- Radiografía de senos paranasales: Se observó opacidad en los senos frontal y maxilar derecho.
- El resto de los exámenes resultaron normales
- Diagnóstico: sinusitis purulenta
Se indicó el tratamiento médico adecuado, pero a los 6 días presentó rinorragia, concomitante con secreciones purulentas, por lo cual acudió nuevamente a consulta, donde se reanalizó el diagnóstico.
- Rinoscopia anterior: Se visualizó una zona irregular en el meato medio. En la muestra tomada para estudio histopatológico se observó tejido de granulación, área de necrosis y células atípicas.
Se tomaron nuevas muestras para biopsia y los resultados confirmaron el diagnóstico de un carcinoma epidermoide diferenciado (figura 1).
- Caso 2: Joven mestiza de 17 años de edad, quien acudió a consulta por presentar, desde hacía 2 meses, molestias en su mejilla derecha, con sensación de calambre y posteriormente aumento de volumen del parpado inferior derecho, acompañado de dolor orbital. ]]>
- Examen físico: Se constató en su hábito externo facial una profusión del parpado inferior derecho, al parecer, infiltrado por linfedema de tipo tumoral, al igual que su mejilla derecha. Presentaba, además, dolor en el punto de emergencia del nervio infraorbitario en la región geniana. Mediante la rinoscopia anterior se observó una superficie irregular en la mucosa del cornete medio derecho, de donde se tomó muestra para estudio histopatológico.
- Exámenes complementarios
- Radiografía de senos paranasales: Se observó opacidad en el seno maxilar derecho.
- El resto de los exámenes resultaron normales
Teniendo en cuenta los resultados de la biopsia se diagnosticó un carcinoma epidermoide diferenciado (figura 2).
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El carcinoma indiferenciado de las fosas nasales y sus cavidades accesorias no siempre puede ser clasificado y con frecuencia se presenta como una degeneración virulenta de un tumor primario local o como una metástasis de uno primitivo distante, lo que constituye una entidad clínica rara.Se plantea que 2 % de los carcinomas se forman en la nariz y no hacen metástasis con facilidad. Estos tumores se originan principalmente en los cornetes medio e inferior y con menos frecuencia en el septo y en el etmoides.
Los adenocarcinomas son más comunes en la porción superior de las fosas nasales y se desarrollan a expensas de las glándulas salivales menores que tapizan los senos; mayoritariamente son de variedad adenoquística. Su tendencia "agresiva" es marcada y sigue las vainas nerviosas que le permiten invadir el cerebro; las metástasis tienen lugar más por la vía sanguínea que por la linfática.
No se puede precisar con exactitud la causa del cáncer nasosinusal, aunque pudiera relacionarse con episodios reiterados de sinusitis crónica. Algunos autores consideran que proceden o se desarrollan a partir de reintervenciones quirúrgicas, por pólipos nasales y sinusitis crónicas; 2 otros lo relacionan con el tabaquismo, el alcoholismo, con el polvillo de ebanistería, con el virus de Epstein Barr, 3 así como también con la aspiración de sustancias químicas cancerígenas (níquel, cromo y alcohol isopropílico no refinado). 4
Desde el punto de vista histológico se clasifican como tumores malignos de la serie epitelial y conjuntiva. Estos pueden ser indiferenciados o diferenciados (epidermoides, cilíndricos y glanduliformes); asimismo, constituyen el grupo más importante y mayoritariamente son espinocelulares o epidermoides. Como regla general, los del segmento anteroinferior y nasal son bien diferenciados y los del posterosuperior, indiferenciados. 5
A través del microscopio se observan láminas o columnas de células epiteliales con distribución pavimentosa y límites celulares bien definidos o delimitados. En ocasiones, este tipo de tejido es opacado por infiltraciones linfocitarias que pueden confundirlo con un linfoepitelioma. 6-8
El carcinoma nasal se propaga a los ganglios retrofaríngeos por vía linfática y a los yugulares internos, anteriores y a los amigdalinos desde las paredes interna y externa de la nariz.
Entre los principales síntomas que ocasionan los tumores en las fosas nasales y sus cavidades anexas figuran: 9, 10
- Los que asientan en el segmento anteroinferior: Obstrucción nasal, rinorragia, formación tumoral en el hueso palatino e infiltración del surco vestibular superior. Estos tienen un pronóstico generalmente favorable ya que su cuadro clínico es precoz.
- Los que asientan en el segmento posterosuperior: Tienden a invadir la órbita, el globo ocular, el etmoides, el esfenoides y la base del cráneo. Su pronóstico es incierto ya que el cuadro clínico se manifiesta tardíamente. ]]>
- Rinorrea mucopurulenta, fétida, acompañada de estrías sanguinolentas, que resiste todo tipo de tratamiento.- La epistaxis unilateral, "rebelde" a todo tratamiento, que aparece en pacientes de cierta edad, normotensos, con buen estado general, hace sospechar la presencia de un tumor maligno.
- La neuralgia, menos constante y presente en los tumores de la pared externa de las fosas nasales, se debe a la afectación del nervio suborbitario o infraorbitario, por lo cual se presentan dolores intensos irradiados a la mejilla, a los dientes o a la región suborbitaria.
Por otra parte, no debe dejar de mencionarse la obstrucción nasal progresiva, que al igual que la rinorrea, es resistente a todo tipo de tratamiento.
Asimismo, mediante la rinoscopia anterior se observará una fosa nasal con secreciones mucopurulentas, que después de retiradas, permitirá apreciar una masa tumoral de superficie vegetante o granulomatosa, con alteraciones de las mucosas, que sangra con facilidad al tacto con un gancho explorador.
La radiografía simple será de gran valor diagnóstico al precisar la localización, extensión y presencia de destrucción ósea en las paredes nasosinusales. Pueden aparecer opacidades, sombras que hacen confundirla con una sinusitis o con un tumor de mayor tamaño que el real, por lo cual en estos casos es importante realizar una tomografía axial computarizada; por el contrario, no se consideran indispensables la resonancia magnética ni la ecografía. 1
La biopsia de la zona tumoral para el estudio histopatológico siempre será imprescindible para confirmar el diagnóstico de un carcinoma nasosinusal.
El tratamiento en estos casos será en correspondencia con el sitio y estadio del tumor, de manera que se puede utilizar: cirugía, radioterapia, quimioterapia o combinaciones. La primera de estas puede ser extensa y dañar la estética facial; la radioterapia ocasiona náuseas, vómitos, irritación ocular, cefalea y caída del cabello. 6
El diagnóstico de los tumores nasosinusales constituye un desafío para los especialistas en esta materia de salud, quienes deben utilizar todos los medios posibles para ello, a fin de indicar un tratamiento oportuno.
Los tumores malignos de la cavidad nasosinusal deben formar parte del pensamiento médico al examinar a los pacientes que asisten a consulta. Ante la presencia de rinorragia unilateral, sin cuadro de hipertensión o antecedente de cuerpo extraño o trauma nasal, debe sospecharse un tumor de este tipo. Por otra parte, si la muestra para biopsia del tejido que tapiza las cavidades nasales presenta algún cambio en su coloración o en su estructura, constituirá una conducta obligada del otorrinolaringólogo descartar la presencia del cáncer nasosinusal, sobre todo cuando son formaciones que sangran espontáneamente o al tacto. ]]>
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. De Vita VT, Lawrence T, Rosenberg A, De Pinho R. Cancer: Principles and practice of oncology. 7th. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005.
2. Portmann M. Otorrinolaringología. Madrid: Editorial Masson; 1984. p. 324.
3. Paparella M, Shumrick D. Manual de otorrinolaringología. 2 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1982: 1431-68.
4. National Cancer Institute. Paranasal sinus and nasal cavity cancer treatment [citado 22 Ene 2012]. Disponible en: http://www.meb.uni-bonn.de/Cancernet/CDR0000258028.html
5. Pino V, Montero C, Domínguez JA, Rejas E, Blasco A. Estesioblastoma de fosas nasales. ORL- DIPS. 2003; 30(4):194-6.
6. Paranasal sinus cancer [citado 22 Ene 2012]. Disponible en: http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Headneck/Typesofheadneckcancers/Paranasalsinuscancer.aspx
7. Sinus cancer: treatment [citado 22 Ene 2012]. Disponible en: http://www.localhealth.com/article/sinus-cancer/treatments
8. Tobias J, Hochhauser D. Cancer and its management. 6th. London: Wiley Blackwell; 2010.
9. Stenson K, Haraf D. Paranasal sinus cancer [citado 22 Ene 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/paranasal-sinus -cancer?source=search_result&selectedTitle=1~10
10. Ferreira Gomes E, Beserra de Menezes D, Macedo Ferreira LM, Sales do Nascimento Rios A. Rare nasosinusal tumors: case series and literature review. Rev Bras Otorrinolaringol. 2008; 74(2): 36-54.
]]> Recibido: 13 de marzo de 2012.
Aprobado: 28 de marzo de 2012.
Jorge Palomo Luna. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany", Punta Blanca s/n, Santiago de Cuba, Cuba. ]]>