ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento quirúrgico ambulatorio de pacientes con hernia inguinal
Outpatient surgical treatment in patients with inguinal hernia
MsC. José Manuel Ricardo Ramírez, MsC. Zenén Rodríguez Fernández y Dr. Joel Pineda Chacón
Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", Santiago de Cuba, Cuba. ]]>
RESUMEN
Se efectuó un estudio descriptivo y prospectivo de 556 pacientes con hernia inguinal, expuestos a tratamiento quirúrgico ambulatorio en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2012, con vistas a identificar los resultados, mediante técnicas de reparación herniaria (faciales y aponeuróticas) y el uso de bioprótesis. En la serie predominaron los hombres de 60 años y más con hernia inguinal indirecta, así como la anestesia local infiltrativa. Las técnicas quirúrgicas más empleadas resultaron ser las fasciales, realizadas sin tensión, en forma de herniorrafia o hernioplastia, con mallas de polipropileno y muy pocas recidivas.
Palabras clave: hernia abdominal, tratamiento quirúrgico, herniorrafia, hernioplastia, malla de polipropileno, recidiva, bioprótesis.
A descriptive and prospective study was carried out in 556 patients with inguinal hernia, who underwent outpatient surgical treatment in "Saturnino Lora" Provincial Teaching Hospital of Santiago de Cuba, from January 2010 to December 2012, in order to identify the results by means of hernial repair techniques (facial and aponeurotic) and the use of bioprosthesis. Men of 60 years and over with indirect inguinal hernia and infiltrating local anesthesia predominated in the case material. The most used surgical techniques were the fascial ones, without tension, as herniorrhaphy or hernioplasty, with polypropylene mesh and few relapses.
Key words: abdominal hernia, surgical treatment, herniorrhaphy, hernioplasty, polypropylene mesh, replase, bioprosthesis.
]]> INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal se conoce desde que el hombre adoptó la posición erecta, por lo que constituye una de las afecciones más frecuentes. Su historia es tan antigua como la propia humanidad, como tema de interés no solo para historiadores, sino de conocimiento obligatorio para anatomistas y cirujanos.1
Hesiten, en 1794, establece una diferenciación entre los tratados por sacos inguinales directos e indirectos, pero es importante señalar que ello ya había sido demostrado por Cospar Stromary en 1599, quien insistía en la inutilidad de sacrificar el testículo en las de herniación directa. 2
En 1804, Cospar describió la fascia transversal y señaló que era esta capa y no el peritoneo y la aponeurosis oblicua externa, la barrera principal para evitar la herniación; también definió la hernia directa como un defecto que ocurría a través del triángulo de Hesselbach.3
Más tarde, en 1826, Hesselbach define su triángulo y hace una descripción del ligamento iliopúbico, pero a pesar de estos avances, la reparación herniaria de la ingle no progresó, pues todo intento de abrir el canal inguinal se complicaba por la septicemia y graves recurrencias, hasta la era moderna de la cirugía herniaria, que se inició con el descubrimiento de la antisepsia por Lister, los estudios de anestesia, los conocimientos de la fisiología normal, la introducción de los antibióticos y la mejor comprensión del proceso de reparación hística y cicatrización; todo esto estuvo unido a la aparición de mejores métodos quirúrgicos, los cuales se evidencian con los trabajos de Henry y Marcy en los Estados Unidos y de Eduardo Bassini en Italia.4
Marcy (1881), comienza a corregir el componente indirecto mediante una adecuada disección y ligadura alta del saco peritoneal, pero luego de exponer los bordes del anillo llevaba a cabo el cierre de este con puntos por debajo de la emergencia del cordón de material de sutura irreabsorbible. Finalmente, en 1888, Eduardo Bassini revoluciona el tratamiento de la hernia inguinal al introducir la operación que demostró la base de la herniorrafia moderna, según se revela al estudiar los materiales en honor a su centenario en el de Attilo Catterina, donde aparece que el abría la fascia transversal y constituía un verdadero estrato triple, formado por la aponeurosis del oblicuo menor y del transverso, así como la propia fascia transversal, los cuales se suturaban al borde libre del ligamento inguinal, técnica que aún está vigente.5
Puesto que es una enfermedad muy común (una de cada 30 personas desarrollará una hernia a lo largo de su vida), constituye una de las afecciones más frecuentes a las que debe enfrentarse el cirujano, de modo que la herniorrafia inguinal representa alrededor de 15 % de las intervenciones que se realizan en el campo de la cirugía general en el adulto.6
Su elevada incidencia y el gran número de pacientes intervenidos por esta enfermedad la convierten en un problema de amplias repercusiones laborales y socioeconómicas, por lo cual existe actualmente gran tendencia al uso de las técnicas fasciales debido a que se ha demostrado un bajo índice de recidivas y a un mayor conocimiento de la fisiología, anatomía e histología de la fascia transversal, donde son importantes las alteraciones del colágeno a este nivel.7
Para prevenir las recurrencias, la cirugía herniaria actual presta gran atención al anillo inguinal profundo, a la fascia transversal y a los elementos de condensación fascial, entre los cuales se encuentran: ligamento y arco aponeurótico del transverso, ligamento de Cooper o iliopectíneo, ligamento o cintilla iliopúbica, así como ligamentos de Henle y de Hesselbach.
Un sistema sencillo de clasificación y muy utilizado actualmente, que permite descripciones congruentes de las hernias inguinales y sirve de guía para seleccionar las técnicas de reparación, es la clasificación de Nyhus.8 ]]>
Tipo I: Hernia inguinal indirecta. El anillo inguinal profundo es normal en lactantes, niños y adultos jóvenes.Tipo II: Hernia inguinal indirecta. El anillo inguinal profundo está dilatado, la pared posterior intacta, los vasos epigástricos no desplazados y el saco no llega al escroto.
Tipo III
A. Hernia inguinal directa, defecto de la pared posterior.
B. Hernia inguinal indirecta, el anillo inguinal profundo muy dilatado, este y el canal se continúan, destrucción de la pared posterior
(en pantalón). Deslizamiento de ciego o sigmoides y el saco herniario llega al escroto.
C. Femoral.
Tipo IV: Hernia recidivante, directa, indirecta, femoral y mixta.
A pesar de los esfuerzos mencionados, la cirugía herniaria continuó mostrando recurrencias aunque con índices bajos, de modo que a partir de la mitad de la década de los 80 comenzó una nueva era, caracterizada por la utilización de mallas protésicas y parches con los que se obtienen mejores resultados en dicha cirugía. Entre los materiales sintéticos empleados figuran las mallas de Dacrón® o Mercilene®, cuarzo, politetrafluroetilene, Redergon CTC y otros. Este fenómeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plástica de un material biológicamente compatible, con alta fuerza tensil, flexible, impermeable al agua, resistente a temperatura de hasta 150oC, que lo hace esterilizable y que una vez implantado en el organismo es rápidamente infiltrado por el tejido conectivo; este es el polipropileno.9
Con el desarrollo y buenos resultados de la cirugía herniaria actual y con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios brindados para lograr así una atención de excelencia, hoy día existe gran tendencia a la aplicación de la cirugía ambulatoria por las ventajas siguientes: altera solo en grado mínimo el modo de vida del paciente, quien recibe una atención más individual, se atenúa la ansiedad del enfermo, se reducen los costos, disminuye el riesgo de infección hospitalaria y de incapacidad, así como también facilita el retorno al trabajo tempranamente. ]]>
Uno de los aspectos más importantes de este tipo de cirugía es el uso de la anestesia local, que mejora la relación costo-beneficio del procedimiento, disminuye la utilización de camas hospitalarias y permite la colaboración del paciente si fuera necesario. Sin duda, es el procedimiento más simple, pues el enfermo se alimenta, orina, deambula de forma precoz y el confort es bueno en las primeras horas del posoperatorio, aunque un porcentaje de los afectados refieren dolor agudo o moderado durante la intervención.Basados en los conceptos anatomofisiológicos y disecciones en cadáveres frescos, Goderich et al10 desde hace más de 30 años se dieron a la tarea de buscar un nuevo procedimiento con el objetivo de disminuir las recidivas herniarias y comenzaron a realizar la "técnica por sobre capas de la fascia transversal" en el Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, con magníficos resultados.
Teniendo en cuenta lo anterior, los autores de este artículo decidieron realizar este estudio en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora Torres", con vistas a identificar los resultados de la cirugía herniaria, determinar las técnicas más frecuentes usadas, así como las recidivas herniarias de estos pacientes, para de esta forma adecuar el trabajo técnico y médico y mejorar así los resultados futuros en esta línea de desarrollo.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo sobre el tratamiento quirúrgico de pacientes con hernia inguinal, escogidos al azar, expuestos a tratamiento quirúrgico ambulatorio en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, desde enero de 2010 hasta diciembre de 2012, mediante la "técnica por sobre capas de fascia transversal" y el uso de bioprótesis, con seguimiento durante un período mínimo de 3 años.
El universo estuvo constituido por pacientes operados de hernia inguinal en este centro, de los cuales se tomó una muestra representativa de 560, pero solo se le pudo realizar seguimiento a 556, a través de las consultas creadas al efecto, siempre mediante el examen clínico efectuado por los autores.
Todos estos pacientes fueron atendidos inicialmente en consulta externa, donde se diagnosticó la enfermedad. Posteriormente se les indicó el chequeo preoperatorio y se les explicó el procedimiento a realizar, además de la importancia de este; también se tuvo en cuenta su aceptación y aprobación. Fueron dadas las indicaciones preoperatorias que deberían cumplir en su casa la noche antes de la operación, así como también se efectuó el chequeo preanestésico para determinar si estaban aptos o no para la operación ambulatoria mediante el uso combinado de la sedación con la anestesia local infiltrativa.
Todos los pacientes fueron operados por especialistas y residentes de cirugía del mencionado centro hospitalario, estos últimos ayudados por los primeros. Una vez intervenidos, permanecieron en la sala de recuperación durante un tiempo breve, luego ese mismo día egresaron, pero con seguimiento por consulta externa y de la manera siguiente: la primera a los 15 días y las restantes al mes, a los 3, a los 6 y a los 12 meses, hasta continuar anualmente durante 3 años.
Todos los datos utilizados, obtenidos de las entrevistas a los pacientes y de los informes operatorios, fueron plasmados en una planilla llevada solo por los autores, donde se recogió la información de forma sistemática y controlada. Se confeccionaron las distribuciones de frecuencias y para comprobar la asociación entre variables se utilizaron principios de la estadística descriptivas, las pruebas t de Student y Ji al cuadrado. ]]>
RESULTADOS
En la casuística (tabla 1), la hernia inguinal indirecta fue la de mayor incidencia (499 pacientes, para 89,7 %), predominantemente en los del sexo masculino (490, para 88,0 %, seguida de la directa (42,0 %).
En la tabla 2 se muestra que 62,8 % de los afectados presentaron factores predisponentes, con primacía de la constipación crónica y la obstrucción urinaria (25,2 y 21,6 %, respectivamente).
La técnica quirúrgica más empleada (tabla 3), resultó ser la del profesor Goderich (306 pacientes, dado por 55,0 %), para una incidencia de 1,2 % en 1 475 pacientes seguidos durante 10 años como mínimo; quien con el artificio técnico para la reparación del anillo inguinal profundo logró reducir el índice de recidiva a 1,1%. A continuación se ubicó la herniorrafia de Lichtenstein (167, para 30,0 %).
En cuanto a la relación entre las técnicas quirúrgicas utilizadas y las recidivas herniarias (tabla 4), se observó que la de Goderich, la de Camayd y la de Bassini, tuvieron 1 recidiva, respectivamente (0,2 %).
]]> DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en esta serie concuerdan con los obtenidos por diversos autores11 y difieren de otros, quienes señalan una primacía de la hernia inguinal en pacientes más jóvenes.12
Hubo un franco predominio del sexo masculino, resultados similares a los referidos en varios trabajos sobre el tema.13 Según los expertos en la materia, hasta 25 % de los varones y solo 2 % de las hembras desarrollarán hernia inguinal en algún momento de su vida.14 Este hecho ha sido relacionado con el descenso del testículo, con un grosor mayor del cordón espermático y con una oblicuidad menor del conducto inguinal en el hombre.
A juicio de los autores, quienes comparten el criterio de Goderich, cuando concomitan otras afecciones, los pacientes deben ser tratados antes de realizarse la herniorrafia, para evitar molestias posoperatorias y el aumento del índice de recidivas; también existen criterios de que la incisión de McBurney durante la apendicetomía se relaciona con la aparición de la hernia inguinal.15
Cabe agregar, aunque no fue el motivo principal de esta investigación, que con la aplicación de la anestesia local para llevar a cabo el método ambulatorio en estos pacientes, las complicaciones fueron mínimas, pues solo aparecieron granulomas de la herida en 19 de ellos y sepsis de la herida quirúrgica en 10.
Al analizar detenidamente el número de recidivas y el nivel de preparación del cirujano actuante, se obtuvo que de 442 pacientes operados por residentes, solo 2 tuvieron recidiva herniaria; mientras que de 114 intervenidos por especialistas hubo una recidiva, de manera que en el estudio no hubo relación entre la recidiva herniaria y el nivel del cirujano, pues todos los operados por los residentes siempre fueron ayudados por especialistas, donde estos últimos corrigen los defectos del proceder operatorio, lo cual contribuye al perfeccionamiento técnico y al incremento de destrezas y habilidades durante el acto quirúrgico. En Cuba esto tiene una mayor relevancia, puesto que el sistema docente asistencial garantiza la formación quirúrgica integral del residente, aspecto no comparable con lo referido en la bibliografía médica internacional, donde esta centralización no existe.
En esta casuística no hubo fallecidos. En sentido general, la mortalidad en este tipo de operación es mínima o prácticamente nula, según se plantea en los diferentes documentos consultados.16
Ninguno de los pacientes operados tuvo la necesidad de cambiar su ocupación laboral, ni dificultad para incorporarse a su puesto de trabajo antes de los 60 días, pero sí es importante destacar que estos deben ser seguidos en consulta durante no menos de 2 años, para poder detectar así las complicaciones tardías de este proceder, como el rechazo de bioprótesis y la aparición de fístulas y granulomas.17
Es importante destacar que en este centro se aplican las diversas técnicas de reparación herniaria fasciales y aponeuróticas, con el empleo de mallas protésicas o sin estas, con buenos resultados, sobre todo en la reparación de hernias con técnicas fasciales libres de tensión, ya que anatómicamente es más fisiológico, comparado, a la vez, con otros estudios nacionales e internacionales.18,19
Teniendo en cuenta el gran número de pacientes operados durante el período de estudio, el ahorro aportado al hospital por la reducción de camas ocupadas, la disminución del gasto de materiales y medicamentos, la recuperación más rápida de los afectados y la incorporación a su medio social y laboral, se concluye que la cirugía ambulatoria con anestesia local más sedación es un método beneficioso para pacientes e instituciones hospitalarias y así lo muestran los resultados obtenidos en esta casuística. ]]>
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Recibido: 7 de enero de 2013.
José Manuel Ricardo Ramírez . Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora Torres". Avenida de los Libertadores S/N esquina calle 4, Reparto Sueño, Santiago de Cuba.Correo electrónico:jricardo@medired.scu.sld.cu ]]>
