Atenciones por diarreas en la provincia de Camagüey de enero a junio de 2015
Medical attention for diarrhea in Camagüey province from January to June, 2015
Dr. Luis Acao Francois I; Dr. José A. Betancourt Bethencourt I; Dra. Imilsis Martínez Arcia II; Yanira Gonzales Ronquillo I
I Universidad de Ciencias Médicas. Departamento de Salud. Camagüey, Cuba.
II Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Camagüey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: en la provincia de Camagüey se manifiesta un incremento del número de atenciones por diarreas en el 1er trimestre del año 2015 con relación al 2014.
Objetivo: caracterizar las atenciones por diarreas durante el periodo enero-junio de 2015, así como sus riesgos, las principales etiologías y los métodos de pronóstico para la vigilancia.
Métodos: se realizó una encuesta en dos áreas de salud sobre aspectos de ambiente y estilos de vida. Se analizaron los resultados de los coprocultivos y de los análisis parasitológicos realizados en ese periodo. Se analizó la serie de tiempo de casos diarios en el municipio Camagüey. Se determinó el número reproductivo básico.
Resultados: la encuesta permitió valorar los grupos de edades más afectados y encontrar algunos comportamientos y factores que favorecieron la dispersión de diarreas agudas. Se reflejaron las principales causas encontradas en las diarreas analizadas. Se realizó y analizó la posibilidad de sistematizar pronósticos con modelos de series de tiempo y de número reproductivo básico.
Conclusiones: en las áreas analizadas aumentó el número de atenciones por diarrea por factores ambientales y de comportamiento relacionado con inadecuados hábitos y estilos de vida. Los diagnósticos de coprocultivo en la provincia han sido insuficientes dado el volumen de casos; la vigilancia no refleja constancia en el reporte diario de casos. No se utilizan elementos de la teoría de epidemias en los análisis epidemiológicos.
DeCS: DISENTERÍA/epidemiología; VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA; ESTILO DE VIDA; ANÁLISIS PARASITOLÓGICO; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA.
Background: in Camagüey province there is an increase in medical attention for diarrheas in the first three-month period of the year 2015 in relation to the year 2014.
Objective: to characterize the medical attention for diarrhea from January to June, 2015 and its risks, main etiologies, and the prognosis methods for vigilance.
Methods: a survey about aspects related to the environment and lifestyles was made in two health areas. The results from the stool tests and from the parasitological analyses made in this period were analyzed. The sequence of time of daily cases in Camagüey municipality was also analyzed. The basic reproduction number was determined.
Results: the survey allowed assessing the most affected age groups and finding some behaviors and factors that favored the dispersion of acute diarrheas. The main causes found in the analyzed diarrheas are mentioned. The possibility of systematizing the prognosis with models of series of time and of basic reproduction number was made and analyzed.
Conclusions: in the analyzed areas, the medical attention to diarrhea increased because of environmental factors and behaviors related to inadequate habits and lifestyles. The diagnosis from the stool tests in Camagüey province have not been enough due to the great number of cases. The elements of the theory of epidemics are not used in the epidemiological analyses.
DeCS: DYSENTERY/epidemiology; EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE; LIFE STYLE; PARASITOLOGICAL ANALYSIS; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.
INTRODUCCIÓN
]]> Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay alrededor de dos mil millones de casos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año y 1, 9 millones de niños menores de cinco años de edad fallecen por diarrea anualmente, fundamentalmente en los países en desarrollo. Esto asciende al 18 % de todas las muertes de niños menores de cinco años y significa que más de 5 000 niños mueren cada día como resultado de enfermedades diarreicas. De todas las muertes infantiles provocadas por la diarrea, 78 % ocurren en África y el sudeste Asiático. Es una enfermedad común que afecta sobre todo en las regiones tropicales. 1En los países más pobres, las causas directas de la diarrea infantil son la desnutrición, que afecta el crecimiento y el desarrollo cognitivo. La situación en cuanto a mortalidad ha mejorado por algunos incrementos nutricionales y el uso de sales de rehidratación, sin embargo, la incidencia se mantiene alta por las malas condiciones de vida prevalentes y las insuficientes mejoras realizadas al agua, saneamiento e higiene personal. 2
El objetivo del presente trabajo es caracterizar las atenciones por diarreas que se han presentado de enero a junio de 2015 en la provincia de Camagüey, sus riesgos, las principales causas y los métodos de pronóstico para la vigilancia.
MÉTODOS
El presente es un estudio exploratorio, descriptivo y retrospectivo que tuvo lugar durante el mes de mayo y junio de 2015. Para la encuesta diseñada, el universo lo constituyeron todos los casos atendidos por diarreas en las áreas donde los estudiantes de quinto año desplegaban su actividad de educación en el trabajo, pertenecientes a áreas del Policlínico Tula Aguilera y el Policlínico Previsora. El universo para el análisis de las series de tiempo lo constituyeron todos los casos de diarreas en el municipio Camagüey y se reflejan todos los análisis coprológicos y parasitarios de toda la provincia de Camagüey.
Para el análisis de las dos áreas de salud estudiadas, los estudiantes se basaron en una encuesta. A las preguntas de esta encuesta se les realizó un análisis de confiabilidad basado en la técnica de Alpha de Cronbach. Los 25 estudiantes volcaron las respuestas en hojas de Excel y de esta manera los datos fueron analizados en el programa matemático libre R. 3 Se determinaron estadígrafos de tendencia central y dispersión de las variables edad, cantidad personas núcleo familiar, distancia de la casa a la letrina, distancia del pozo a la letrina y cantidad casos de diarreas en el último mes en esa vivienda. Se determinaron las frecuencias absolutas y relativas de las variables, sexo, ocupación, si poseían letrina o no, si la letrina tenia tapa, si los pozos estaban cerca de la letrina, si tenía la basura de la casa tapada, así como las respuestas a las 14 preguntas que corresponden a una escala Likert del uno (favorecen epidemias) al cinco (previene y contrarresta epidemias). Se analizaron los resultados de los coprocultivos y análisis parasitológicos que realizaron de enero a junio de 2015 los hospitales del municipio Camagüey: Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Pediátrico Eduardo Agramonte Piña, Materno Ana Betancourt de Mora y Hospital Militar Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja, además, de los 4225 casos de diarreas presentados en la provincia.
Se realizó además, un análisis de la serie de tiempo de casos diarios en el municipio Camagüey, se realizó un pronóstico con un modelo ARIMA y con otro de redes neuronales del paquete forecast 4 del programa matemático libre R. Se determinó el número reproductivo básico con el paquete R0, 5 de acuerdo al rango de ataque presentado (casos/población susceptible).
RESULTADOS
]]> En el Policlínico Tula Aguilera del municipio Camagüey se visitaron 174 viviendas y en el Policlínico Previsora 27. Estas viviendas conformaron el universo constituido por el total de enfermos (reportados) con diarreas que estaban en las áreas de salud que atendían los estudiantes de quinto año de medicina. La edad promedio de las personas enfermas en las casas visitadas osciló entre un mes de edad a 95 años con un valor central de 31±24. En los grupos de 16 a 60 años se manifestaron 100 casos (49, 7 % de los casos), en el grupo de uno a 15 se presentaron 54 casos (26, 9 %), en los de más de 60 se reportaron 29 casos (14, 4 %) y siete casos menores de un año (7 %). En la encuesta realizada en la comunidad se encontró que 108 personas (54 %) eran personas del sexo femenino y 93 personas (46 %) eran del sexo masculino. La cantidad de personas promedio en el núcleo familiar fue de 4±1, 5Se refleja a continuación lo encontrado en la encuesta en cuanto a ocupación habitual (labores), que tienen mayor cantidad de contactos con otras personas al día y pueden dispersar más las enfermedades de transmisión digestiva, igualmente se muestra aspectos del comportamiento que favorecen las condiciones de inadecuada higiene y la proliferación de vectores (tabla 1).
En las respuestas a las preguntas de la encuesta, lo más cercano al número cinco es lo ideal para evitar enfermedades transmisibles en general, en particular diarreas infecciosas, sobre estos aspectos encontrados se puede diseñar una estrategia de intervención educativa (tabla 2).
Los hallazgos etiológicos encontrados se reflejan a continuación (tabla 3).
La serie de tiempo de casos diarios refleja cómo se realizó la vigilancia; es de destacar la elevación de casos en la semana estadística 14. La serie refleja que hay varios días que no se reportan casos, lo cual evidentemente son sub-reportes. Los modelos de predicciones ARIMA o Redes neuronales (NNAR) muestran tendencias pero estas pudieran no ser adecuadas (figura).
La población susceptible del municipio Camagüey es de 323 000 habitantes y hay 155 casos de diarreas, de manera que, de acuerdo a su número reproductivo básico no clasifica como epidemia pues el mismo no sobrepasa la unidad (Ro=1.000242;IC:1.000204-1.000242).
]]>DISCUSIÓN
El trabajo del equipo permitió dar respuesta a algunas interrogantes que pueden servir de base para una intervención a favor de mejorar la situación.
Los aislamientos etiológicos realizados permiten igualmente dirigir con precisión las acciones hacia donde están los problemas aunque se constata que son insuficientes en cantidad.
Cordero A, 6 encontró en Cuba relación entre el estado nutricional, la función inmunitaria, la morbilidad y la mortalidad por enfermedades infecciosas, sobre todo por diarreas. La mayor morbilidad y mortalidad encontradas por Morris, 7 por diarreas fue mucho más alta de lo estimado, las enfermedades infecciosas en particular las diarreas provocaron un 60 % de la mortalidad en niños de 5-14 años.
Naseer M, 8 y Nguyen V, et al, 9 encontraron como determinantes para las diarreas infecciosas y en particular para el cólera, la pobre higiene en general y las malas prácticas higiénicas, el incremento de población en áreas urbanas y los cambios climáticos.
Msyamboza K, et al, 10 identificaron como determinantes las fuentes inseguras de agua, la falta de mantenimiento de las fosas , el abastecimiento de agua en pipa que se interrumpe con frecuencia, las pocas facilidades reales para el lavado de las manos, la estancia de pescadores de la frontera con Mozambique en el lago Chilwa y diversos aspectos socioculturales. Otros determinantes encontrados por Mengel M, et al, 11 fueron las condiciones inadecuadas de vivienda, la convivencia muy estrecha con animales, así como la inmunidad deprimida, por ejemplo, la inducida por Helicobacter pylori que puede incrementar la susceptibilidad individual y la incidencia de cólera.
Un grupo de funcionarios en El Salvador, al consumir alimentos locales preparados sin todas las condiciones adecuadas desarrollaron brotes de diarreas; 12 esta experiencia es válida para quienes brindan servicios en otros países que deben estar alertas a estos riesgos. Los hallazgos de Ding G, et al, 13 confirmaron que las inundaciones incrementaron los riesgos de diarreas en las áreas estudiadas, recomiendan aumentar la prevención en niños y adultos mayores.
Las diarreas infecciosas aún constituyen un problema global de salud. Los diagnósticos convencionales de las mismas deben incluir diversas modalidades capaces de detectar virus, bacterias y parásitos, estos métodos aunque efectivos ya, tienen ciertas limitaciones por lo que actualmente se recomienda realizar análisis de reacción de cadena de polimerasa (PCR) en tiempo real, que puede precisar de manera más exacta los motivos de estos eventos. 14
Pérez Amarillo J, et al, 15 diagnosticaron en el Hospital Pediátrico Docente de Cuba Juan Manuel Márquez, la causa infecciosa del síndrome diarreico en el 56, 8 % de los casos y el rotavirus resultó ser el patógeno entérico que se identificó con mayor frecuencia para un 40, 14 %, y en niños entre tres y 11 meses de edad.
]]> Yu J, et al, 16 y Hickman D, et al, 17 encontraron en que un 11, 6 % de los casos bajo vigilancia se debían a norovirus, con mayor afectación en niños de 6-23 meses de edad y adultos sobre 45 años con patrones estacionales, 16 que evolucionan más rápidamente en los casos de malnutrición. 17 Yu J, et al, 18 han realizado reportes similares por rotavirus y norovirus, común en niños por debajo de cinco años. La infección por Clostridium difficile cobra importancia en las razones de estas diarreas. 19 Un riesgo importante a considerar en la disentería bacilar y otras diarreas infecciosas son las tormentas tropicales, sobre todo cuando sobrepasan las cifras de lluvia de 25 mm a 50 mm. 20En Cuba, Coutin Marie G, 21 argumentó sobre lo favorable de la utilización de modelos ARIMA para la vigilancia de padecimientos transmisibles, presentó los resultados para la predicción de las atenciones médicas semanales por enfermedades diarreicas agudas y concluyó que estos modelos tienen buena estabilidad y resultan adecuados para el pronóstico de estos eventos. Sato, 22 aboga igualmente por la utilización de estos modelos para las enfermedades transmisibles. Chisato y Hashizume, 23 trabajaron con análisis de regresión de series de tiempo para valorar los factores ambientales sobre las enfermedades infecciosas.
Musa GJ, et al, 24 utilizan y recomiendan el uso por todos los servicios epidemiológicos internacionales de los análisis espaciales con los cuales se facilita identificar poblaciones vulnerables, factores de riesgos y las relaciones entre ellos, de manera que las organizaciones, entre ellas las de salud, pueden visualizar, analizar, interpretar y mostrar los resultados para apoyar realmente la toma de decisiones con informaciones veraces que fluyen en tiempo real.
Chan T, et al, 25 formularon un modelo de regresión logística espacial capaz de brindar las predicciones de riesgos para enfermedades en pequeñas comunidades, este modelo es excelente para la toma de decisiones, en su experiencia fueron capaces de predecir las áreas donde se iban a presentar casos de dengue.
Las diarreas infecciosas agudas son comunes, limitan a las personas en varios aspectos, muchos casos no son reportados usualmente, sin embargo se ha demostrado que estas diarreas favorecen la presentación de trastornos crónicos, estas infecciones pueden provocar una serie de cambios en la fisiología del intestino. 26
Internacionalmente se mide el impacto de una epidemia al valorar el comportamiento del número reproductivo básico. 27
CONCLUSIONES
En las áreas analizadas el aumento de atenciones por diarreas fue favorecida por factores ambientales (agua y saneamiento deficientes) y de comportamiento relacionado con inadecuados hábitos y estilos de vida. La vigilancia no refleja ser constante ni oportuna y no es sistemático el análisis predictivo en las mismas. Los coprocultivos realizados en la provincia han sido insuficientes dado el volumen de casos reportados. El análisis predictivo del número de atenciones que ocurrieron en el período con relación a la población del municipio no permite afirmar que haya existido un alza real en la etapa y lugar estudiados.
Se deben incorporar los elementos de la teoría de epidemias a los análisis epidemiológicos. ]]> Como consideraciones finales se recomienda trabajar de manera interdisciplinaria entre los grupos del Centro Provincial de Epidemiología y Microbiología con especialistas de la Universidad de Ciencias Médicas y de otras organizaciones que puedan dar respuestas a los problemas existentes.
Los especialistas del Centro Provincial de Epidemiología y Microbiología entre otros realizarán dentro de sus posibilidades entrenamientos en estadística con la técnica de aprender - haciendo. Los trabajos de sostenibilidad de los estudiantes pueden orientarse de manera tal que permitan un detallado análisis para apoyar la toma de decisiones y sirva de materia prima para los trabajos científicos de los mismos. Divulgar más la situación epidemiológica real, para que se incorpore a los bancos de problema de cada área de salud y se generalice a nivel local la solución de problemas.
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Recibido: 8 de julio de 2015
Aprobado: 7 de octubre de 2015
Dr. Luis Acao Francois. Especialista de I Grado en Higiene Escolar. Máster en Enfermedades Infectocontagiosas. Profesor asistente. Jefe del Departamento de Salud. Universidad de Ciencias Médicas. Camagüey, Cuba. Email: lfacao@iscmc.cmw.sld.cu
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