ARTÍCULO ORIGINAL

Revascularización coronaria con corazón latiendo en los síndromes coronarios agudos

MsC. Juan Oscar Martínez Muñiz, ¹ MsC. Fredy Eladio Torralbas Reverón, ² MsC. Jorge Carlos Machín Rodríguez, ³ MsC. Annia Tito Pérez ⁴ y MsC. Frank Josué Perdomo García ⁵

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los 89 operados a causa de síndrome coronario agudo durante un período de 6 años en el Cardiocentro de Santiago de Cuba. En la casuística, cuyos integrantes tenían una edad media de 59 años, predominaron los que padecían angina inestable (80,9 %), así como también los que presentaban lesiones de 3 vasos y del tronco de la arteria coronaria izquierda. En 87,6 % se efectuaron intervenciones con corazón latiendo sin circulación extracorpórea y el promedio de puentes por paciente fue de 2,8. Entre las complicaciones ocurridas en 32,6 % de la serie primaron las arritmias, las alteraciones isquémicas del segmento ST y el bajo gasto cardíaco. Sobre la mortalidad global de 8,9 % incidieron negativamente la fracción de eyección preoperatoria del ventrículo izquierdo por debajo de 50 %, los lechos distales "malos" y la ejecución de endarterectomía.

Palabras clave: revascularización coronaria, síndrome coronario agudo, corazón latiendo, angina inestable, vaso y arteria coronarios, cirugía cardiovascular.

A descriptive and prospective study of the 89 surgically treated patients who presented acute coronary syndrome was carried out during a 6 years period in the Cardiocenter from Santiago de Cuba. The case material, whose patients had a mean age of 59 years-old, comprised those who suffered from unstable angina (80,9 %), as well as those that presented lesions of 3 vessels and trunk of the left coronary artery. In 87,6 % interventions were carried out with the heart beating without extracorporeal circulation and the average of bridges per patient was of 2,8. Among the complications taking place in 32,6 % of the series arrhythmias, the ischemic changes of the ST segment and the low cardiac output prevailed. The preoperative ejection fraction of the left ventricle below 50 %, the distal "bad" channels and the endarterectomy influenced negatively on the global mortality of 8,9 %.

Key words: coronary revascularization, acute coronary syndrome, beating heart, unstable angina, coronary vessels and artery, cardiovascular surgery.

Recibido: 14 de abril de 2011
Aprobado: 28 de abril de 2011

INTRODUCCIÓN

El desarrollo vertiginoso de los sistemas de salud durante la segunda mitad de la pasada centuria y la primera década de la presente, ha contribuido al envejecimiento de la población mundial y, con ello, a que las enfermedades crónicas provoquen cada vez más el mayor número de decesos. La cardiopatía isquémica (CI) ocupa el lugar cimero entre las causas de muerte en los países desarrollados, con una incidencia tendiente al aumento. Cuba, a pesar de ser una nación en vías de desarrollo, no escapa de esta realidad. ^1-3

La revascularización quirúrgica, con una mortalidad inferior a 2,5 %, constituye hoy en día una de las opciones terapéuticas preferidas en estos pacientes. Sus indicaciones no solo están dadas por las eventualidades en las que sus beneficios potenciales superan a los del tratamiento médico y la revascularización percutánea, sino que deben ser contrastadas -- mediante una pormenorizada valoración -- con las características clínicas, el riesgo inherente a cada caso y la aceptación del enfermo. ^4-7 ]]> Entre las cardiopatías isquémicas, el síndrome coronario agudo (SCA) es una categoría que agrupa ciertas condiciones clínicas con fisiopatología común y conductas terapéuticas que se superponen, a saber: la angina inestable y el infarto miocárdico agudo (IMA) sin onda Q y con ella. La operación se justifica en estos casos cuando no se logra estabilizar la angina mediante con una terapia médica intensivo, cuando existen datos clínicos o electrocardiográficos de mal pronóstico o cuando se detecta una grave isquemia después de la estabilización clínica; sin embargo, por su mayor riesgo de morbilidad y mortalidad operatorias, aunque la opción quirúrgica figura entre las estrategias de tratamiento actuales, no es una de las elecciones de primera línea. ^8,9

Al margen de esas razones, la coronariografía constituye una referencia obligada, puesto que en última instancia, la oportunidad quirúrgica queda determinada por la anatomía coronaria, siguiendo criterios similares a los defendidos en personas con angina estable moderada o marcadamente sintomática. Otras indicaciones a considerar son las complicaciones mecánicas del infarto del miocardio agudo, partiendo de que el tratamiento conservador genera una mortalidad inaceptable. ¹⁰

Atendiendo a que la revascularización quirúrgica en el SCA es una variante de reciente introducción en el Servicio de Cirugía Cardiovascular, cuyos resultados no han sido descritos de forma concisa; que la magnitud de sus ventajas varía notablemente de una institución a otra y que el número de pacientes con esta condición clínica se incrementa, se decidió compartir esta interesante información con los lectores.

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los 89 pacientes operados por presentar alguna de las formas clínicas de cardiopatía isquémica, incluidas en el SCA, durante el período comprendido desde enero de 2005 hasta diciembre de 2010, en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba. Se incluyeron afectados por angina inestable y posinfarto (angor en el primer mes de evolución de un IMA, una vez transcurridas las 24 horas preliminares).

Entre las variables seleccionadas figuraron: edad, sexo, factores de riesgo de enfermedad coronaria, vasos con afectación significativa, intervención efectuada, hemoductos empleados, puentes coronarios, complicaciones peroperatorias y posoperatorias, estado al egreso, causas de muerte y factores asociados con el incremento de la mortalidad.

Para procesar los datos obtenidos se utilizaron el paquete estadístico SPSS 15.0; las herramientas de la estadística descriptiva, en este caso porcentajes y frecuencias absolutas; y, a modo de resumen, las medidas de tendencia central.

RESULTADOS

Según la forma de presentación del SCA, los pacientes se distribuyeron como sigue: 72 (80,9 %) de los 89 intervenidos experimentaron angina inestable y 17 (19,1 %) posinfarto; de estos últimos, 8 sufrieron un infarto del miocardio agudo con menos de 7 días de evolución. ]]> La edad media de la serie fue de 59,8 años, con un rango fluctuante entre 38 y 78; si bien 12 enfermos se encontraban en la cuarta década de la vida. El sexo preponderante fue el masculino, con una relación 5,3:1 respecto al femenino. Los factores de riesgo más observados para la cardiopatía isquémica, fueron: edad mayor de 50 años (84,3 %), hábito de fumar (79,8 %) e hipercolesterolemia (66,3 %). En 13 pacientes, a pesar de tener un colesterol total de <6,3 mmol/L, la dislipidemia se expresó por medio de una inversión del índice HDL/LDL, con valores de HDL inferiores a 1 mmol/L. La diabetes mellitus se obtuvo como antecedente en 53,9 % de los integrantes de la casuística.

Se halló una primacía de las lesiones de 3 vasos (48,0 %), pues las de 2 y 1 representaron apenas 12,0 y 3,0 %, respectivamente; en cambio, las del tronco coronario izquierdo constituyeron 37,0 %.

En la tabla 1 se refleja el predominio de las intervenciones con corazón latiendo sin circulación extracorpórea en 78 pacientes (87,6 %), si bien no se efectuaron en condiciones de paro isquémico. Con respecto a los hemoductos, la arteria mamaria interna izquierda fue empleada en la totalidad de los operados y la vena safena interna en 97,8 % de ellos. Se efectuó revascularización completa en 97,2 % de los intervenidos.

Las complicaciones peroperatorias (tabla 2) se produjeron en 29 pacientes (32,6 %) y las arritmias en 41 (46,1 %), sobre todo la fibrilación auricular, las extrasístoles ventriculares y la taquicardia ventricular no sostenida. Las alteraciones isquémicas del segmento ST del electrocardiograma se constataron en 38 (42,7 %), principalmente durante la movilización del corazón para ejecutar las anastomosis en ramos obtusos y durante el cierre temporal de la arteria coronaria derecha para el propio fin. En 33, estos cambios tuvieron un carácter transitorio, de modo que se logró una notable mejoría con la estabilización de la hemodinámica y la entrada en funcionamiento de los puentes coronarios; ahora bien, en 5 operados se mantuvieron a la salida del quirófano, de manera que en uno de ellos quedó definido un IMA, que finalmente le ocasionó la muerte. Se diagnosticó síndrome de bajo gasto cardíaco (BGC) en 30,3 % de los intervenidos (fundamentalmente relacionado con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo) y 12 de los pacientes tenían una FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) preoperatoria inferior a 50 %. En 6 casos se empleó balón de contrapulsación intraórtica (BCI) -- que fue colocado en el propio salón de operaciones al finalizar la intervención -- y no se utilizó en el período preoperatorio. Otros eventos adversos resultaron menos comunes.

En el período posoperatorio, las arritmias y la hipertensión arterial (HTA) devinieron las complicaciones más observadas (tabla 3). Entre las primeras, las supraventriculares resultaron ser las más frecuentes; solo 6 pacientes que presentaron arritmias ventriculares, requirieron tratamiento con fármacos antiarrítmicos al alta. La tensión arterial fue regulada en las primeras 24-48 horas con nitroglicerina en infusión, asociada en ocasiones con diltiazen; posteriormente se reajustó la terapéutica de base.

Por otro lado, el síndrome de BGC posoperatorio se diagnosticó en 15 de los intervenidos, pero se eliminó mayormente en las primeras 48 horas con el uso de fármacos adrenérgicos y BCI; solo 2 necesitaron apoyo vasoactivo por más de 4 días. Asimismo, 5 pacientes experimentaron insuficiencia renal aguda, evidenciada por una elevación de los valores de kaliemia y creatinina sérica, con disminución del ritmo diurético por debajo de 0,5 mL/kg de peso corporal/hora; de hecho, todos mejoraron clínica y humoralmente en las primeras 72 horas, sin necesidad de tratamiento dialítico. Debe señalarse que 3 de los operados tenían cifras de creatinina elevadas antes del acto quirúrgico.

Acerca del alta hospitalaria, 66 con angina inestable y 15 con posinfarto egresaron vivos, para 91,7 y 88,2 %, respectivamente; mientras que 6 (8,3 %) de los afectados por la primera y 2 (11,8 %) por la segunda, lo hicieron fallecidos.

En la figura se observa que el síndrome de BGC, además de haber sido la causa preponderante, ocasionó la defunción de 3 pacientes. El IMA y las arritmias ventriculares malignas le siguieron en frecuencia, con 2 en cada caso.

Al analizar los factores de riesgo de mortalidad operatoria más conocidos y contrastarlos con el estado al egreso, se definió que el número de muertes se elevó notablemente cuando la FEVI fue inferior de 50 %, los lechos distales se consideraron "malos" (vasos nativos muy enfermos) y se realizó endarterectomía, con cifras de 66,7; 60,0 y 50,0 %, respectivamente.

Las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología en 2009 ⁵ y las de la Sociedad Europea de Cardiología y Cirugía Cardiotorácica en 2010, ⁶ con respecto a las indicaciones de operar en situaciones de SCA, parten de la asociación entre la forma clínica de presentación y el resultado de la coronariografía invasiva.

En la serie, la mortalidad global fue de 8,9 %; pero debido a la inestabilidad clínica de los intervenidos y la gravedad de sus lesiones coronarias, se consideró aceptable; cifras estas que concuerdan con las de otras casuísticas foráneas, ^11-14 en muchas de las cuales, tanto la angina inestable como posinfarto, son consideradas predictoras de mortalidad operatoria. Otros factores como edad mayor de 65 años, lesiones del tronco coronario izquierdo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y valores preoperatorios de creatinina sérica elevados, por citar algunos, que según lo publicado en múltiples estudios ^8,9,12 han incrementado el número de decesos, no lo hicieron en este grupo.

Los consensos sobre indicaciones quirúrgicas actuales en el SCA se inclinan por adoptar una conducta quirúrgica enérgica en pacientes con lesiones del tronco coronario izquierdo, equivalentes a estas y de 3 vasos, sobre todo en presencia de disfunción sistólica, de manera que recomiendan su operación en las primeras 72 horas, tan pronto se confirme la existencia de daño coronario. ^5,6 Cuando la afectación se limita a 1 o 2 vasos, siempre tomando como referencia la anatomía coronaria, se prefiere el tratamiento intervencionista o médico, en dependencia de la refractariedad de los síntomas, por estimarse que sus resultados son buenos. ^15-17 Para muchos, la estrategia de revascularización por intervencionismo es la ideal en afectados por angina inestable aguda, siempre que pueda identificarse la arteria causante de esa inestabilidad; posteriormente, de ser necesario, con el paciente en mejores condiciones clínicas, podría efectuarse la revascularización quirúrgica electiva. En las restantes situaciones, la selección del método dependerá del balance riesgo/beneficio de cada técnica, en función del estado de salud de la persona y de la experiencia de los integrantes del Servicio. ^5,6,17

Por otra parte, la revascularización con corazón latiendo ha devenido el procedimiento quirúrgico preferido en esta institución, avalado por la excelente mejoría lograda en los pacientes desde su introducción en el medio hospitalario; sin embargo, en un número importante se ha realizado con asistencia de circulación extracorpórea. Si bien para numerosos cardiocirujanos esta variante aglutina las limitantes de la revascularización latiendo en lo referente a la calidad en la ejecución de las anastomosis ^18,19 y de la derivación cardiopulmonar como inductora de una respuesta inflamatoria sistémica, ²⁰ de manera que optan por la cirugía clásica con empleo de cardioplejia, los autores de este trabajo tienen en su haber experiencias muy favorables, que les han permitido alcanzar una exposición óptima de las zonas a revascularizar, abreviar el tiempo de derivación y evitar el paro isquémico.

Básicamente, en esta casuística se acudió a la variante asistida en pacientes con disfunción sistólica moderada o grave y en algunos con el tronco coronario izquierdo lesionado, cuyos hallazgos coronariográficos hicieron suponer una revascularización incompleta o intolerancia al cierre transitorio de un vaso de envergadura que ineludiblemente debía ser revascularizado, siempre a juicio del equipo quirúrgico. El empleo de la arteria mamaria interna para revascularizar la descendente anterior, por razones conocidas, constituye el "patrón de oro" de la cirugía coronaria; de aquí su uso habitual en esta serie.

Si bien en grandes centros sanitarios de Europa y Estados Unidos de Norteamérica se informan tasas de mortalidad hospitalaria por debajo de 5 %, sin lugar a dudas el pronóstico de los afectados por SCA difiere considerablemente del observado en los que presentan angina estable. ^5,6

La mayoría de los pacientes incluidos en este estudio, por encontrarse muy inestables en el orden clínico, permanecieron en la Sala de Cuidados Coronarios del Servicio de Cardiología durante su período preoperatorio inmediato. A los efectos, 51 (57,3 %) dependieron del empleo de nitroglicerina en infusión continua en algún momento de las 72 horas previas al acto operatorio; y otros 18 (20,2 %), de sustancias adrenérgicas al ser intervenidos. Estos hechos ponen de relieve el elevado perfil de riesgo de la casuística y explican, en cierta medida, la alta incidencia de complicaciones y la mortalidad.

El BCI preoperatorio no se indicó en caso alguno, pero su utilización en esta etapa es bastante controvertida. La proyección del equipo quirúrgico del Cardiocentro de Santiago de Cuba es introducirlo progresivamente, sobre todo en situaciones de angina inestable por lesiones del tronco coronario izquierdo, FEVI gravemente deprimida con presión sistólica final del ventrículo izquierdo muy elevada e infartos en evolución. En virtud de los resultados terapéuticos e individualizando a los pacientes, se consideró factible sistematizar la revascularización quirúrgica en los síndromes coronarios agudos.

1. Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. En: Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996; t2:7-504.

2. OMS/OPS. Situación de salud en las Américas. Indicadores básicos. Washington, DC: OMS, 1999.

3. Marrugat J,  Elosua R, Martí H.  Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2006; 55:337-46.

4. Fernández PC, Bardají JL, Concha RM, Cordo JC, Cosín AJ, Magriñá BJ, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina estable. Rev Esp Cardiol 2004; 53:967-96.

5. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. Appropriateness criteria for coronary revascularization: A report of the American College of Cardiology. Circulation 2009; 119:1330-52.

6. Kolh P, Wijns W, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38:1-52.

7. Hoffman S. A meta-analysis of randomised controlled trials comparing coronary artery bypass graft whith percutaneous transluminal coronary angioplasty: one-to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2007; 41:1293-304.

8. Lee DC, Ting W, Oz MC. Myocardial revascularization after acute myocardial infarction. En: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill, 2003:639-58.

9. Sundt TM III, Gersh BJ, Smith HC. Indications for coronary revascularization. En: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill, 2003:541-59.

10. Fuchs S, Kornowsky R, Leon MB. Direct myocardial revascularization: surgical and catheter-based approaches. Cardiovasc Rev Rep 2006; 23(4):230-8. 

11. Herreros J.  Cirugía coronaria. Evolución en la última década. Indicaciones y resultados actuales. Rev Esp Cardiol 2008; 58:1107-16.

12. Dewey TM, Mack MJ. Myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass. En: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac surgery in the adult. New York: McGraw-Hill, 2007:609-25.

13. Taggart DP, D'Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet 2008; 358:870-5.

14. Van den Brand MJ, Rensing BJ, Morel MA. The effect of completeness of revascularization on event-free survival at one year in the ARTS trial. J Am Coll Cardiol 2004; 39:559-64.

15. Calafiore AM, Di Mauro M, Canosa C, Di Giammarco GD, ICAO AL, Contini M. Myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass: advantages, disadvantages and similarities. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 24:953-60.

16. Magee MJ, Coombs LP, Peterson ED, Mack MJ. Patient selection and current practice strategy for off-pump coronary artery bypass surgery. Circulation 2006; 108 (Suppl 2):9-14.

17. Wahrborg P, Booth JE, Clayton T, Nugara F, Pepper J, Weintraub WS, et al. Neuropsychological outcome after percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting. Results from the stent or surgery (SoS) trial. Circulation 2008; 110:3411-7.

18. Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R. Early and mid-term outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet 2005; 359:1194-9.

19. Khan NE, De Souza A, Mister R, Flather M, Clague J, Davies S, et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2009; 350:21-8.

20. Matata BM, Sosnowski AW, Galiñanes M. Off-pump bypass graft operation significantly reduces oxidative stress and inflammation. Ann Thorac Surg 2008; 69:785-91.

MsC. Juan Oscar Martínez Muñiz. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino
Lora Torres", avenida de los Libertadores s/n, entre calles 4ta y 6ta, reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba.
Dirección electrónica:MsC.Juan Oscar Martínez Muñiz ]]> 1 1996 5 7-504 2 OMS/OPS 1999 3 2006 55 337-46 4 2004 53 967-96 5 2009 119 1330-52 6 2010 38 1-52 7 2007 41 1293-304 8 2003 639-58 9 2003 541-59 10 2006 23 4 4 230-8 11 2008 58 1107-16 12 2007 609-25 13 2008 358 870-5 14. 2004 39 559-64 15 2005 24 953-60 16 2006 108 ^sSuppl 2 ^sSuppl 2 Suppl 2 9-14 17 2008 110 3411-7 18 2005 359 1194-9 19 2009 350 21-8 20 2008 69 785-91