Manejo estomatológico de pacientes con síndrome de Sjögren
Sjögren’s syndrome. Patients dentistry`s management
Olga Lilia Zaldívar Pupo 1, Denis Almaguer Pérez 2, Maite Leyva Infante 2, Yanet Castillo Santiesteban 1, Mariela Grave de Peralta Hijuelos 3
1. Máster en Urgencias Estomatológicas. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Asistente. Clínica Estomatológica Artemio Mastrapa. Holguín. Cuba.
2. Especialista de Primer Grado en Estomatología General Integral. Asistente. Clínica Estomatológica Artemio Mastrapa. Holguín. Cuba.
3. Máster en Salud Bucal Comunitaria. Especialista en Segundo Grado de Estomatología General Integral. Asistente. Universidad de Ciencias Médicas. Holguín. Cuba.
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RESUMEN
El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune. Afecta las glándulas que producen secreciones y humedad. Para esta investigación la revisión bibliográfica se realizó en bases de datos de Infomed, SciELO Regional, Clinical Key y PubMed; con el objetivo de actualizar los signos y síntomas orales, y el manejo estomatológico, en pacientes con síndrome de Sjögren. Los principales síntomas orales son: ardor y dolor de origen mucoso, disgeusia, dificultad en la fonación, formación del bolo alimenticio, masticación y deglución. Entre los signos orales se encuentran: pérdida del brillo, palidez y adelgazamiento de las mucosas, inflamación y candidiasis oral. El tratamiento estomatológico se realiza en tres fases: inicial, paliativa y preventiva, restauradora y rehabilitadora, y mantenimiento. Es importante conocer y diagnosticar los signos y síntomas orales del paciente con síndrome de Sjögren, pues estos requieren un manejo estomatológico especial.
Palabras clave: síndrome de Sjögren, xerostomía, signos orales, síntomas orales, manejo estomatológico.
ABSTRACT
Sjögren syndrome is an autoimmune disease. It attacks the secretions and humidity glands. For bibliographical databases reviewing, we used Infomed, SciELO Regional, Clinical Key and PubMed. In order to upgrade knowledge about oral signs and symptoms, dentistry`s management and treatment of Sjögren syndrome patients. Burning mucous and pain, dysgeusia, phonation, alimentary bolus formation, chewing and swallowing difficulties, are the main syntoms. Paleness, mucous membranes brilliance and weight loss, oral inflammation and candidiasis are most common signs. The dentistry`s management of patients with this syndrome, divides in three phases: start-up, palliative and preventive, restoring and rehabilitative, and maintenance. It is important to know and to diagnose signs and symptoms of the patient with a special dentistry`s management.
Keywords: syndrome of Sjögren, xerostomia, oral signs, oral symptoms, dentistry`s management.
INTRODUCCIÓN
]]> El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune. 1 Sus características fueron descritas a principios de los años 30, por el oftalmólogo sueco Dr. Henrik Sjögren. 2El sistema inmunológico ataca las glándulas que producen secreciones y humedad 3 provocando sequedad en la boca y en los ojos. Otras partes del cuerpo pueden estar afectadas como resultado de síntomas probables. Hay dos tipos de SS: primario y secundario. 4 ,5 El primario afecta las glándulas salivales y lagrimales, dejando sequedad bucal y ocular; el secundario se activa al asociarse con enfermedades reumáticas como el lupus eritematoso sistémico. La cronicidad de ambos produce un impacto importante a nivel físico, social y psicológico. 6, 7
La saliva facilita el mecanismo de autolimpieza intraoral, la formación del bolo alimenticio, la fonación y el proceso de remineralización dentaria. En los pacientes con síndrome de Sjögren, ocurre una disminución de la secreción salival, la cual termina en xerostomía. Los pacientes presentan sensación de sed, dificultad para la masticación y la deglución, cambios en el tono de la voz, disminución de la agudeza del gusto, lengua seca, halitosis, gingivitis, periodontitis y caries dentales. 8-10
El mayor número de caries hace que estos enfermos acudan con mayor frecuencia al dentista, pierdan mayor número de dientes, y tengan mayor número de dientes restaurados en comparación con los sujetos control. 11
El tiempo promedio desde el primer síntoma hasta el diagnóstico, es de 2 a 8 años. Los especialistas responsables del tratamiento son: el estomatólogo, alergista, dermatólogo, reumatólogo, gastroenterólogo, ginecólogo, neurólogo, oftalmólogo, otorrinolaringólogo, neumólogo y urólogo. 1
En las mujeres la prevalencia es mayor, con una proporción de 1 de cada 9, respecto a los hombres; generalmente después de los 40 años. Sin embargo, en los niños y adolescentes con signos más severos de la enfermedad, se ha descrito una forma de SS primario juvenil. 12, 13
Los expertos afirman que, esta enfermedad puede afectar de 1 a 4 millones de personas de todas las razas, etnias 1 y que, el 90% son mujeres que enfrentan procesos posmenopáusicos.
Durante un levantamiento epidemiológico en el año 2010, Pinheiro y col. presentaron una prevalencia del 17% en la población estudiada. 14 En el año 2015, en Brasil, se planteó que la prevalencia podía variar de 0,03% al 2,7%, de la población mundial. 15 En este mismo año, en Cuba, Guerrero Aguilar y col. 16 y Cabrera Escobar y col. 4 realizaron presentaciones de casos del SS, en Bayamo y Matanzas respectivamente.
El diagnóstico es, por lo general, tardío. Tanto los pacientes como los médicos suelen subestimar los síntomas. 17 El manejo terapéutico requiere de un equipo multidisciplinario, donde el papel del estomatólogo y la buena relación del reumatólogo con el estomatólogo, son imprescindibles. 4
Actualmente, existen fallas en el diagnóstico oportuno. Para un tratamiento exitoso, el conocimiento de esta enfermedad y su protocolo de tratamiento son claves.
]]> Por esta razón, en nuestro país, concedemos importancia a las investigaciones relacionadas con el síndrome de Sjögren, para su seguimiento, diagnóstico, manejo clínico y protocolo de tratamiento adecuados. Por todo lo antes expuesto, nos propusimos realizar una búsqueda bibliográfica, con el objetivo de actualizar los signos, síntomas orales, y el manejo estomatológico de pacientes con síndrome de Sjögren.
DESARROLLO
Revisión bibliográfica: se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva en las principales bases de datos de Infomed, del 12 enero al 25 de junio del 2017.
En SciELO Regional (http://www.scielo.org/php/index.php?lang=es), con los descriptores "síndrome de Sjögren en estomatología" y "síndrome de Sjögren"; se encontraron 30 referencias a texto completo.
En Clinical Key (https://www.clinicalkey.es); con "signos y síntomas orales del síndrome de Sjögren " se encontraron 193 referencias de los últimos 6 años. Con los descriptores en inglés "Sjogren's Syndrome Oral Medicine” se obtuvieron 218 resultados.
En PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) con el descriptor "Sjogren's Syndrome Oral Medicine" se encontraron a texto completo, gratis, de los últimos 5 años, 225 artículos científicos.
No se pusieron restricciones a los tipos de artículos revisados, aunque se priorizaron los artículos originales y las revisiones bibliográficas.
Se recuperaron 150 artículos a texto completo, arbitrados, escritos en inglés y español, principalmente desde el año 2011 hasta junio del 2017; y a cada autor se le asignaron 30 artículos para su revisión crítica. Se acotaron 30 artículos.
Consideraciones éticas: los autores no refieren conflictos de intereses.
]]> Síndrome de Sjögren: el síndrome de Sjögren (SS) se describe como: una enfermedad con una manifestación primaria del 0,05% al 1% en la población; secundaria hasta el 30% en pacientes con artritis reumatoidea; 10% con lupus; y 20% con esclerodermia. Se ha reportado un alto riesgo de desarrollar linfoma maligno en pacientes con SS primario, 1 específicamente el linfoma no Hodking. 6Síntomas orales: se acentúan a partir del mediodía, y alcanzan su expresión más alta por la noche: halitosis, sequedad bucal, ardor y dolor de origen mucoso en la lengua; dificultad para la fonación, formación del bolo alimenticio, masticación y deglución; disgeusia con sensación de “sabor metálico”, lo que modifica la calidad de la alimentación del paciente, pues este prefiere comidas con alto contenido de azúcares y agua. 11, 17, 18
Signos orales: debido a la sequedad, las mucosas se tornan, pálidas, delgadas y pierden el brillo. 18 La lengua se presenta depapilada, el dorso aparece fisurado, y algunas veces lobulado. 19 Generalmente, se observa inflamación y candidiasis oral, a nivel de lengua y el paladar. 20 En los pacientes portadores con prótesis dentales, el roce con las encías produce inflamación y, en algunos casos, erosiones sobre la mucosa oral y resequedad labial. 10, 21
Signos dentarios en pacientes con síndrome de Sjögren: existe un aumento de la enfermedad periodontal y de las lesiones cariosas que se generan principalmente a nivel cervical, 18 pero pueden aparecer en la superficie cerca de la raíz del diente, y en otras localizaciones atípicas como caras linguales, incisales y cúspides de los dientes. 9
Función del flujo salival normal: la saliva desempeña un papel importante en el mantenimiento y protección de la salud bucal. Una calidad y cantidad deficientes son perjudiciales. 11 El flujo salival facilita el movimiento de la lengua, mucosa y labios, y ayuda en la limpieza de la boca, al arrastrar restos de comida y bacterias; y permite movimientos necesarios de la lengua y los labios para la fonación. También contribuye a la formación y transporte del bolo alimenticio para la deglución. 10 La saliva es vital para los dientes, ya que actúa como un factor dinamizador del proceso de desmineralización y remineralización de estos últimos. 9
Efectos de la disminución del flujo salival: empaquetamientos de comida en las caras vestibulares de los dientes, debido a la pobre lubricación y a la falta de acción mecánica de la saliva. 22 La xerostomía secundaria del SS, reduce el contenido de proteínas IgA, y debilita el sistema de defensa antibacteriano contra la caries.
Los pacientes con poca producción de saliva, presentan un medio bucal ácido con concentración sobresaturada de calcio y fósforo, lo que favorece la desmineralización del esmalte por la ausencia de la capacidad amortiguadora, frente a la producción ácida de las bacterias. 11 Al utilizar las resinas compuestas, se produce la contracción de la polimerización, lo que genera fuerzas en las estructuras cristalinas del esmalte y la dentina.
En los pacientes con SS, el esmalte y la dentina se encuentran debilitados. La tendencia a la desmineralización, asociada a la deficiente calidad de la saliva, produce la contracción de la polimerización de las resinas compuestas y microfracturas marginales, que inducen al desalojo de la restauración y/o la aparición de nuevas caries. Al perder su integridad marginal por deshidratación, respecto a la adhesión a la superficie, el vidrio ionómero se desaloja o se desintegra. 11
Diagnóstico: se obtiene mediante la biopsia de las glándulas salivales menores. 23 Según el grupo de consenso americano-europeo del año 2002, sí existen criterios diagnósticos para el síndrome de Sjögren. 24 Un estudio reciente demostró que, la escala de Tarplay es un método confiable, para evaluar histológicamente las biopsias de glándulas salivales labiales y, establecer el diagnóstico de SS. 25
Manejo estomatológico: es fundamental para el cuidado integral del paciente, 26 pues no existe un tratamiento curativo del SS. La educación, información, prevención, diagnóstico y tratamiento temprano; la vigilancia de las complicaciones, sustitución del déficit, y la estimulación glandular, son muy importantes. El manejo estomatológico y seguimiento clínico de pacientes con este síndrome, tiene tres fases: 1) inicial, paliativa y preventiva, 2) restauradora y rehabilitadora, y 3) mantenimiento. 11
]]> Fase inicial, paliativa y preventivaTratamiento inicial: explicar, advertir y tranquilizar al paciente sobre las repercusiones bucales de su enfermedad sistémica. Controlar la dieta mediante la reducción de carbohidratos, y disminuir las horas de ingesta, a un máximo de 4 veces al día. 11 Para ello es necesario conocer la ingesta total de alimentos, y aconsejar al paciente que anote los alimentos y las bebidas que ingiere durante una semana para poder realizar las modificaciones necesarias. 10
Tratamiento paliativo: se trata de estimular el flujo salival con abundante ingesta de agua, como mínimo 2 litros repartidos de 8 a 10 vasos diarios. También se pueden indicar sustitutos de saliva, pero sus beneficios son limitados y de breve duración, aunque pueden ayudar a los pacientes con úlceras orales o erosiones. 11
La estimulación del flujo salival puede realizarse a través de la estimulación de la función masticatoria de forma mecánica, e indicar al paciente el consumo de alimentos que requieran una masticación vigorosa como la zanahoria; mantener en la boca semillas de aceituna o cereza; y el uso de materiales que requieran ser una masticación constante como: parafina, caramelos o gomas de mascar. 23 En el caso de las gomas de mascar y caramelos, deben de ser sin azúcar. 27
La revisión del tratamiento farmacológico es muy importante para evaluar la supresión, sustitución o reducción de las dosis de los medicamentos y, conocer si nuestro paciente con SS está consumiendo algún medicamento xerogénico. 23
Estimulación por medicamentos: como sustancias extrínsecas estimuladoras de la secreción salival (sialogogos), 28 los cuales deben ser administrados por un especialista, luego del examen médico. Entre los fármacos parasimpaticomiméticos más usados se encuentran: la pilocarpina, el betanecol, el carbacol y la cevimelina. 8 ,23
Los sustitutos salivales con mayor referencia literaria son, los que contienen mucina natural extraída del ganado porcino o bovino y, los que se preparan en una base de carboximetilcelulosa. Las que contienen mucinas son las más aceptadas por los pacientes, debido a que su viscosidad se asemeja más a la saliva natural. 23 Los sustitutos de la saliva deben tener acción lubricante y de humedecimiento de la boca. Su uso debe ser antes, durante y después de los alimentos. Unos de los sustitutos más utilizados son el agua y la leche, pero solo reportan un alivio pasajero. 23
El antifúngico de elección para la candidiasis, es la nistatina. Sus formas de presentación más utilizadas son la suspensión y los óvulos. La suspensión se usa como enjuague, con una cucharada (10 ml), de 3 a 4 veces al día, durante dos semanas. Los óvulos se formulan, para su disolución, de 3 a 4 veces al día, también por dos semanas. 23 En la queilitis se deben usar los antimicóticos tópicos de nistatina en crema sobre las áreas afectadas, 3 a 4 veces al día. 23
Tratamiento preventivo: manejo antibacteriano con antisépticos como gluconato de clorhexidina al 0,12%; 10 ml de enjuague, diariamente, durante un minuto, por una semana cada mes, sin pastas dentales con monofluorofosfato de sodio, durante el período de una hora. La indicación de enjuagues con solución de bicarbonato de sodio, debe ser después de comer, para mantener el pH; y del enjuague con infusión de manzanilla para estimular la reparación de las mucosas. 11
Se recomiendan los enjuagues bucales cada 2 o 4 horas; dos veces al día en el caso de enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12%; o la aplicación de clorhexidina al 1% en gel, todas las noches, por 14 días. 23
]]> En pacientes con SS primario la higiene bucal es esencial y, se debe evitar el consumo de agentes irritantes como el alcohol y el tabaco. 8 El cepillado debe realizarse luego de los enjuagues. El cepillo debe ser de cerdas suaves, y se indica cepillarse de 3 a 4 veces al día. 23Fase restauradora y rehabilitadora
Luego de diagnosticada la enfermedad y activada la fase inicial, paliativa y preventiva; y antes de pasar a la fase restauradora y rehabilitadora; la evaluación del estado oral del paciente y, de los factores de riesgo que favorecen la aparición de nuevas caries para determinar la terapéutica a realizar, son determinantes.
Para el enfermo con SS, es obligatorio implicarse en su propio cuidado bucal, mediante una correcta higiene oral, el control de la dieta hipocariogénica y las visitas que su dentista considere oportunas. 27
La odontología mínimamente invasiva, considera los materiales de nuevo desarrollo para colocar restauraciones más pequeñas y conservadoras que; preservan la estructura del diente, reparan las restauraciones existentes con materiales que liberan fluoruro, 6 y restauran caries cervicales recientes con amalgamas. Si está comprometida la estética, se debe utilizar resina o vidrio ionómero y, evaluar su integridad en controles sistemáticos cada tres meses. Si las restauraciones cervicales fracasan constantemente, se debe evaluar la posibilidad de acceder al tratamiento con prótesis fijas unitarias; 17 y rehabilitar con prótesis fijas, las piezas dentarias con caries cervicales extensas; en aquellas en que las restauraciones cervicales han fracasado 2 o más veces en un período de 2 años. Todo esto con extremo cuidado en el control de la flora bacteriana cariogénica, y de los enjuagatorios con soluciones antisépticas, una semana, por mes, o permanentemente. 11
El manejo periodontal de los pacientes con SS en su primera fase, comienza con la enseñanza de métodos de higiene.30 Posteriormente, se realiza la eliminación de todos los irritantes locales. Si existen restos radiculares, caries o restauraciones defectuosas, deben ser tratados durante esta fase. Luego se debe pasar a una fase quirúrgica periodontal, si el caso lo amerita. 18
Las prótesis sobre implantes dentales ofrecen una alternativa de tratamiento para los pacientes con SS, debido a que no son susceptibles a caries. 11 Existen pocos estudios a largo plazo, sobre el tratamiento con implantes oseointegrados y la susceptibilidad a la periimplantitis, de estos pacientes; por lo cual es necesario seguir varias pautas antes de su colocación.
La causa de la xerostomía necesita ser diagnosticada y tratada. Cualquier infección bucal como la periodontitis, caries o candidiasis, deben ser tratadas antes de la colocación de los implantes, y controladas después de su colocación. 11
Se recomienda la rehabilitación de espacios edéntulos con prótesis fija sobre implantes, en vez de prótesis removibles; rehabilitar con prótesis parciales removibles dentosoportadas, sólo en caso estrictamente necesario, y en caso de desdentamiento total, prótesis implantosoportadas en vez de prótesis totales mucosoportadas; ya que estas últimas producen alteraciones en las mucosas y, aumentan el riesgo de sobreinfección por Candida. 11
En los pacientes edéntulos, la limpieza de las prótesis se realiza suavemente usando un algodón impregnado con clorhexidina al 0,04%. Las prótesis se deben cepillar con un cepillo adecuado, el cual, de 3 a 4 veces a la semana, debe sumergirse en clorhexidina al 2% o hipoclorito de sodio al 1%, para evitar la formación de placa y la adherencia de microorganismos. Durante la noche, debe dejarse las prótesis sumergidas en una solución bicarbonatada que se prepara con una cucharadita (2,5 ml) de bicarbonato de sodio en medio vaso de agua (150 ml). 23
]]> Fase de mantenimientoRealizar el control clínico, aplicación de barniz de flúor, control de la dieta, higiene bucal, estado periodontal, estado de restauraciones, prótesis y, control del estado de cámaras y conductos pulpares por análisis radiográfico, cada 3 meses. 11
Durante el primer año las consultas no deben espaciarse por más de 3 meses. De este modo, se valora la respuesta al tratamiento y el riesgo de aparición de nuevas caries. Si el paciente no presenta caries durante el primer año, las citas podrían espaciarse cada 6 meses. 17
El reumatólogo deberá derivar al odontólogo, los pacientes con SS primario, para que este realice una evaluación bucal completa, con las pruebas complementarias que sean necesarias. 17
Cuando un paciente con xerostomía acude a la consulta dental el estomatólogo, deberá prestar especial atención a los signos de boca seca previamente descritos, y descartar otras entidades. Si el paciente presenta xerostomía, y no tiene otras enfermedades relacionadas con dicha entidad, se debe valorar la realización de una biopsia de glándulas salivales menores, y derivar al paciente al reumatólogo para que este complete el estudio.
Es importante que; el estomatólogo sepa diagnosticar correctamente los signos orales del paciente con SS; conozca las medidas dietéticas e higiénicas para tratar correctamente la xerostomía del paciente; y lo enseñe a estimular la producción de saliva para combatir las caries e infecciones orales. Para ello es imprescindible una buena relación entre el reumatólogo y el estomatólogo. 29
Por el gran espectro de manifestaciones clínicas tanto glandulares como extraglandulares, el manejo del SS involucra una gran variedad de especialidades médicas y estomatológicas que, incluyen dermatólogos, ginecólogos, oftalmólogos, inmunólogos y odontólogos 30. Por tanto, el enfoque de su manejo debe ser multidisciplinario.
CONCLUSIONES
El diagnóstico del síndrome de Sjögren es muy importante. Entre los principales signos se encuentran: ardor y dolor de origen mucoso, dificultad para la fonación, formación del bolo alimenticio, la masticación y la deglución, disgeusia, halitosis y sensación de boca seca. Los signos orales se caracterizan por sequedad de las mucosas e incremento de la enfermedad periodontal y caries dental. Estos pacientes requieren de un manejo estomatológico especial que consta de tres fases: 1) inicial, paliativa y preventiva, 2) restauradora y rehabilitadora, y 3) mantenimiento. Es imprescindible, además, una buena relación entre el reumatólogo y el estomatólogo, pues de esta depende un tratamiento acertado para estos pacientes.
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Recibido: 10 de julio de 2017
Aprobado: 24 de noviembre de 2018
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MSc. Olga Lilia Zaldivar Pupo. Clínica Estomatológica Artemio Mastrapa. Holguín. Cuba.
Correo electrónico: olidiahlg@infomed.sld.cu