Clasificación de Schatzker en las fracturas de la meseta tibial
Schatzker classification of tibial plateau fractures
Dr. Alejandro Álvarez LópezI; Dra.Yenima García LorenzoII; Dr. Mario Gutiérrez BlancoIII; Dr. Daniel R. Montanchez SalamancaIV
I Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba. yenima@finlay.cmw.sld.cu ]]> III Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
III Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
IV Residente de II Año en Ortopedia y Traumatología. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento:
las Fracturas de la meseta tibial constituyen una enfermedad traumática, se observa con más frecuencia en los servicios de urgencia. Objetivo: profundizar en la clasificación propuesta por Schatzker. Desarrollo: se realizó una revisión bibliográfica de la clasificación propuesta por Schatzker, la cual se basa en el aspecto radiográfico de la fractura y brinda de forma detallada la conducta a seguir ante cada modalidad, conjuntamente con las lesiones de partes blandas asociadas.
DeCS: FRACTURAS POR COMPRESIÓN; TRAUMATISMOS DE LA RODILLA; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO
ABSTRACT
Background:
tibial plateau fractures constitute a traumatic disease frequently observed in the emergency services. Objective: to deepen in the classification proposed by Schatzker. Development: a bibliographical review with the objective of deepening in the classification proposed by Schatzker, which is based on the radiographic aspect of the fracture and provide in specify way the management to follow in the face of each modality, jointly with the lesions of associate soft parts.
]]> DeCS: FRACTURES COMPRESSION; KNEE INJURIES; REVIEW LITERATURE AS TOPIC
INTRODUCCIÓN
La fractura de la meseta tibial (FMT) es una enfermedad traumática, se observa con relativa frecuencia en los servicios de urgencia de traumatología en la actualidad. Según Hohl 1 esta fractura representa el 1% de todas las fracturas en el paciente joven y alrededor de un 8% en el paciente anciano. En el paciente joven debido a la fortaleza de su estructura ósea, son frecuentes las fracturas por desplazamiento asociadas a un alto índice de lesión de las partes blandas, especialmente los ligamentos. Sin embargo, en el paciente anciano debido a la disminución de la resistencia del hueso subcondral a las cargas axiales, son más frecuentes las fracturas con depresión de la superficie articular y en raras ocasiones se asocia a lesión ligamentosa. 2, 3 En la antigüedad, esta enfermedad se manejaba por una gran cantidad de cirujanos ortopédicos de forma conservadora mediante tracción esquelética y enyesados. Sin embargo, la conducta respecto al manejo ha cambiado considerablemente a partir de los años 80, donde hasta la actualidad la gran mayoría de los autores prefiere el tratamiento quirúrgico debido a sus resultados superiores basados en una mayor movilidad articular, alineación en el eje mecánico de la extremidad y corrección de la superficie articular. Estos métodos quirúrgicos han sido desarrollados en la actualidad de manera tal que algunos tipos de fracturas pueden ser fijadas por métodos semi- invasivos apoyándose en el uso de la Artroscopia y el arco en C, mejorando de forma significativa la calidad de vida de estos enfermos. 4-6 La realización de la siguiente investigación tiene como objetivo profundizar en aspectos importantes, tales como: mecanismo de producción, clasificación, cuadro clínico, imaginología y manejo de acuerdo al tipo de fractura. Debido a la importancia de este tema, la necesidad de una continua actualización y su incidencia cada vez mayor, es el propósito en la realización de esta revisión bibliográfica.
DESARROLLO
Mecanismo de producción ]]>
Las FMT son causadas por mecanismos combinados de compresión axial y valgo o varo, a su vez a consecuencia de caídas de altura, accidentes del tránsito y actividades relacionadas con la práctica de deporte. 7, 8Las fracturas del platillo tibial lateral son las más frecuentes según las estadísticas de Holh, et al 9 desde un 55% a un 70%, continúan en frecuencia las del platillo medial con un rango que varia del 10% al 23% y la afección los dos platillos de un 10% a un 30%.10, 11
La afección tan frecuente del platillo tibial lateral tiene como explicación tres razones anatómicas muy importantes. 12
Clasificación Las fracturas de la porción más proximal de la tibia se dividen en dos grandes grupos las articulares y las no articulares, estas primeras afectan de forma significativa la alineación, estabilidad y el movimiento articular, mientras que las segundas afectan la alineación, estabilidad y fuerza de la extremidad. 13, 14
Fracturas de baja energía
Gráfico 1. Clasificación de Schatzker
Gráfico 3. Clasificación de Schatzker
Fracturas de alta energía
]]>Gráfico 4. Clasificación de Schatzker
Gráfico 5. Clasificación de Schatzker
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Gráfico 6. Clasificación de Schatzker
Se debe tener presente que las fracturas del platillo tibial lateral con peroné intacto no colapsan secundariamente debido al soporte del peroné, no así cuando se asocian a fracturas del mismo. Por otro lado las fracturas bicondilares no colapsan ni se angulan secundariamente cuando se asocian a fractura de la porción proximal del peroné, sin embargo, si no existe fractura del peroné ocurre la angulación en varo de la extremidad secundariamente. 25, 26
Tratamiento según la clasificación de Schatzker
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Tipo 1- Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial Lateral.Estas fracturas se acompañan de una alta incidencia de lesión del menisco del mismo lado, especialmente en las fracturas desplazadas. Debido a esta alta incidencia de lesión meniscal, estos enfermos deben ser estudiados antes y durante el acto quirúrgico mediante Resonancia Magnética Nuclear y/o Artroscopia, ya que si el menisco esta interpuesto en el foco de fractura esta indicada la reducción abierta del la misma. Por otra parte si el menisco esta intacto y no esta interpuesto en el foco de fractura, esta indicada la reducción cerrada mediante fijación percutánea con tornillos canulados o no canulados asistiendo la reducción mediante Artroscopia o arco en C. 27-29
En las fracturas tipo 1 generalmente no se necesita de placas AO ni injertos óseos, ya que la parte inferior del cóndilo lateral no esta conminuta, pero en el caso que lo este su uso si esta justificado.30
Como elemento muy importante se hace necesario recordar que a la hora de colocar los tornillos, el platillo tibial lateral es más alto que el medial, por lo que su inserción debe ser algo más baja de la superficie articular lateral para de esta manera evitar la protrusión de los tornillos en la superficie articular medial.30
Tipo 2- Fracturas Desplazadas y Deprimidas.
En este caso también es necesaria una evaluación pre-operatoria adecuada para determinar el grado y la localización del hundimiento, pudiendo ser este anterior o central. 31
La reducción abierta o cerrada de la superficie articular también depende del estado del menisco. El menisco debe ser salvado a toda costa por varias razones, ayuda a distribuir y transmitir las cargas de la articulación, ayuda como techo de la superficie articular y previene el desplazamiento secundario de la superficie articular. 32
Se realiza un abordaje lateral mediante el cual se eleva la superficie articular con un desperiostizador o impactador, luego se coloca injerto óseo para mantener la reducción, este proceder puede ser facilitarse mediante el uso de distractores. 33, 34
Cuando el cóndilo lateral está intacto o con ligera conminución pueden ser usados tornillos de esponjosa con o sin arandelas. Por otra parte, si la conminución es muy marcada y le hueso está osteoporótico entonces esta indicada la utilización de placas AO. 7
]]> Tipo 3- Fracturas Deprimidas de la Superficie Articular.Debemos recordar que generalmente esta fractura ocurre en paciente ancianos con hueso osteoporótico después de un mecanismo de compresión axial y valgo. En caso de que el área de la conminución sea pequeña y la articulación se mantiene estable, el tratamiento es conservador. Por otra parte si esta fractura ocurre en un paciente con estilo de vida activo entonces el tratamiento quirúrgico esta indicado. El tratamiento quirúrgico consiste el levantar la superficie articular, colocar injerto óseo y realizar reducción cruenta y osteosíntesis, asistido mediante Artroscopia y arco en C. 35, 36
Tipo IV. Fracturas del cóndilo medial.
Debido a que son fracturas causadas por trauma de alta energía se asocian generalmente a otra lesiones como luxación de rodilla y daño neurovascular. Estas fracturas por lo regular incluyen la eminencia o espina tibial. 37, 38
El tratamiento conservador en este tipo de fractura solo se indica en las fracturas no desplazadas, ya que aún las que tienen un desplazamiento mínimo consolidan viciosamente en varo. 5
Debido las grandes fuerzas biomecánicas que se transmiten a través del platillo medial, la fijación con tornillos no es suficiente por si sola y se hace necesaria la utilización de placas más aún si la porción inferior de la metáfisis presenta conminución o pérdida de la sustancia ósea. En caso de existir avulsión de la eminencia tibial, la misma debe ser fijada con tornillos. En caso de presentar desplazamiento posterior se hace necesaria una segunda incisión para facilitar la reducción. 39
Tipos V y VI. Estas fracturas tienen en común varios aspectos, el primero es que en las mismas se afectan los dos platillos tibiales y además se acompañan de una gran cantidad de lesiones asociadas tanto locales como generales como la presencia de fracturas abiertas y la participación en la fractura de la eminencia tibial. Las fracturas tipo V son descritas por Schatzker 15 como fracturas en Y invertidas, la fractura comienza en el área intercondilar y se dirige hacia la metáfisis proximal de la tibia, separando el cóndilo medial del lateral. Por lo general, la configuración consiste en una fractura desplazada del cóndilo medial asociada a una fractura con depresión de la superficie articular o desplazada del platillo tibial lateral. 40-42
Las fracturas tipo VI se diferencian de la anterior por su extensión hacia la diáfisis causando la disociación característica de metáfisis- diáfisis.
Debido a que son fracturas extremadamente conminutivas su verdadera extensión solo puede ser determinada por radiografías en tracción, Tomografía Axial Computarizada o Resonancia Magnética Nuclear. 43
El tratamiento conservador en este tipo de fractura es rara vez indicado, debido a la alta incidencia de rigidez articular y pérdida de la reducción, su utilización esta basada en que el paciente no soporte una intervención quirúrgica. 7
]]> Aunque el tratamiento ideal para estas fracturas es el quirúrgico el mismo no está exento de complicaciones. En la antigüedad se colocaban dos placas AO una cada lado, lo cual necesitaba de una gran disección de los tejidos blandos especialmente del lado medial, esto trae aparejado una alta incidencia de lesiones de partes blandas entre las cuales las más encontradas están la infección y la deshicenia de la herida. 44-46Por la incidencia de estas complicaciones, en la actualidad se desarrollan algunas alternativas para evitarlas como el uso de fijadores externos del lado medial aplicando el principio de la ligamentotaxis y la utilización de pequeñas incisiones que permitan la reducción y fijación del platillo medial, en otras ocasiones se aplican pequeñas placas las cuales puedes ser colocadas subperiosticas.47-49
En todos los pacientes la fijación del platillo tibial medial es de extrema importancia ya que la deformidad residual más encontrada en estos pacientes es el varo. 5
Debido a la alta incidencia de complicaciones de las partes blandas, hoy en día una gran cantidad de autores prefieren el uso de la fijación externa con abordajes mínimos sobre la zona fracturada. Este método permite la estabilización, reducción y una rápida incorporación del paciente a la rehabilitación. 44
Después de la reconstrucción de la superficie articular en las fracturas tipo VI, se hace necesaria la estabilización de la diafisis mediante alguno de los siguientes métodos de fijación: 1- placa unilateral, 2- placas bilaterales, 3- placa y fijador externo contralateral, 4- fijación externa circular (Fijador de Ilizarov). 48
CONCLUSIONES
Las FMT constituyen un verdadero reto para el cirujano ortopédico en la actualidad, para el mejor manejo, entendimiento y comprensión es de vital importancia el conocimiento de la clasificación descrita por Schatzker, la cual aunque es una clasificación basada en el aspecto radiológico brinda diferentes patrones de fractura muy útil a la hora de decidir una conducta quirúrgica definitiva de estos enfermos.
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Recibido: 19 de enero de 2010 ]]> Aprobado: 3 de marzo de 2010
Dr. Alejandro Álvarez López. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu
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