ARTÍCULO ORIGINAL
Histerectomía vaginal sin prolapso genital
Vaginal hysterectomy without genital prolapse
MsC. Abelardo S. Toirac Lamarque, MsC. Viviana Pascual López y MsC. Nancy Moya Rodríguez ]]>
Hospital Ginecoobstétrico Docente "Tamara Bunke Bider", Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
Se efectuó una investigación analítica, longitudinal y retrospectiva de una muestra de 110 mujeres de un total de 639 con diferentes afecciones de los órganos genitales, excluidas las sépticas, e intervenidas las primeras por vía vaginal durante el quinquenio 2005-2009, las cuales fueron asignadas a 2 grupos: el A, integrado por 37 pacientes sin prolapso genital (técnica de Peham-Amreich); y el B, conformado por 73 féminas con dicho prolapso (técnica de Heany) en estadios clínicos I y II-III, quienes fueron reagrupadas en subgrupos de 32 y 41 pacientes, respectivamente. En la serie se consideraron las variables: edad, sangrado peroperatorio, tiempo quirúrgico, estadía posoperatoria, complicaciones peroperatorias y posoperatorias, así como control ambulatorio (trigésimo día). Las integrantes del grupo A se ajustaron a requerimientos clínicos y ecográficos preseleccionados: útero móvil y equivalente en volumen al puño de un hombre adulto de biotipo medio, campo operatorio suficiente y normalidad en examen de anejos. Para el análisis estadístico se aplicó el test de Pearson, con valores de significación considerados en 3 categorías, a saber: I, p=0,05 (estándar); II, p=0,01 (alta) y III, p=0,001 (muy alta). Se demostró, con muy alta significación, que el prolapso genital es una afección privativa de mujeres de edad superior a 50 años. El resto de las variables escogidas careció de valor estadístico en este estudio.
Palabras clave: mujer, prolapso genital, histerectomía vaginal, técnica de Peham Amreich, técnica de Heany.
ABSTRACT
An analytic, longitudinal and retrospective investigation was carried out in a sample of 110 women from a total of 639 with different disorders of the genitals, excluding the septic ones. The former group had surgeries through vagina during the five year period 2005-2009, and were assigned to 2 groups: group A, formed by 37 women without genital prolapse (Peham-Amreich technique); and group B, formed by 73 women with this disorder (Heany technique) in clinical stages I and II-III, who were regrouped in subgroups of 32 and 41 patients, respectively. Variables such as: age, peroperative bleeding, surgical time, postoperative stay, peroperative and postoperative complications, as well as ambulatory control (thirtieth day) were considered in the series. The members of group A were adjusted to previously selected clinical and echographic requirements: mobile uterus and equivalent in volume to the fist of an adult man of average biotype, adequate operative field and normality in the adnexa examination. For the statistical analysis the Pearson test was applied, with significance values considered in 3 categories, that is: I, p=0.05 (standard); II, p=0.01 (high) and III, p=0.001 (very high). It was significantively demonstrated, that genital prolapse is an exclusive disorder of women over 50 years old. The rest of the chosen variables lacked statistical value in this study.
Key words: woman, genital prolapse, vaginal hysterectomy, Peham Amreich technique, Heany technique.
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INTRODUCCIÓN
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico de frecuente utilización en la práctica obstétrico-ginecológica. En la ginecología actual las opciones técnicas disponibles son diversas, a saber:1-4 acceso abdominal (HA) y vaginal (HV), abordaje vaginal con asistencia endoscópica (HVAL),5 videoendoscopia total y supracervical (HTL y HSL, respectivamente)6,7 y, por último, cirugía robótica (HR).8,9
Al respecto, la histerectomía vaginal, específicamente, se considera un proceder muy seguro, que escasamente produce sangrados profusos y, por lo general, permite una recuperación rápida en la paciente, con ambulación precoz y pronta reinserción a sus tareas habituales, domésticas y sociales. Esta técnica es realizada ante afecciones del útero que posibilita, por su naturaleza y volumen, su extirpación a través de la vagina, con prolapso propio y de órganos pélvicos acompañantes (vejiga y recto) o sin este.1,2
Teniendo en cuenta estas razones y condiciones, en la institución hospitalaria donde se llevó a cabo este estudio, desde hace ya algunos años, las afecciones del útero no prolapsado, excluidos los procesos sépticos, han recibido tratamiento quirúrgico mediante histerectomía vaginal según técnica de Peham Amreich,10 con buenos resultados (Moya Rodríguez N. Histerectomía vaginal en fibromatosis uterina, por técnica de Peham Amreicht [trabajo para optar por el título de Máster en Atención Integral a la Mujer]. 2009. Universidad de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba).
Con respecto a lo planteado anteriormente, esta serie ha tenido por objetivo evaluar, en forma comparativa, la evolución peroperatoria y posoperatoria de las pacientes histerectomizadas por vía vaginal con prolapso genital o sin este-según la manifestación de las variables seleccionadas a tal fin.
MÉTODOS
Se efectuó una investigación analítica, longitudinal y retrospectiva de una muestra de 110 mujeres de un total de 639 con diferentes afecciones de los órganos genitales, excluidas las sépticas, e intervenidas las primeras por vía vaginal durante el quinquenio 2005-2009, en el Hospital Ginecoobstétrico "Tamara Bunke Bider" de Santiago de Cuba, las cuales fueron asignadas a 2 grupos: A y B.
El grupo A estuvo integrado por 37 pacientes sin prolapso genital -PG0- operadas por la técnica de Peham y Amreich, y el grupo B, por 73 con diagnóstico de prolapso genital -PG- e intervenidas según técnica de Heaney (incluida la rafia vaginal anterior o posterior o ambas cuando se consideró procedente). De tal modo, este último fue reclasificado en estadios I y II-III para reagrupar a 32 y 41 féminas, respectivamente, y se consideró:
a) Parte del útero o este y vejiga, que se visualizaban en la vulva.
b) Útero que se exteriorizaba completamente y arrastraba a la vejiga o recto (o ambos) en mayor o menor medida.
Las integrantes del grupo A -PG0- se ajustaron a los siguientes criterios de inclusión:
1. El útero conservaba su movilidad.
2. El volumen uterino fue equivalente al de la mano empuñada de un varón adulto y de biotipo promedio.
3. La pelvis se consideró suficiente cuando su estructura ósea y músculo-aponeurótica permitió un campo operatorio adecuado y se entendió como tal al que admitió que el puño del explorador "penetrara" en el espacio limitado por las tuberosidades isquiáticas y el arco pubiano.
4. Los exámenes clínicos y ecográficos de anejos no evidenciaron alteraciones. ]]>
Las variables evaluadas fueron: edad (años), pérdidas sanguíneas en período peroperatorio (mililitros), tiempo quirúrgico (horas, minutos), estadía posoperatoria (días), complicaciones peroperatorias y posoperatorias inmediatas-mediatas (lesión visceral en: vejiga, uréter, uretra o intestino; hemorragias: pérdidas superiores a 1 500 mililitros o iguales o mayores de 30 % del volumen sanguíneo total, con estimación promedio de 5 L; anemias poshemorrágicas: Hb=80 g/L; infecciones; otras complicaciones y, finalmente, control ambulatorio en el trigésimo día del alta hospitalaria: posoperatorio tardío).Los datos primarios fueron tabulados y procesados en el paquete estadístico SPSS versión 11,5. Se utilizó el porcentaje para procesar las variables cualitativas y la media aritmética (x), la mediana y la desviación estándar (SD), para las variables cuantitativas. Se estimó la razón para frecuencias absolutas referidas a técnicas de histerectomía abdominal y vaginal en la serie estudiada y en la bibliografía médica. Los resultados fueron evaluados, procesados y, por último, validados mediante el test de Pearson. Los valores de significación fueron considerados en 3 categorías, a saber: I, p=0,05 (estándar); II, p=0,01 (alta) y III, p=0,001 (muy alta).
Se realizó el análisis general de toda la información obtenida, incluida la literatura de consulta y se plantearon las consideraciones correspondientes. Desde el punto de vista bioético, se tuvieron en cuenta todas las consideraciones requeridas para guardar la confidencialidad de las personas incluidas en el estudio y sus respectivos expedientes clínicos.
RESULTADOS
La muestra estudiada (n=110) representó 17,2 % del universo revisado (n=639 / razón de 0,21:1). Se identificaron 37 mujeres sin prolapso genital (grupo A - PG0), 33,6 % de la casuística, 24 con diagnóstico de fibromatosis uterina (64,9 %), en tanto, 13 afectadas (35,1 %) padecían carcinoma in situ de cérvix, 9 de ellas con lesión recidivante y sin margen quirúrgico y las 4 restantes fueron tratadas por adenocarcinoma en estadio Ia e hiperplasia adenomatosa atípica de endometrio, en número de 2 para cada evento. Las observaciones se completaron con 73 pacientes (grupo B - 66,4 %) que tenían prolapso genital (PG), y fueron reagrupadas en estadios I y II-III, con 32 y 41 féminas e índices de 43,8 y 56,2 %, respectivamente.
Se demostró que el prolapso genital (grupo B) es una afección privativa de mujeres de edad superior a 50 años (tabla 1), con muy alta significación (x2=27,36/p=1,69 x10-7). Los valores calculados para media [58,6±13,2 / 63,3±11,6] y mediana [63±14 / 64±12], comparados con los obtenidos por el grupo A (sin PG), en tanto, estos últimos mostraron magnitudes casi idénticas para ambos indicadores: 43±9,2 y 43±9 años. Sin embargo, no existieron diferencias al distribuir las integrantes del grupo B, según estadios clínicos considerados en este estudio: PG I/PG II-III (x2=0,807/p=0,369).
Los volúmenes de pérdidas sanguíneas (tabla 2), el tiempo quirúrgico (tabla 3) y la estadía posoperatoria (tabla 4) no mostraron diferencias de significación entre los grupos A y B, ni tampoco entre los subgrupos considerados para este último.
El índice de complicaciones identificadas en los períodos peroperatorio y posoperatorio inmediato-mediato (PP) fue de 7,27 % (con 8 pacientes), a saber: lesión de vejiga (PG: 1); anemias poshemorrágicas, hemoglobina inferior a 80 g/L (PG: 2 / PG0: 2), infecciones urinarias (PG:1 / PG0:1) y de cúpula vaginal (PG: 1). Las complicaciones en este período mostraron un índice de 8,10 % (3/37) para el grupo A y 6,84 % (5/73) para el B (x2=0,058/p=0,81). En tanto, en el control ambulatorio practicado durante el período posoperatorio tardío (PT), fueron atendidas 6 féminas con anemia residual poshemorrágica (PG: 4 / PG0: 2) y 3 afectadas con granulomatosis de cúpula vaginal (PG: 1 / PG0: 2) que sumaron 9 observaciones y representaron un total de 8,18 % de la casuística: grupo B con 5/73, para 6,84 %, y grupo A, 4/37, para 10,81 %, (x2=0,513/p=0,474). La distribución de féminas con complicaciones según momentos evolutivos (peroperatorios y posoperatorios inmediato-mediato) resultó de 8 pacientes en el PP y control ambulatorio (PT=9), así como para los grupos B y A fueron 10 y 7 pacientes, en ese orden, pero no se evidenció significación alguna al calcular x2=0,064/p=0,801 y x2=0,512/p=0,474 -para aquellos y estos últimos-en forma respectiva (tabla 5).
]]> DISCUSIÓN
La exéresis del útero por vía vaginal "es el método de elección para realizar una histerectomía sin invasión abdominal".11 A juicio de los autores del presente estudio, este criterio no está difundido con amplitud suficiente en Cuba, a pesar de las experiencias referidas por Rodríguez Hidalgo,12 Castillo Morales13 y García Rodríguez y Romero Sánchez,14 quienes se ubican a la par de la profusa bibliografía médica internacional11,15-17 sobre el tema, todas indicativas de sus múltiples bondades y posibilidades. Para evaluar esta circunstancia basta que se aprecien las considerables diferencias que ofrecen las razones de Matthews et al18 (n=461: vía abdominal, 217; vaginal, 118) y Brummer et al19 (n=5279: 1255; 2345), calculadas en 1:0,54 y 1:1,86 con respecto al valor de 1:0,21, estimado para la serie estudiada. Puede plantearse que estos investigadores, de forma respectiva, practican la exéresis del útero por vía vaginal 2,57 y 8,86 veces más que las intervenciones realizadas por los especialistas pertenecientes al hospital de esta casuística.
Por otra parte, en la serie quedó demostrada la relación de muy alta significación (p=1,69x10-7) que se establece entre el padecimiento de prolapso genital (grupo B) y la edad mayor de 50 años. A su vez y necesariamente, en las féminas sin prolapso (grupo A-PG0) el grupo etario de 50 años o menos representó 78,37 %, para una media de 43 años, cifras que se replican en las referencias consultadas (97,3%; 44,3 ± 5,02), al tiempo que la fibromatosis uterina, en correspondencia con la literatura,3,14 fue el diagnóstico operatorio más frecuente (64,9 %), en tanto, las lesiones carcinomatosas de cuello uterino se estimaron en 24,32 % y las malignidades de endometrio (de observación infrecuente 20), en 10,78 %.
Las pérdidas sanguíneas calculadas para ambos grupos, así como para los estadios del grupo B no mostraron significación; sin embargo, los volúmenes notificados por otros autores3 son apreciablemente inferiores (161,2 mililitros; intervalo 120,61-193,79) a los calculados en la serie [(PG: x=563,2-579,6; Q2=600; intervalo de 200-1200 mililitros) (PG0: x=784,8; Q2=700; intervalo de 500-1 500 mililitros)].
De igual forma, los valores propios estimados para el tiempo quirúrgico y la estadía posoperatoria también difieren de los resultados de la bibliografía (x=0,50; rango: 0,44-0,56 / Q2=0,34±0,07; rango: 0,20-1.00 horas-minutos). No obstante, los índices de complicaciones en los períodos peroperatorio y posoperatorio inmediato-mediato y tardío (7,27 y 8,18 %, respectivamente) son comparables con los referidos en la literatura consultada.3,14
El análisis de los resultados propios y de los resultados observados en la literatura nacional y foránea confirman los criterios que los autores de esta serie exponen a continuación: en esta rama de la medicina se ha hecho ya necesario e impostergable, reconocer la histerectomía vaginal como práctica quirúrgica de posibilidades y bondades inobjetables, dadas sus ventajas, con indicaciones definidas y requerimientos, por lo general, de fácil satisfacción. Una vez logrados estos propósitos, y en un futuro tan próximo como sea dable, debe introducirse y desarrollarse la práctica de la histerectomía videoendoscópica, para disponer de una dupla de posibilidades quirúrgicas que satisfagan la inmensa mayoría de las necesidades de atención operatoria en la población femenina. Asimismo, debe sostenerse firmemente el criterio de que no deben ser los ginecoobstetras quienes asistan, como últimos espectadores, al acto de marcar el campo justo de acción que debe y puede corresponderle a la histerectomía vaginal.
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Recibido:24 de enero de 2012.
Aprobado:30 de enero de 2012.
Abelardo S. Toirac Lamarque. Hospital Ginecoobstétrico Docente "Tamara Bunke Bider". Avenida de los Libertadores, entre 5 y 7, reparto Fomento, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico: toirac@medired.scu.sld.cu ]]>
