Uso de ceftriaxona en monodosis para el tratamiento de la otitis media aguda supurada en pacientes de edad pediátrica

I Especialista de I Grado en Otorrinolaringología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesor Asistente. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba.

RESUMEN

DeCS: CEFTRIAXONA/uso terapéutico; OTITIS MEDIA; PÉPTIDOS CATIÓNICOS ANTIMICROBIANOS; NIÑO; ENSAYO CLÍNICO EN FASE IV

ABSTRACT

Background: otitis media acute suppurativa is very frequent disease in pediatrics.  The 80% of children in preschool age and 50% of infants make ear suppuration twice a year. Objective: to evaluate the efficacy of an only dose of ceftriaxone in pediatric patients with otitis media acute suppurativa. Method: a phase IV clinical trial was performed, during the second semester of 2008 to 51 children admitted with otitis media acute suppurativa as diagnosis, at the provincial pediatric hospital of Camagüey Eduardo Agramonte Piña. Results: a slight increase of the masculine sex was found; with significant prevalence of the white race (44,86%). There was a high incidence in patients under one year (29) for 56,9%. The 58,8% (30) of patients previously received antimicrobial treatment. The most frequent antimicrobial treatment used was amoxicillin (44,1%), penicillin (20,5%) and claforan (11,7%). More than the 66% presented a favorable evolution within 72 hours next to the treatment with ceftriaxone monodoses. In 48 of studied patients a favorable otoscopic evolution was obtained, what corresponded to 94,12% of studied cases. Conclusions: a favorable evolution was achieved within 72 hours following to the treatment with ceftriaxone monodoses in more than the half of cases.

DeCS: CEFTRIAXONE/terapeutic use; OTITIS MEDIA; ANTIMICROBIAL, CATIONIC PEPTIDES; CHILD; CLINICAL TRIAL, PHASE IV

INTRODUCCIÓN

La otitis media aguda supurada (OMAS), es una enfermedad muy frecuente. Su incidencia ha aumentado llamativamente en los últimos años, de forma que se ha convertido en una enfermedad casi universal. Esta enfermedad se presenta en el 20-62% de los niños y entre el 50-83 % a los tres años de edad.^{1, 2} Además representa la primera causa de prescripción de antibióticos en la infancia.³ Se estima que aproximadamente el 5% de los niños está predispuesto a desarrollar OMAS a repetición y que hasta una tercera parte de los niños enfermos tendrán un nuevo episodio en un mes.⁴ El riesgo de la OMAS reside en sus secuelas, las más frecuentes son las recurrencias y la Otitis Media Serosa. A los tres años de edad, el 71% de los niños ha presentado al menos un episodio de OMA, y a los 7 años, el porcentaje se eleva al 93%. El estreptococo neumoniae es la bacteria responsable más frecuente; también han sido aislados gérmenes como: Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae. Los estreptococos del grupo B stafilococos aureus y enterobacterias pueden afectar a recién nacidos. ^{5, 7}

Los niños con OMA frecuentemente presentan una instauración brusca de signos y síntomas como otalgia, irritabilidad o llanto, otorrea y/o fiebre. Muchos, salvo la otorrea, son inespecíficos, sobre todo en los más pequeños, y pueden acompañar a cuadros infecciosos de las vías respiratorias superiores. Así, la clínica es un pobre predictor de la presencia de OMAS, especialmente en los más pequeños. La otorrea tras perforación en una OMAS suele acompañarse de disminución de la otalgia. ^{3, 5-7}

La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación con amplio espectro bacteriano y fácil utilización debido a su larga vida media; se reporta en la literatura como tratamiento alternativo en la OMAS.^8-11

Con el objetivo de evaluar la factibilidad de este tratamiento en la OMAS, se realizó una investigación en una población pediátrica, para lo que se empleó una dosis única por vía intravenosa del fármaco analizando los resultados y el beneficio clínico-terapéutico para el paciente.

MÉTODO

Se realizó un ensayo clínico, fase IV, durante el segundo semestre del año 2008, en 51 niños ingresados con el diagnóstico de OMAS, en el Hospital pediátrico provincial Eduardo Agramante Piña de la ciudad de Camagüey.

El universo y la muestra de tipo intencional quedaron constituidos por la totalidad de niños (51) que ingresaron ese periodo con el diagnóstico de Otitis Media Aguda Supurada.

Selección de los sujetos

1. Los niños fueron escogidos de los servicios respiratorios del hospital pediátrico con el diagnóstico de OMAS.
2. Se confeccionó una encuesta (previo consentimiento informado) para la recolección del dato primario.
3.  Se tuvieron en cuenta los que recibieron tratamiento previo y los pacientes libres de medicación anterior.

1. Sexo
2. Peso
3. Talla
4. Dosis del fármaco

Variables dependientes

1. Tiempo de respuesta al tratamiento
]]> Complicaciones
2. Reacciones adversas
3. Efectividad del tratamiento

La efectividad se midió por la otoscopia previa y 72h posteriores al uso del medicamento, se aplicó la otoscopia evolutiva en los casos necesarios.

Evolución según resultado otoscópico:

Favorable

]]> Cese de la supuración
1. Restitución de la integridad de la membrana timpánica y franca evolución hacia las características normales de la misma.

Desfavorable:

1. Mantenimiento de la supuración y de la perforación de la membrana timpánica (faro otógeno), congestión significativa.
2. Se consideró evolución favorable los que a las 72h presentaban cambios significativos otoscópicos.

Beneficios del tratamiento

]]> Se garantiza el cumplimiento terapéutico
1. Se obtiene una resolución rápida del cuadro agudo
2. Es un tratamiento efectivo
3. Se administra en dosis única
4. Se evitan complicaciones
5. Poca frecuencia de reacciones adversas de medicamentos
6. Se reducen los costos hospitalarios.

Para el procesamiento de los datos se utilizó estadística descriptiva para distribución de frecuencias y por cientos. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado y significativa una p ≤0.05.

RESULTADOS

En el presente estudio se observó un ligero aumento del sexo masculino (30,59%) con respecto al femenino. (Gráfico 1)

Gráfico 1. Porcentaje de pacientes según sexo

Predominó significativamente la raza blanca (44,86%). (Gráfico 2)

Gráfico 2. Porcentaje de pacientes según raza

Al estudiar el comportamiento de los pacientes según la edad se pudo constatar que existió una alta incidencia en los pacientes menores de un año (29) para un 56,9%. (Tabla 1)

Tabla 1. Comportamiento de los pacientes según la edad

Edad	]]> No.	%
0 - 1	29	56,9
2 a 4	13	25,5
5 a 9	5	]]> 9,8
10 a 14	4	7,8
Total	51	100

Fuente: Historias Clínicas

El 58,8% (30) de los pacientes recibieron tratamiento previamente con antimicrobianos. (Tabla 2)

Tabla 2. Comportamiento de los pacientes con y sin tratamiento previo según la edad

Fuente: Historias Clínicas

El tratamiento antimicrobiano utilizado con mayor frecuencia fue la amoxicillina (44,1%), la penicilina (20,5%) y el Claforán (11,7%). (Tabla 3)

Tabla 3. Tratamiento antimicrobiano utilizado con mayor frecuencia según la edad

Fuente: Historias Clínicas

A. Amoxicillina

B. Penicilina

C. Claforán

D. Cefazolina

F. Eritromicina

Más del 66% presentó una evolución favorable dentro de las 72h siguientes al tratamiento con la monodosis de ceftriaxona. (Tabla 4)

Tabla 4. Evolución de los pacientes

Evolución	Tiempo	No.	%
Favorable	24h-48h	]]> 34	66,7
	72h-5días	14	27,4
Desfavorable	6 días o más	3	5,9
Total	]]>	51	100

Fuente: Historias Clínicas

En 48 de los pacientes estudiados se obtuvo una evolución otoscópica favorable, lo que correspondió a un 94,12% de los casos estudiados. (Tabla 5)

Tabla 5. Comportamiento de los pacientes según edad y evolución otoscópica

Edad	No.	Fav.	%	]]> Des	%
0 - 1	29	29	100	-	0
2 a 4	13	]]> 12	92,3	1	7,7
5 a 9	5	4	80	1	20
]]> 10 a 14	4	3	75	1	25
Total	51	48	94,1	]]> 3	5,9

Fuente: Historias Clínicas

Al estudiar el comportamiento de los pacientes según edad y otras enfermedades asociadas se pudo observar que solamente dos pacientes no presentaron otras enfermedades asociadas.^{3, 9} (Tabla 6)

Tabla 6. Comportamiento de los pacientes según edad y otras enfermedades asociadas

Edad	Total	Otras enfermedades
		No		Si
		]]> No	%	IRA	%	ASMA	%	EDA	%	AD.	%
]]> 0-1	29	-	0	29	100	-	0	-	0	]]> -	0
2- 4	13	-	0	10	76,5	1	7,6	]]> 1	7,6	1	7,6
5-9	5	-	0	3	60	]]> 1	20	-	0	1	20
10-14	4	2	50	]]> 2	50	-	0	-	0	-	0
Total	51	]]> 2	3,9	44	86,3	2	3,9	1	1,9	2	3.9

DISCUSIÓN

Al igual que la mayoría de las infecciones de la infancia, los varones tienen una incidencia más alta de OMAS que en las mujeres.¹² Solomon, et al,¹³ plantean que los varones tienen mayor frecuencia de miringotomías y timpanoplastía que las mujeres, un hecho que sugiere que las infecciones crónicas o severas del oído medio son más comunes en el sexo masculino. 

Una encuesta de la frecuencia de las enfermedades infecciosas durante el primer año de vida en 246 niños, indicó que la otitis media sólo le seguía en orden de frecuencia al resfrío común como causa de enfermedades infecciosas.¹⁴  La otitis media es una enfermedad de la lactancia y en la infancia. La tasa de ataque pico específica por edad se produce entre los 6 y los 18 meses de vida y el segundo pico entre los tres y cinco años. Predominó según la distribución por grupos de edades las edades entre 0 a 1 años, seguidos por la edad de dos a cuatro años con un 25,5% lo cual corrobora el primer pico de incidencia de esta enfermedad en los pacientes pediátricos.^{15, 16} Los pacientes incluidos en este trabajo mostraron que el 58,8% habían recibido tratamiento previo con antimicrobiano y la mayoría había tenido un episodio previo de OMAS, para otros su primer episodio por tanto podemos plantear que la recurrencia de la OMA es un factor considerado para la aparición de nuevos episodios.¹⁵ Se desconoce las razones por las que los niños con episodios de otitis media aguda en edades tempranas de la vida están expuestos a enfermedad recurrente. Estos niños pueden tener un defecto anatómico, como fisura palatina o fisura submucosa o una discapacidad fisiológica menos evidente, como ocurre en la disfunción de la trompa de Eustaquio o un defecto inmunológico franco o sutil que predispone a la infección del oído medio.¹⁷

Los antimicrobianos más utilizados en nuestro trabajo fueron la amoxicillina, la penicilina y el claforán.  Los antibióticos parecen acortar la duración de la fiebre y el malestar, sin embargo, su uso aumenta significativamente el riesgo de producir resistencias bacterianas y, como consecuencia, la incidencia de organismos más invasivos.^{15, 16}   Se estima que el 70-90% de los episodios de OMA se resuelven sin tratamiento en 7-14 días ¹⁸ y  que los antibióticos no disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo.¹⁹

Se logró una evolución favorable en 48 de los casos lo que correspondió a un 94,12%, en el 66% de ellos, se obtuvo una otoscopia favorable dentro de las 72h siguientes al tratamiento con la monodosis de ceftriaxona lo que coincide con los resultados de otros autores, ^{21, 22} los cuales plantean que la monodosis intramuscular con Ceftriaxona debe realizarse a (50mg/kg/día) durante 24 a 72h, con una actitud expectante: opción razonable si se cumple los criterios de que el paciente presente un buen estado general, no asistencia a guarderías, no antibiótico el mes previo, aceptación por parte de los padres, edad pediátrica y una OMA no severa. Si en 48-72h no hay mejoría, debe iniciarse tratamiento antibiótico. En caso de no mejoría a las 48-72h de iniciado el tratamiento antibiótico se deberá modificar la pauta a otros antimicrobianos.²³

Los niños con OMAS presentan una instauración brusca de signos y síntomas como otalgia, irritabilidad o llanto, otorrea y/o fiebre. Muchos, salvo la otorrea, son inespecíficos, sobre todo en los más pequeños, y pueden acompañar a cuadros infecciosos de las vías respiratorias superiores. Así, la clínica es un pobre preeditor de la presencia de OMAS, especialmente en los más pequeños. La otorrea tras perforación en una OMAS suele acompañarse de disminución de la otalgia.

El manejo de la OMAS se basa en dos pilares fundamentales:

1. Diagnóstico de certeza.

Cuando se estudió el comportamiento de los pacientes según edad pediátrica y enfermedades asociadas se pudo observar que sólo dos pacientes no presentó otras enfermedades asociadas en el grupo de edad entre 10 y 14 años, resultados que coinciden con la mayoría de la bibliografía revisada.^{15-19, 25}

CONCLUSIONES

1. Se observó un ligero aumento del sexo masculino con predominio significativo de la raza blanca con alta incidencia en los pacientes menores de un año.
2. Los principales fármacos utilizados fueron: amoxicillina, penicilina, y el claforán en repetidas dosis y por un término de siete a diez días.
3. Más de la mitad de los pacientes se trataron previamente con antimicrobianos, se obtuvo una otoscopia favorable dentro de las 72h siguientes al tratamiento con la monodosis de ceftriaxona, lográndose una evolución favorable en casi la totalidad de los casos.
4. Son frecuentes las enfermedades asociadas en los pacientes portadores de esta OMA.
]]> Se pudo constatar en la práctica la rápida mejoría de los pacientes, lo cual permitió una disminución de la estadía hospitalaria y la rápida incorporación de los padres a las tareas habituales.

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Recibido: 9 de diciembre de 2009

Aprobado: 14 de septiembre de 2010

Dr. Héctor Eduardo Álvarez Amador