacto estrecho. La adquisición de estos microorganismos habitualmente resulta de un estado de portador asintomático que puede, a su vez, diseminarlos.5,6
]]> En el caso que nos ocupa se plantea que en la meningoencefalitis viral, los agentes etiológicos pueden llegar al sistema nervioso central a través de uno o más de los siguientes mecanismos:1-Pasajes neurales
2- Tracto olfatorio.
3- Torrente sanguíneo.
En este caso específico se trata de la familia de los herpes virus donde tenemos7,8
1-Herpes Virus 1 y 2.
2-Varicela zóster.
3-Virus de Epstein Bar.
4- Citomegalovirus.
Dentro de las causas de las meningoencefalitis no es muy común el virus varicela zóster, por lo que nos sentimos motivados a presentar este caso.
]]>Reporte del caso
Paciente masculino, mestizo, de 42 años de edad, con historia de dos procesos respiratorios en el año anterior, uno en agosto y otro en diciembre del 2005, en esta ocasión fue traído al puesto de guardia con cuadro de cinco días de evolución caracterizado por malestar general, decaimiento, ardor de garganta, fotofobia, fiebre que se hizo más intensa con el de cursar de los días, cefalea intensa universal, vómitos intensos que lo llevaron a la deshidratación, desorientación en tiempo, espacio y persona. Además de lesiones eritematovesicular que afecta la hemifrente izquierda, párpado, ojo y nariz, típico de un herpes zóster facial. Se decidió su ingreso para mejor estudio y tratamiento (1/05/2006).
Examen físico:
Mucosas: secas y normocoloreadas.
TCS: No infiltrado.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido en base y tercio medio del pulmón izquierdo. Frecuencia respiratoria 24 x min.
Aparato cardiovascular: tonos taquicárdicos, no roce, no soplo. T.A: 110/70 mmhg.
F.C.: 120 x min.
Abdomen: depresible, no visceromegalia.
]]> Neurológico: Vigil, no focal, pupilas isocóricas y reactivas. Desorientado en tiempo, espacio y persona, algo agitado. Rigidez de nuca XXXX.Fascia: Lesiones eritematovesiculares en hemifrente izquierda, párpado y fosa nasal izquierda.
Exámenes de laboratorio (1/05/06)
Hb128g/l Leucos15.2 /109/l Poli 0.58 Linfo 0.41 Monocitos 0.01 Creatinina 71mm/l Glicemia 5.2mm/l
Liquido Cefalorraquideo: Aspecto:Turbio Celulas:44/109/l Glicemia:1.2mml/l
Pandy: Positivo:XXX Proteínas:1 .43g/l
Tensión Gram: No crecimiento de gérmenes.
Prueba de Látex: negativos para Streptococus Pneumoniae, Hemophilus Influenzae
Neisseria Meningitides y Streptococus B.
Rayos X de Torax(1/05/06)Área cardiaca en limites normales. Reforzamiento de la trama broncovascular con moteado inflamatorio a nivel del lóbulo medio e inferior del pulmón izquierdo.
]]> Rayos X de tórax (4/05/06) resolución del cuadro pulmonar con borramiento de las lesiones inflamatorias.Electroencefalograma: mostró potenciales irritativos en región anterior y media derecha
VIH, VDRL: No reactivos.
Otros exámenes
Test de roseta espontánea 2.7x109/l VN= 1.41-2.41x109/l
Fagocitosis 58 % VN=28-54%
Proteínas totales 60.6 g/U VN=60-80 g/U
Inmunocomplejos
circulantes 0.035 VN=inferior a 0.130
Resumen del examen del líquido cefalorraquídeo
| ]]> LCR | 01-05-06 | 05-05-06 | 10-05-06 | 14-05-06 |
| Aspecto | turbio | ligeramente turbio | transparente | transparente |
| ]]> PANDY | + + + | + + + | _________ | _________ |
| Células | 100 X 106/l | 46 X106/l | 5 X 106/l | _________ |
| ]]> Glicemia | 2.8ML/L | 2.2 ML/L | 2.0 ML/l | 1.8 ML/L |
| Proteínas | 4.1 G/ L | 1.4 G/ L | 0.6 G/L | 0.4 G/L |
| ]]> Tinsión de tinta China | (--- ) | (--- ) | (-- ) | (-- ) |
| Tinsión gram | sin germen | sin germen | sin germen | sin germen |
| ]]> Cultivo bacteriológico | negativo | negativo | negativo | negativo |
| Cultivo micológico | negativo | negativo | negativo | negativo |
| ]]> Cultivo BAAR | negativo | negativo | negativo | negativo |
| Latex | negativo | negativo | negativo | negativo |
Fig.1. Herpes zóster facial.
Se decidió iniciar tratamiento con Aciclovir por vía parenteral a la dosis de 10mg/kg/dosis
Cada 8 h. Rocephin 2g E.V. cada 12 h. Fenitoina 100 mg E.V. cada 8 h.
Manitol al 20 % a la dosis de 0.25 g/kg/dosis cada 4 h, estos dos últimos por cinco días. Además de Intaglovin en bulbos de 2,5g a razón de 200mg/kg/día durante cinco días vitaminoterapia del Complejo B por vía I.M. y localmente en el ojo afecto Aciclovir en ungüento. Leuferon colirio una gota c/6 horas. Además fomentos fríos de suero salino fisiológico al 0.9 % durante 5 min cada 2 h.
Con la terapéutica impuesta ya a las 72 horas existía una mejoría evidente en el orden neurológico, el cuadro de agitación, así como la desorientación desaparecieron.
El edema facial y las lesiones del rostro en 10 días tuvieron una franca mejoría (Fig. 2).
A los tres días de aparición del cuadro clínico presentó una parálisis facial que una vez resuelta la fase aguda mejoró hasta desaparecer sin dejar secuelas. El paciente fue egresado el 15-05-06 con una evolución favorable.
DISCUSIÓN
El virus varicela zóster es el responsable de la enfermedad exantemática que se presenta en la infancia, caracterizada por un cuadro febril con lesiones cutáneas con vesículas en diferentes estadios que se extiende por toda la dermis, acompañada de prurito intenso.9,10 En ocasiones cuando no se ha inmunizado al paciente, un individuo adulto puede afectarse y el cuadro es más intenso que en el infante, con secuelas cutáneas severas.11,12 Otra forma de presentación de este virus no menos frecuente en los adolescentes, adultos y ancianos es el herpes-zóster que cursa con un cuadro caracterizado por el dolor intenso con sensación quemante que algunos autores se refieren a este como fuego sagrado que habitualmente sigue el trayecto de un nervio y se acompaña de lesiones cutáneas eritematovesiculares, es más frecuente como forma de presentación en el tórax, espalda, abdomen y menos frecuente en la cara con afectación oftalmica.13-15 La encefalomielitis postinfecciosa es una enfermedad inflamatoria autoinmune que lesiona la sustancia blanca del sistema nervioso central la cual aparece pocos días después de los síntomas sistémicos de una infección, habitualmente vírica. Representan entre el 10 y el 15 % de las encefalomielitis en los Estados Unidos.16,17 En el caso que nos ocupa es provocada por el herpes virus del tipo varicela–zóster, aunque existen reportes también en casos como sarampión, rubéola y el virus de Epstein-Barr.18,19 Su frecuencia e incidencia es influida por el grado de inmunización de la población, aunque se han observado casos idénticos secundarios a la vacunación.20
En este caso el cuadro de meningoencefalitis estuvo presidido de un herpes-zóster facial con afectación oftálmica (cinco días antes). Además acompañado de un proceso infeccioso de las vías respiratorias. El pronóstico es muy variado y depende del tipo de agente etiológico, la edad del paciente, el estado inmunitario y la aplicación de un diagnóstico precoz con una terapéutica enérgica y especifica.20,21 Establecer el diagnóstico de meningoencefalitis nos lleva a definir su causa y en cualquier caso es útil diferenciar la viral de la bacteriana.21Tener en cuenta los datos epidemiológicos, estación del año, enfermedades prevalentes en el área, actividades a las que se dedica , historia de viajes recientes a alguna zona con enfermedades endémicas, contactos con animales domésticos o no, ayudan al diagnóstico y el hecho de establecer una terapéutica adecuada y rápida ayudan espectacularmente a disminuir la morbimortalidad de estas enfermedades.22,23
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Recibido: 23 de mayo de 2007.
Aceptado. 16 de julio de 2007.
Esteban Álvarez Serrano. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech. Camagüey