Dr. Manuel Vera González,1 Dr. Neraldo Orlandi González,2 Dr. Santiago Luis3 y Dr. Manuel Licea Puig4
La LMA es una complicación crónica de la diabetes mellitus (DM) que se observa con relativa frecuencia específicamente en la diabetes tipo 1 (DM 1). Con el objetivo de determinar la frecuencia de la LMA y su asociación con la polineuropatía diabética periférica, se estudiaron 56 personas con DM 1, con edades entre 9 y 23 años. En todos se determinó: la edad, el sexo, la talla, el tiempo de evolución de la enfermedad y el control metabólico; así como la presencia de LMA y de neuropatía diabética periférica, mediante el examen físico y el resultado del estudio de conducción nerviosa en los miembros inferiores. Se separaron en 2 grupos, según tuvieran o no LMA. Al compararlos no se confirmaron diferencias significativas en relación con la edad, la talla, el tiempo de evolución y el control metabólico de la DM. Las manifestaciones clínicas neurológicas predominaron en las personas con LMA, aunque sin diferencias estadísticamente significativas. El estudio electrofisiológico no mostró diferencias estadísticamente significativas. No se comprobó tampoco asociación entre la neuropatía periférica de los miembros inferiores y la presencia de LMA.
Palabras clave: Limitación de movimientos articulares, diabetes mellitus tipo 1, polineuropatía diabética periférica, control metabólico.
La DM no es una enfermedad única, sino un síndrome clínico caracterizado por la elevación inapropiada de la glucemia en ayunas y/o posprandial, con el desarrollo, a largo plazo, de cambios micro, macrovasculares y neuropáticos.1-4 Entre sus complicaciones crónicas se ha descrito el compromiso del tejido conectivo, con afectación principalmente de las extremidades superiores. Entre estas afecciones se señalan: el síndrome de Dupuytren, la tendosinovitis del flexor, el síndrome del túnel carpiano, la distrofia simpática refleja o síndrome hombro-mano, el síndrome de la mano tensa y la LMA. Específicamente esta última ha sido la complicación crónica del diabético con características clínicas independientes, y fue descrita por primera vez por Rosenbloom y otros.5-15 Desde entonces, se ha recomendado incluir obligatoriamente en el examen clínico de las personas con DM, la maniobra de unir las manos en forma de plegaria para su diagnóstico.
Algunos estudios asocian la presencia de la LMA con la polineuropatía diabética periférica, y otros, por el contrario, la niegan. Ficicioglu, en 199616 encontró disminución de la velocidad de conducción nerviosa en personas con LMA. Este estudio tiene la limitación de que los afectados por LMA tenían mayor edad y tiempo de evolución de la DM y peor control metabólico. Se ha planteado que la presencia de LMA es un marcador clínico importante de enfermedad microvascular, y debe ser considerado como identificador de riesgo de ella.17 Por otro lado, Schulte, en 1993,18 negó la relación de la LMA con la neuropatía diabética periférica, aunque la clasificación que utilizó fue inadecuada. Bulat, en 1995,19 la asocia con la neuropatía periférica, y la enfermedad vascular periférica con el desarrollo de la úlcera del pie en personas con DM. Nuestro objetivo es determinar la posible asociación de la LMA con la presencia de la polineuropatía diabética periférica.
Se estudiaron consecutivamente 56 personas con DM 1 en edades comprendidas entre los 9 y los 23 años, atendidos en el Servicio de Endocrinología Infantil y en la Clínica del Adolescente del Instituto Nacional de Endocrinología, para comprobar su posible asociación con la polineuropatía diabética periférica. Se excluyeron aquellas personas con enfermedades crónicas de la piel y/o del colágeno que pudieran causar dudas diagnósticas. Tampoco se incluyó a ningún paciente con diagnóstico de neuropatía periférica de otra etiología, afecciones lumbosacras ni con nefropatía.
Se realizó una historia clínica completa y se estudiaron los aspectos siguientes: edad, tiempo de evolución de la DM, control metabólico y la talla en cm. Además, se precisó la presencia de manifestaciones neurológicas sensitivas (hipo/hiperestesia y/o hipoalgesia) en miembros inferiores y superiores, y se exploraron los reflejos rotulianos (siempre por un mismo observador). A todos se les realizó un estudio de la conducción nerviosa (ECN) motora y sensitiva en los nervios peroneo motor y sural sensitivo, y mediano sensitivo y motor en el hemicuerpo derecho en los derechos, e izquierdo en los zurdos, así como la latencia (m/s). El criterio diagnóstico de DM 1 fue el propuesto por la OMS. Para el diagnóstico de LMA se utilizaron los parámetros recomendados por Brice y otros:20-23
- Grado 0: Ausencia de deformidad (movilidad articular normal).
- Grado I: limitación ligera/moderada. Al indicarle al paciente que una las manos en forma de plegaria, y manteniendo esa posición, eleve los codos hasta que las manos hagan un ángulo de 90 grados con la articulación de la muñeca, se observa limitación articular a nivel de las articulaciones interfalángicas, y/o metacarpofalangicas, de forma simétrica, y comenzando por el quinto dedo, corregirle con maniobras pasivas. No toma de grandes articulaciones.
- Grado II: limitación severa. Al realizar la maniobra antes mencionada se observa deformidad simétrica de las articulaciones de la mano, no corregible por maniobras pasivas. Puede acompañarse de toma de 1 o más grandes articulaciones (muñeca, codo, hombro, columna vertebral). Este criterio se corresponde con el grupo similar de Rosenbloom en 1981.9 Para este estudio solo se precisó la presencia o no de LMA, no se separaron en grados.
El control metabólico de la DM se evaluó atendiendo a la media de los valores de hemoglobina glucosilada A1 (HbA1) del año, realizada por el método calorimétrico optimizado en nuestro laboratorio.22 Se tomaron como referencia los valores de Hba1 del último año y se aceptó como buen control el promedio anual de los valores de HbA1 < 8 %, regular ³ 8 a 10 % y malo >10 %.23
]]> El diagnóstico de neuropatía diabética periférica sensitiva se realizó cuando se encontró en el nervio sural latencia > 2,50 m/s, velocidad de conducción < 45 m/s y amplitud < 10 mv; motora, cuando confirmamos en el nervio peroneo latencia distal > 5 m/s, velocidad de conducción < 50 m/s y amplitud < 1 mv; y mixta cuando hallamos alteraciones en los nervios antes señalados.24 Se diagnosticó daño axonal cuando la amplitud de un potencial excedió el rango de la normalidad; daño mielítico cuando se confirmó prolongación de la latencia y/o disminución de la velocidad de conducción; y daño axonomielínico cuando se combinaron las alteraciones antes señalada.25,26 Se aceptó que la neuropatía diabética periférica es sintomática cuando confirmamos aumento o disminución de la percepción vibratoria en ambos pies, disminución o ausencia de los reflejos rotulianos y/o aquilianos, y el resultado del Score de Dick y otros ³ 1.27Los pacientes se dividieron por la presencia o no de LMA. Se calculó la frecuencia de las variables cualitativas, la media y la desviación estándar (DE) de las cuantitativas. Se aplicó la prueba de chi cuadrado para evaluar la asociación entre la presencia de la LMA y otras variables cualitativas, y se utilizó la prueba t de student para evaluar la asociación entre la presencia de la LMA y las variables cuantitativas. Se aceptó como significativo un valor de p < 0,05.
La edad fue de 15,25 + 4,32 años en aquellos con LMA, y de 17,60 + 4,58 años en los que no la tenían. El tiempo de evolución de la DM 1 fue de 7,34 + 4,90 años en aquellos con LMA, y de 7,87 + 4,05 años en los que no la tenían. Los valores de HbA1 también fueron similares, independientemente de la presencia o no de LMA (11,34 + 2,35 % vs 10,82 + 2,20 %). La talla fue similar en aquellos con LMA o sin ella (154,67 + 15,36 cm vs 154,67 + 11,69 cm). Al comparar los parámetros evaluados en ambos grupos. Ninguno de ellos mostró diferencias estadísticamente significativas (edad, tiempo de evolución de la DM, HbA1 y la talla), lo que hace que ambos grupos sean comparables (tabla 1).
Tabla 1. Estudio de polineuropatía diabética en personas con diabetes tipo 1 con y sin LMA
| Pacientes
| Edad (en años) | Tiempo de evolución DM 1 | (Hba1 %) | ]]>
Talla (cm) | ||||
| Media | ± DE | Media | ± DE | Media | ± DE | Media | ± DE | |
| Con LMA | ]]> 15,25 | 4,32 | 7,34 | 4,90 | 11,34 | 2,35 | 154,67 | 15,36 |
| Sin LMA | 17,60 | ]]> 4,58 | 7,87 | 4,05 | 10,82 | 2,20 | 154,67 | 11,69 |
El examen clínico neurológico fue normal en el 75 % de los diabéticos con LMA y en el 95 % de los que no la tenían, sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Solo se confirmó hipoestesia e hipoalgesia distal en las extremidades inferiores en un paciente con LMA. En 5 pacientes con LMA se constató hipoestesia e hipoalgesia distal en las 4 extremidades, y solo en 1 sin LMA. La hiporreflexia generalizada se confirmó en 2 pacientes con LMA. El análisis estadístico no arrojó diferencias estadísticamente significativas al comparar ambos grupos (tabla 2).
Tabla 2. Resultado del examen clínico neurológico en personas con DM 1 según presencia o no de LMA
| ]]>
Resultado del examen físico neurológico
| Con LMA | Sin LMA | ||
| No. | % | No. | % | |
| Normal | 24 | ]]> 75,00 | 19 | 95,00 |
| Hipoestesia e hipoalgesia distal en las extremidades inferiores | 1 | 3,13 | - | - |
| Hipoestesia e hipoalgesia distal en las 4 extremidades | 5 | ]]> 15,63 | 1 | 5,00 |
| Hiporreflexia generalizada | 2 | 6,24 | - | - |
p=NS
En la tabla 3 se muestra el resultado del estudio de la conducción nerviosa, tampoco se observaron diferencias significativas al comparar a los diabéticos con y sin LMA.
]]> Tabla 3. Estudio de la conducción nerviosa y su relación con la presencia o no de LMA en personas con DM 1| Nervio
| Variables
| Con LMA | Sin LMA | ||
| Media | ± DE | ]]> Media | ± DE | ||
| Mediano | Latencia distal motora(m/s) | 4,34 | 0,63 | 4,14 | 0,50 |
| Peroneo | Latencia distal sensitiva (m/s) | ]]>
5,46 47,18 | 0,75 | 4,89 | 0,94 |
| Sural | Latencia distal sensitiva (m/s) | 2,07 | 0,83 | 1,73 | 0,37 |
Está probada la importancia de la maniobra de las manos en forma de plegaria para el diagnóstico de LMA.10 Algunos autores han encontrado que los pacientes con ella tienen más afectaciones en distintos sistemas estudiados. Frost y Beischer4 estudiaron la presencia de microangiopatía en personas con y sin LMA, y comunicaron que los que tenían LMA estaban más afectados microangiopáticamente. Sin embargo estos pacientes tenían mayor tiempo de evolución de la diabetes. Es importante considerar las variables de tiempo de evolución y control metabólico de la DM en los estudios que pretendan relacionar la LMA con otras complicaciones, ya que, el efecto de estas variables puede influir en el desarrollo de otras complicaciones diabéticas, independientemente que tengan o no LMA.
Existen criterios diferentes en relación con la presencia de alteraciones del tejido conectivo y la presencia o no de LMA en las personas con DM. Algunos investigadores no encontraron diferencia en relación con los cambios de la síntesis y degradación del colágeno tipo I y III, al comparar personas con y sin LMA y marcadores bioquímicos de estas proteínas.18 Al comparar el grado de tinción en la zona de la membrana basal y en las papilas dérmicas de personas sin LMA vs con LMA ligera, no encontraron diferencia en el análisis de las tinciones en la biopsias de piel, en cambio, sí encontraron cambios significativos en aquellos con LMA severa.28
En estudio anterior realizado por nosotros comparamos los hallazgos de las biopsias de piel en sujetos no diabéticos y en pacientes DM 1 con y sin LMA, y encontramos que aquellos con LMA tenían diferencias estructurales en la composición de las fibras elásticas y colágenas. Los cambios observados en los que no tenían LMA se relacionaron con el tiempo de evolución de la DM, mientras que los que tenían LMA presentaron los cambios, independientemente del tiempo de evolución de la DM.29 Las alteraciones histomorfológicas en pacientes con DM han sido descritas por varios autores.30 Igualmente estos pacientes han desarrollado alteraciones musculoesqueléticas.31,32
Varios autores han encontrado una disminución de la prevalencia de LMA al comparar con la prevalencia de hace 20 años.6,17 Nuestros hallazgos nos hacen postular que las alteraciones sistémicas de las personas con DM 1 con LMA no afectan a las fibras nerviosas periféricas de los miembros inferiores. Pensamos que la LMA es una manifestación extrínseca de un proceso sistémico que afecta principalmente a los tejidos en los que predominen las fibras elásticas y dinámicas.
En nuestro estudio la LMA no se asoció a manifestaciones clínicas de neuropatía ni a alteraciones electrofisiológicas de los miembros inferiores.
Limited joint mobility is a chronic complication of diabetes mellitas (DM) that is commonly observed in type 1 diabetes mellitus (T1DM). In order to determine the LJM frequency and its association with diabetic peripheral polyneuropathy, 56 type 1 diabetics aged 9-23 were studied. Age, sex, height, time of evolution of the disease and metabolic control, as well as the presence of LJM and of diabetic peripheral neuropathy were determined by physical examination and by the result of the nerve conduction study of the lower limbs. They were divided into 2 groups, according to the existance or not of LJM. On comparing them, no important differences were confirmed in relation to age, height, the time of evolution, and the metabolic control. The clinical and neurological manifestations predominated in the individuals with LJM, even though the differences were not statistically significant. The electrophysiological study did not show statistically marked differences, either. No association between the peripheral neuropathy of the lower limbs and the presence of LJM was proved.
Key words: Limited joint mobility, type 1 diabetes mellitus, diabetic peripheral neuropathy, metabolic control.
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Recibido: 19 de febrero de 2007. Aprobado: 14 de abril de 2007.
Dr. Manuel Vera González. E mail: manmar@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Endocrinología Profesor Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología.
2Especialista de I Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología.
3Especialista de II Grado en Neurología. Profesor Titular. Instituto Nacional de Neurología.
4Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.