Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Endocrinología Pediátrica
Dra. Julieta García Sáez,1 Dr.CM Francisco Carvajal Martínez,2 Dr. Pedro González Fernández3 y Dra.CM Daysi Navarro Despaigne4
La utilización de técnicas ultrasensibles para la determinación de tirotropina (TSH) han posibilitado un incremento notable del diagnóstico de hipotiroidismo subclínico (HSC), trastorno que se presenta en cualquier etapa de la vida (con mayor frecuencia en la tercera edad) con predominio del sexo femenino y relacionado frecuentemente con la presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa (antiTPO). Aunque por definición el HSC es asintomático, la mayoría de los pacientes refieren, al menos, un síntoma que podría ser expresión del HSC. El tratamiento medicamentoso o el expectante son las terapéuticas recomendadas, aunque no existe consenso internacional respecto a decidir una u otra. Los diferentes aspectos que giran alrededor de este trastorno, la controversia sobre la conducta terapéutica, así como lo disperso de las publicaciones sobre el tema y la utilización en la práctica clínica en Cuba de métodos ultrasensibles para precisar los niveles de TSH, motivaron la realización de esta revisión.
Palabras clave: Hipotiroidismo subclínico, hipotiroidismo, TSH, anticuerpos antitiroperoxidasa.
El hipotiroidismo subclínico (HSC) se considera un trastorno que ocurre en individuos generalmente asintomáticos, y se caracteriza por el hallazgo de cifras elevadas de la hormona estimulante del tiroides o tirotrofina (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas. A pesar de ser un problema frecuente, su manejo terapéutico y su significado clínico son controversiales.1-4
Algunos autores consideran como HSC al aumento de la TSH por encima de los valores de referencia; otros cuando los niveles de esta hormona están entre 5-20 mU/L (realizado por radioinmunoanálisis, RIA) y para otros se requiere además la presencia de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) positivos. Se recomienda realizar una segunda determinación de tirotrofina para excluir un posible error de laboratorio. Un aspecto imprescindible es excluir otras situaciones que se acompañan de aumentos discretos de TSH, no por déficit de hormonas tiroideas, como son la recuperación de una enfermedad no tiroidea, estado de resistencia periférica a las hormonas tiroideas, insuficiencia renal, déficit de glucocorticoides y enfermedades psiquiátricas agudas, de manera que la sintomatología y el interrogatorio son de inestimable valor.1,5
Hipotiroidismo ligero, hipotiroidismo preclínico, hipotiroidismo bioquímico, reserva tiroidea disminuida, prehipotiroidismo, fallo tiroideo ligero y disfunción tiroidea subclínica.6
Hasta el momento la etiología del HSC no está aclarada, aunque se señalan múltiples trastornos relacionados con el riesgo de padecer esta condición, entre los que consideramos: disfunción tiroidea previa, bocio asociado a trastornos autoinmunes o con deficiencia de yodo, poscirugía o radioterapia sobre la glándula tiroides, enfermedades autoinmunes no tiroideas como la diabetes mellitus tipo 1, el vitiligo, la anemia perniciosa, la anemia hemolítica autoinmune, la canicie precoz, el envejecimiento y el consumo de medicamentos (litio, amiodarona, antitiroideos de síntesis, radioyodo, expectorantes que contienen yoduro de potasio y otros). En los antecedentes familiares de estos pacientes se recogen la enfermedad tiroidea, la anemia perniciosa, la diabetes mellitus tipo 1 y la insuficiencia suprarrenal primaria.1,8,12
En áreas no deficientes de yodo, la tiroiditis crónica autoinmune es la responsable de la mayoría de los casos de HSC espontáneo.2
Durante la infancia es frecuente su hallazgo en pacientes con afecciones genéticas, como son el síndrome de Down (32 %)13 y el síndrome de Turner (8 %).14 Por otro lado, hasta el 18 % de los niños con bocio por tiroiditis autoinmune presentan hipotiroidismo subclínico. Se ha sugerido que la sustitución hormonal insuficiente en el hipotiroidismo primario y en el bocio dishormonogénico es causa frecuente de este trastorno durante la niñez.15
Se ha observado la presencia de HSC en niños tratados con carbamazepina, ácido valproico y durante el tratamiento de la hepatitis B y la C, así como del linfoma, con interferón alfa, lo cual se relaciona con la aparición de defectos en la organificación del yodo.2,15,16 Durante el tratamiento con GHRH puede aparecer HSC central en niños con deficiencia latente de TRH, que podría ponerse de manifiesto con la prueba de estimulación con TRH.17,18
Otros medicamentos se relacionan con la aparición de HSC por mecanismos aún no esclarecidos, como ocurre después el tratamiento con tamoxifeno en pacientes con cáncer de mama. Medicamentos como la metoclopramida y las fenotiazidas interfieren en la vía neurodopaminérgica, y ocasionan modestas elevaciones de las concentraciones séricas de TSH.2
El tabaquismo se ha vinculado con el incremento de la TSH; los mecanismos implicados aún permanecen sin definir.2 En el anexo 1 se encuentran resumidos los trastornos asociados con el riesgo de padecer de HSC.
La actividad de las células tirotropas adenohipofisarias se encuentra modulada por la acción de mecanismos de control: supresores y estimuladores, efectos ejercidos por la acción de la triyodotironina (T3), procedente de la desyodación de la tiroxina (T4) mediante las desyodasas tipo II, la cual actúa sobre receptores nucleares hipotalámicos e hipofisarios. De esta forma, la disminución de las concentraciones séricas de la T4 disminuye la cantidad de T3 que llega al receptor nuclear tirotropo y determina un incremento en la secreción de TSH. Una vez activado este mecanismo, se pone en marcha la respuesta compensadora del tiroides para incrementar la secreción de T4. Este mecanismo se inicia aún cuando esta disminución no ha afectado a otros tejidos y no existen manifestaciones clínicas.19
Los niveles plasmáticos de las hormonas tiroideas se encuentran en el límite inferior normal y es frecuente detectar valores de TSH entre 4-15 mU/L cuando la FT4 (T4 libre) disminuye ligeramente hasta 0,6 ng/dL, o incluso se encuentra en el valor inferior del rango de normalidad; en fin, que la gran sensibilidad de los servomecanismos negativos reguladores de la función del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo determinan los hallazgos biológicos que caracterizan el HSC.15
El término HSC implica la ausencia de manifestaciones clínicas típicas de la hipofunción tiroidea establecida, pero la mayor parte de los pacientes refieren algún síntoma y/o signo explicado por este trastorno,8 como son: la presencia de piel seca, intolerancia al frío, de calambres musculares, constipación, fatiga, lentitud mental, depresión, obesidad, entre otros, aunque en algunos estudios estos síntomas no fueron más frecuentes en pacientes con HSC que en las personas eutiroideas de igual edad y sexo,1,11,20 es decir, que pueden existir signos y síntomas inespecíficos de disfunción tiroidea que se ponen de manifiesto con un adecuado interrogatorio, lo que suele suceder después de obtener un resultado anormal en las pruebas de función tiroidea. Durante la niñez, manifestaciones inespecíficas como cansancio, aumento de peso, etc. pueden ser expresión de este trastorno.15
Las concentraciones plasmáticas de homocisteína, actualmente reconocidas como factor de riesgo independiente para el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica, pueden encontrarse elevadas en pacientes con HSC.1,24,25
Aproximadamente del 10 al 15 % de los pacientes diagnosticados de depresión presentan trastornos subclínicos de la función del tiroides. Si bien el HSC no se considera una causa aislada suficiente para desencadenar depresión, sí se plantea que puede disminuir el "umbral" y favorecer, con la unión de otros factores, su aparición.1
En mujeres con HSC y niveles elevados de anticuerpos antitiroperoxidasa se ha observado una mayor susceptibilidad de padecer depresión.26 Por otra parte, Papadimitriou y Ayala27 han señalado la asociación de disfunción tiroidea subclínica con trastornos bipolares afectivos.
Se sugiere que el HSC constituye un indicador de riesgo de ateroesclerosis y de infarto del miocardio, con lo que se ha demostrado la presencia de deterioro endotelial en estos pacientes, como presagio de ateroesclerosis.28-32
Trastornos en la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo se señalan en pacientes con disfunción tiroidea preclínica. Estudios recientes reportan un incremento en el tiempo sistólico, que mejora tras el tratamiento con levotiroxina. No se han señalado afectaciones en el ritmo cardíaco.2
Aunque no se ha comprobado una asociación significativa entre HSC y función del sistema reproductor, se reportan trastornos de la fase lútea en mujeres con disfunción preclínica tiroidea.2
La presencia de autoanticuerpos tiroideos en mujeres con HSC se relaciona con la recurrencia de abortos. La preeclampsia se manifiesta en pacientes con HSC, aunque la causa no ha sido bien establecida.1
Haddow33 encontró una disminución del cociente de inteligencia (IQ) en los hijos de madres con disfunción tiroidea subclínica, comparado con grupos controles, y la disminución fue aún mayor en los hijos de las pacientes que nunca recibieron tratamiento con levotiroxina durante el embarazo. Estos hallazgos han sido reportados por otros autores.34
Existen reportes de trastornos en la conducción nerviosa y en la función muscular en pacientes con HSC. Los parámetros que reflejan la actividad neuromuscular están disminuidos y se incrementan tras el tratamiento con levotiroxina.35
]]> Beyer36 demostró una relación directa entre niveles de creatinin fosfocinasa y de TSH y una relación inversa con la T4 libre. Otros autores han demostrado en pacientes con HSC elevación del lactato sérico durante el ejercicio moderado.35Ayala2 reportó un incremento reversible de la presión intraocular (mayor a los 18 mm de Hg) en estos pacientes, aunque la causa de este trastorno no se ha esclarecido.
Por otra parte, Heymann37 demostró que 5 de 7 pacientes con anticuerpos antiTPO positivos presentaban urticaria recurrente, la cual respondió con el tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas. En el anexo 2 se resumen los hallazgos clínicos y de laboratorio asociados frecuentemente al HSC.
Las guías de tamizaje de enfermedad tiroidea, publicadas en 1990 por el Colegio Americano de Clínicos (American College of Physicians), recomendaban precisar los niveles de TSH en aquellas personas que presentaban hipotiroidismo no reconocido pero sintomático, fundamentalmente en mujeres mayores de 50 años. En ese año las guías no sugerían la búsqueda, en población general, de "alteraciones subclínicas" con la finalidad de iniciar un tratamiento temprano.38
En 1998, las nuevas guías ya recomendaban la determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años, seguidas de una determinación de tiroxina libre, de obtener valores de tirotrofina por encima de 10 mU/L.39,40
La Asociación Americana de Tiroides recomienda, en las guías de detección de disfunción tiroidea del año 2000, la dosificación de TSH después de los 35 años de edad y cada 5 años, sobre todo en mujeres, en particular durante el embarazo.41
Según la intensidad del aumento de la concentración de TSH se distinguen 3 grados de HSC:42
En resumen, se recomienda la búsqueda de hipotiroidismo subclínico en:
La frecuencia de progresión del HSC hacia la hipofunción clínica se presenta en el 5-20 % de aquellos pacientes con TSH por encima de 10 mU/L y que presentan además anticuerpos antitiroperoxidasa positivos, sobre todo en pacientes de edad avanzada. En cambio, no se ha encontrado que los anticuerpos antitiroglobulina tengan igual predictivo.43,44
Por otra parte, las mujeres con TSH elevada y títulos de anticuerpos positivos tienen 38 veces mayor probabilidad de progresar hacia el hipotiroidismo manifiesto que las que no presentan estas características.45
Los resultados de los estudios que evalúan la mejoría de la sintomatología con el tratamiento con levotiroxina son controversiales. Como toda terapéutica, los beneficios potenciales deben superar el riesgo de la terapia en el HSC. Teniendo en cuenta que mínimos cambios en las concentraciones de FT4 respecto al estado de eutiroidismo determinan variaciones rápidas de la TSH por encima o por debajo del intervalo normal de referencia,15 se sugiere valorar el tratamiento sustitutivo, sobre todo si existe hipercolesterolemia y mayor susceptibilidad para la progresión hacia el hipotiroidismo clínico, como ocurre en pacientes de la tercera edad, con niveles de TSH superiores a 10mU/L y con antiTPO circulantes.2,46-50
Otros investigadores recomiendan que no es necesario el tratamiento con hormonas tiroideas teniendo en cuenta que muchos pacientes no se beneficiarían. Por el contrario, se podría incrementar el riesgo de ocasionar un hipertiroidismo iatrogénico (se ha señalado una incidencia de hasta 20 %) y con él una probable exacerbación de las manifestaciones de una cardiopatía isquémica subyacente.12,50
De manera que en el HSC, el tratamiento medicamentoso o la observación son conductas aceptadas y razonables atendiendo a cada paciente en específico. En el consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento de las afecciones del tiroides, realizado en Cuba (2004), se sugiere el uso de levotiroxina sódica en dosis adecuadas para normalizar la TSH, si existe presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa positivos, dislipidemia o valores de TSH >10 mU/L, así como un incremento progresivo de la TSH, Mientras que en aquellos pacientes que no cumplan estos criterios (ancianos con o sin cardiopatía, con elevaciones mínimas de TSH y sin antiTPO), o existan otros impedimentos, se sugiere mantener una conducta expectante.51 Hasta el momento, la American College of Physicians no encuentra pruebas suficientes para pronunciarse a favor o en contra del tratamiento sustitutivo.38
Las afecciones obstétricas y ginecológicas, como la anovulación, la infertilidad, las menorragias, los abortos a repetición y la hipertensión gestacional, mejoran tras el tratamiento sustitutivo, por lo que serían otras causas para iniciar el tratamiento con hormonas tiroideas.1
]]> El uso de levotiroxina en los pacientes aquejados de trastornos cardíacos muestra beneficios, ya que se acompaña de una disminución de la resistencia vascular periférica, mejoría de la disfunción diastólica y de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo durante el ejercicio.52,53La levotiroxina sódica se administra en una dosis única vía oral. La edad del paciente, la causa que origina la disfunción tiroidea, las manifestaciones clínicas y la asociación a enfermedades cardíacas determinan la dosis final y la forma de instauración del tratamiento.
Se deberá aportar la cantidad mínima de hormonas tiroideas para normalizar la TSH. Generalmente se comienza en adultos con una dosis que oscila entre 25-50 mcg/día y en mayores de 60 años. Por lo general, se requiere el 50 % de la dosis habitual del adulto. En el caso de los pacientes cardiópatas se comenzará con dosis menores (entre 12,5 y 25 mcg/día).1 De forma general, una dosis de 50-75 mcg/día suele ser suficiente para normalizar los niveles de TSH. Entre las 4-8 semanas de tratamiento se realizará una nueva determinación de TSH y una vez alcanzados los niveles normales, bastará con un control anual.1,53
En niños y adolescentes, por las acciones de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento longitudinal, la maduración esquelética, motora, neurosensorial y la capacidad intelectual,18 y teniendo en cuenta que entre 5 y 10 % de los niños y adolescentes con HSC tienen la posibilidad de progresar hacia el hipotiroidismo manifiesto, sugerimos una conducta más intervencionista. El tratamiento se inicia también con dosis bajas, entre 25-50 mcg/día, que se modifican en dependencia de los niveles de TSH. Los cambios de la dosis se realizan con intervalos que oscilan entre 4 y 6 semanas. Una vez encontrada la dosis deseada, los controles se realizarán cada 6-12 meses.18
El desarrollo científico actual permite una mejor comprensión de la patogenia del HSC; sin embargo, queda aún mucho por aclarar. Mientras esto ocurra, esperamos que esta actualización le aporte a los endocrinólogos y a otros profesionales de la salud conocimientos necesarios para que en su práctica clínica diaria puedan tener una conducta lo más razonable posible en estos pacientes.
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Anexo 1. Eventos asociados al riesgo de padecer HSC
| Enfermedades autoinmunes órgano-específicas |
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| Afecciones genéticas asociadas a autoinmunidad |
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| Uso de medicamentos |
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| Tabaquismo |
Anexo 2. Hallazgos clínicos y de laboratorio asociados frecuentemente al hipotiroidismo subclínico
| Hallazgos clínicos asociados al HSC |
| ]]>
Manifestaciones inespecíficas:
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| Manifestaciones cardiovasculares:
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| Manifestaciones digestivas:
Constipación. |
| Manifestaciones del sistema nervioso y muscular: 1. Sistema nervioso central:
2. Neuromusculares:
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| Manifestaciones del sistema reproductor:
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| Hallazgos de laboratorio asociados al HSC:
|
The use of ultrasensitive techniques for determination of thyrotropine (TSH) has made it possible to substantially raise the possibilities of diagnosis of subclinical hypothyroidism (SCH). This is a disorder that may occur in any life stage (more frequently in the older age) mainly in females and mostly related to the presence of anti-thyroid peroxidase antibodies (antiTPO). By definition, subclinical hypothyroidism is asymptomatic but the majority of patients report at least a symptom that might be expression of hypothyroidism. Drug and expectant therapies are the most recommended types of treatment, although there is no international consensus on deciding the use of one or the other. The different aspects of this disorder, the controversy about the therapeutic behavior to be adopted as well as the scattered publications about this topic and the use of ultrasensitive methods in Cuban clinical practice to establish the levels of TSH motivated this literature review.
Key words: subclinical hypothyroidism, TSH, anti-thyroid peroxidase antibodies.
1. Madroño Freire MJ. Hipotiroidismo subclinico 25/06/03. Guias clinicas. 2003;3(15) (http://www.fisterra.com)
2. Ayala A, Mark D, Ladenson MD. When to treat mild hypothyroidism. Endocrinol Metabol Clin North Am. 2000;29:399-415.
3. Rodríguez-Hierro F, Ferrer A. Hipotiroidismo y tiroiditis. En: J Argente, A Carrascosa, R Gracia, F Rodríguez - Hierro. Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la adolescencia. Editorial Doyma, Barcelona. 2000:701-18.
4. Weissel M. Possible consequences of subclinical hypothyroidism. Act Med Austriaca. 2003;30:93-7.
5. Rodríguez González JC. Pruebas hormonales e inmunológicas para la evaluación de la función tiroidea. Rev Cubana Endocrinol 2004;15:16-27.
6. Willem F Elte J, Mudde AA, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Subclinical thyroid disease. Postgrad Med J. 1996;72:141-46.
7. Paoli-Valeri M, Maman-Alvarado D, Jimenez-Lopez V, Arias-Ferreira A, Bianchi G, Arata-Bellabarba G. Frequency of subclinical hypothyroidism among healthy children and those with neurological conditions in the state of Mérida, Venezuela Invest Clin. 2003;44:209-18.
8. Karlin NJ, Weintraub N, Chopra IJ. Current controversies in endocrinology: screening of asymptomatic elderly for subclinical hypothyroidism. J Am Med Dir Assoc. 2004;5:333-6.
9. Diez JJ, Molina I, Ibars MT. Prevalence of thyroid dysfunction in adults over age 60 years from an urban community. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2003;111:480-5.
10. Diez JJ, Iglesias P. Spontaneous subclinical hypothyroidism in patients older than 55 years: an analysis of natural course and risk factors for the development of overt thyroid failure. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:4890-7.
11. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor GM, Ricgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Inter. 2000;100:526-34.
12. Mahmood S, Islam MM, Siddiqui NI, Hossain GA, Chakraborty RK, Akhter N, et al. Prevalence of antithyroid microsomal antibody in thyroid patients of endemic goitre area. Mymensingh Med J. 2004;13:4-10.
13. Rubello D, Pozzan GB, Casara D, Girelli ME, Boccato S, Rigon F et al: Natural course of subclinical hypothyroidism in Down syndrome: prospective study result and therapeutic considerations. J Endocrinol Invest. 1995;18:35-40.
14. Chiovato L, Larissa D, Bendinelli G, Tonacchera M, Marino M, Mammoli C, et al. Autoinmune hypothyroidism and hyperthyroidism in patients with Turner´s syndrome. Eur J Endocrinol 1996;134:568-75.
15. Pastor J. Hipotiroidismo Subclínico. Bol Soc Vol Pediatr. 2001;21:14-23.
16. Bini EJ, Mehandru S. Incidence of thyroid dysfunction during interferon alfa-2b and ribavirin therapy in men with chronic hepatitis C: a prospective cohort study. Arch Intern Med. 2004;164:2371-6.
17. Sherman SI, Gopal J, Haugen BR. Central hypothyroidism associated with retinoid X receptor- selective ligands. N Engl J Med. 1999;340:1075-9.
18. Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodríguez-Hierro F. Pruebas funcionales en endocrinología pediátrica y en la adolescencia. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodríguez - Hierro F. Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la Adolescencia. Editorial Doyma, Barcelona. 2000:1395-440.
19. Escobar HF, Escobar F, Morreale G. Fisiología del tiroides. En: Dieguez C, Pavia C, Yturriaga R (eds). Tiroides. Madrid. McGraw-Hill-Interamericana. 1999:1-40.
20. Zulewski H, Muller B, Exen P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:771-6.
21. Kung AWC, Pang RWC, Janus ED. Elevated serum lipoprotein (a) in subclinical hypothyroidism. Clin Endocrinol. 2003;43:445-9.
22. Ito M, Takamatsu J, Sasaki I, Hiraiwa T, Fukao A, Murakami Y, et al. Disturbed metabolism of remnant lipoproteins in patients with subclinical hypothyroidism. Am J Med. 2004;117:696-9.
23. Paoli-Valeri M, Guzman M, Jimenez-Lopez V, Arias-Ferreira A, Briceno-Fernandez M, Arata-Bellabarba G. Atherogenic lipid profile in children with subclinical hypothyroidism. An Pediatr (Barc). 2005;62:128-34.
24. Lindeman RD, Romero LJ, Schade DS, Wayne S, Baumgartner RN, Garry PJ. Impact of subclinical hypothyroidism on serum total homocysteine concentrations, the prevalence of coronary heart disease (CHD) and CHD risk factors in the New Mexico Elder Health Survey. Thyroid.. 2003;13:595-600.
25. Atabek ME, Pirgon O, Erkul I. Plasma homocysteine concentrations in adolescents with subclinical hypothyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003;16:1245-8.
26. Romaldini JH, Sgarbi JA, Farah CS. Subclinical thyroid disease: subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004;48:147-58.
27. Papadimitriou GN, Calabrese JR, Dikeos DG, Christodoulou GN. Rapid cycling bipolar disorder: biology and pathogenesis. Int J Neuropsychopharmacol. 2005;1:1-12.
28. Arrivie J, Sbragia P, Denizot A, Paganelli F, Oliver C. Cardiovascular symptoms and risks of subclinical dysthyroidism Rev Med Interne. 2004;25:207-16.
29. Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S, Nakashima E, Hida A, Soda M, et al. Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:3365-70.
30. Cikim AS, Oflaz H, Ozbey N, Cikim K, Umman S, Meric M, et al. Evaluation of endothelial function in subclinical hypothyroidism and subclinical hyperthyroidism. Thyroid. 2004;14:605-09.
31. Luboshitzky R, Herer P. Cardiovascular risk factors in middle-aged women with subclinical hypothyroidism. Neuro Endocrinol Lett. 2004;25:262-6.
32. Foldes J, Banos C, Winkler G. Subclinical hypothyroidism and arteriosclerosis. Orv Hetil. 2004;145:1601-7.
33. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341:549-55.
34. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol..2005;105:239-45.
35. Monzani F, Caraccio N, Siciliano G. Clinical and biochemical features of muscle dysfunction in subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinolol Metab. 1997;82:3315-8.
36. Beyer IW, Karmali R, Demeester Mirkine N. Serum creatinine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism. Thyroid. 1998;8:1029-31.
37. Heymann WR: Chronic urticaria and angioedema associated with thyroid autoinmunity: Review and therapeutic implications. J Am Acad Dermatol. 1999;40:229-32.
38. Screening for thyroid disease. Positions papers Ann Intern Med. 1998;129:141-3.
39. Woeber K. Update on the Management of hyperthyroidism and hypothyroidism Arch Intern Med. 2000;160:1067-71.
40. Helfand M, Redfern C. Screening for thyroid disease: An update. Ann Intern Med. 1998;129:144-58.
41. ATA Guidelines for detection of thyroid disease. Ann Intern Med. 2000;160:1573-5.
42. Delange F, Czernichow P. Hypothyroidism. En: Beltrand J, Rapapport R, Sizonenko P (eds). Pediatrics endocrinology. Williams Wilkins. 1993:252-63.
43. Huber G, Staub JJ, Meier C, Mitrache C, Guglielmetti M, Huber P, et al. Prospective study of spontaneus couerse of subclinical hypothyroidism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve, andthyroid antibodies. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:3221-6.
44. Kek PC, Ho SC, Khoo DH. Subclinical Thyroid Disease. Singapore Med J. 2003;44:595-600.
45. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1995;43:55-68.
46. Lucas Martin AM. Subclinical hypothyroidism: to treat or not to treat? Med Clin. 2004;122:182-3.
47. Lock RJ, Marden NA, Kemp HJ, Thomas PH, Goldie DJ, Gompels MM: Subclinical hypothyroidism: a comparison of strategies to achieve adherence to treatment guidelines. Ann Clin Biochem. 2004;41:197-200.
48. Gartner R. Subclinical hypothyroidism-does it have to be treated? MMW Fortschr Med. 2004;146:37-9.
49. Laurberg P, Andersen S, Bulow Pedersen I, Carle A. Hypothyroidism in the elderly: pathophysiology, diagnosis and treatment. Drugs Aging.. 2005;22:23-38.
50. Lindstedt G, Eliasson M. Insufficient evidence for the need of screening and treatment of subclinical thyroid function disorders. Evidence-based analysis Lakartidningen. 2005;102:30-2.
51. Consenso en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones del tiroides. Rev Cubana Endocrinol 2004;15:50-72.
52. Ripoli A, Pingitore A, Favilli B, Bottoni A, Turchi S, Osman NF, et al. Does subclinical hypothyroidism affect cardiac pump performance? Evidence from a magnetic resonance imaging study. J Am Coll Cardiol. 2005;45:439-45.
53. Taddei S, Caraccio N, Virdis A, Dardano A, Versari D, Ghiadoni L, et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy . J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:3731-3.
Recibido: 6 de julio de 2005. Aprobado: 17 de septiembre de 2005.
Dra. Julieta García Sáez. Instituto Nacional de Endocrinología. Zapata y D, Vedado, ]]>