Dra. Juana Elvira Maciques Rodríguez,1 Dra. Laine García Ferrer,1 Dr. Felipe Santana Pérez2 y Dr. Manuel E. Licea Puig3
La fotocoagulación láser (panfotocoagulación) es indicación absoluta en la retinopatía diabética proliferativa (RDP) sin y con características de alto riesgo de pérdida visual severa. Con el objetivo de evaluar este tratamiento en la RDP, se realizó este estudio desde enero de 2004 a diciembre de 2005 en el Centro de Atención al Diabético del Instituto de Endocrinología. Se estudiaron 120 pacientes con RDP, que se fotocoagularon. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tiempo de evolución de la diabetes y presencia de hipertensión arterial y/o neuropatía. Se realizó examen oftalmológico y se comparó la agudeza visual y el estadio de la retinopatía antes y después del tratamiento. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de chi cuadrado. La forma avanzada de RDP se encontró en pacientes con más de 20 años de evolución de la enfermedad. Después del tratamiento en las mujeres predominó la RDP sin características de alto riesgo (CAR) (38,1 %) y en los hombres la RDP con CAR (38,9 %); 11 pacientes pasaron a la forma de retinopatía diabética (RD) no proliferativa. La hipertensión arterial y la nefropatía diabética predominaron en la RDP con CAR y avanzada. Se concluye que la forma más grave de RD se asoció a mayor tiempo de evolución. La hipertensión arterial y la nefropatía son factores de riesgo asociados a las formas más severas de RD. La fotocoagulación no mejoró la visión de forma significativa, pero sí detiene la progresión de la retinopatía, e incluso, es capaz de modificar la severidad pasando a formas no proliferativas.
Palabras clave: Retinopatía diabética proliferativa, láser, fotocoagulación.
Un importante avance en oftalmología lo constituyó el empleo del láser en el tratamiento de la RD. La primera revolución terapéutica surgió al observar que las cicatrices corioretineanas parecían proteger el desarrollo de la enfermedad proliferativa, y basado en esto, se intentó un efecto similar, tratando con láser la retina. Se comprobó así la eficacia de la fotocoagulación panretineana, que frenó el avance de la RDP.1 La fotocoagulación láser (FCL) es indicación absoluta en la RDP sin y con CAR, 1 para lo cual se emplean láseres de efecto térmico.
Los 4 estudios más importantes referentes a la evolución y tratamiento de la RD: el Diabetic Retinopathy Study (DRS),2 el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS),3 el Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS)4 y el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),5 han sentado las bases del manejo de la RD y mejorado su pronóstico. Con el objetivo de evaluar los resultados del tratamiento de la FCL en un grupo de pacientes con RDP, seguidos durante 1 año, se realizó el presente estudio.
Se estudiaron 120 pacientes con DM, 31 con DM 1 (25,83 %) y 89 con DM 2 (74,17 %), todos con RDP, atendidos consecutivamente desde enero de 2004 a diciembre de 2005 en el Centro de Atención al Diabético del Instituto Nacional de Endocrinología, de La Habana, Cuba. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, tiempo de evolución de la DM, presión arterial, antecedentes de nefropatía diabética, agudeza visual y estadio de la retinopatía antes y después del tratamiento. En el examen oftalmológico se midió: agudeza visual, refracción, biomicroscopía anterior, oftalmoscopía directa e indirecta y examen con lentes de polo posterior, previa dilatación pupilar. Para clasificar RD utilizamos los criterios modificados de la escala de severidad propuestos en el ETDRS,6 que la clasifica en RD no proliferativa (RDNP): leve, moderada, severa, muy severa; y RDP: sin CAR, con CAR y avanzada.
Los pacientes se dividieron en 3 grupos atendiendo a los criterios antes mencionados. Se clasificó la agudeza visual según criterios de la OMS7,8 en normal: 0,4 a 1,0; subnormal: 0,3 a 0,05; ceguera: menos de 0,05 a no percibe la luz (NPL). A todos se les aplicó panfotocoagulación láser.
Análisis estadístico: prueba de chi cuadrado para el análisis bivariado entre las distintas variables estudiadas, y el tipo de retinopatía antes y después del tratamiento. Se consideró un nivel de significación estadística del 95 % y una potencia del 80 %.
Antes del tratamiento predominó la RDP con CAR (47,6 %) en el sexo femenino y algo superior en el masculino (61,0 %), contrariamente la RDP sin CAR, más frecuente en el sexo femenino (35,7 %) que en el masculino (19,5 %). La RDP avanzada fue similar en los 2 sexos. Después del tratamiento en el sexo femenino predominó la forma de RDP sin CAR (38,1 %) y 10 pacientes (11,9 %) pasaron a RDNP. En el sexo masculino la RDP con CAR, a pesar que disminuyó el número de casos, siguió siendo la más frecuente (38,9 %) y 3 pacientes pasaron a la forma avanzada. Solo 1 paciente pasó a la forma no proliferativa (tabla 1).
]]> Tabla 1. Estadios de la RD antes y después del tratamiento según sexo|
RD | Antes del tratamiento | Después del tratamiento | ||||
| Sexo F | Sexo M | Total | Sexo F | ]]>
Sexo M No. % | Total | |
| RDP sin CAR | 30 35,7 | 7 19,5 | 37 30,8 | 32 38,1 | 11 30,6 | 43 35,8 |
| RDP con CAR | ]]> 40 47,6 | 22 61,0 | 62 51,7 | 22 26,2 | 14 38,9 | 36 30,0 |
| Avanzada | 14 16,7 | 7 19,5 | 21 17,5 | ]]> 20 23,8 | 10 27,7 | 30 25,0 |
| RDNP |
|
|
| 10 11,9 | 1 2,8 | 11 9,2 |
| ]]> Total | 84 100 | 36 100 | 120 100 | 84 100 | 36 100 | 120 100 |
Antes del tratamiento con láser, los afectados con RDP sin CAR, el 46,0 % pertenecían al grupo de edades de 46 a 60 años, mientras que el 32,4 % al grupo de 61 o más años. Aquellos con RDP con CAR constituyeron el 48,4 % y estaban en el grupo de edades de 46 a 60 años, no se observó RDP avanzada en el grupo de 14 a 30 años, y un mayor porcentaje (42,8 %) en la RDP avanzada en el grupo de 61 o más años. Después del tratamiento hubo una ligera mejoría en las edades de 46 a 60 años, y 61 o más (41,8 % y 25,6 % respectivamente); 11 pacientes pasaron a RDNP, correspondientes al grupo de edad de más de 60 años (54,5 %) (tabla 2).
Tabla 2. Estadios de la RD antes y después del tratamiento según grupos de edades
| Grupos de edades | ]]> RD antes del tratamiento | RD después del tratamiento | ||||||||||||
| Sin CAR | Con CAR | Avanzada | Sin CAR | Con CAR | Avanzada | RDNP | ||||||||
| No. | ]]> % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | ]]> % | No. | % | |
| 14-30 | 4 | 10,8 | 6 | 9,7 | 0 | 0,0 | ]]> 6 | 14,0 | 2 | 5,6 | 2 | 6,6 | 0 | 0,0 |
| 31-45 | 4 | ]]> 10,8 | 11 | 17,7 | 6 | 28,6 | 8 | 18,6 | 6 | 16,7 | 6 | ]]> 20,0 | 1 | 9,1 |
| 46-60 | 17 | 46,0 | 30 | 48,4 | 6 | 28,6 | ]]> 18 | 41,8 | 20 | 55,5 | 11 | 36,7 | 4 | 36,4 |
| 61 y más | 12 | ]]> 32,4 | 15 | 24,2 | 9 | 42,8 | 11 | 25,6 | 8 | 22,2 | 11 | ]]> 36,7 | 6 | 54,5 |
| Total | 37 | 100 | 62 | 100 | 21 | 100 | ]]> 43 | 100 | 36 | 100 | 30 | 100 | 11 | 100 |
Antes del tratamiento la hipertensión arterial (HTA) estuvo presente entre un 65 y un 70 % en todos los tipos de RDP. Los pacientes que no mostraron HTA ni nefropatía predominaron en los estadios de RDP sin CAR (24,3 %). La asociación de HTA y nefropatía predominó en aquellos con RDP con CAR (21,0 %); después del tratamiento la asociación de HTA y nefropatía con el tipo de retinopatía no mostró cambios significativos (tabla 3).
Tabla 3. Relación de la HTA y la nefropatía con los estadios de la RD antes y después del tratamiento
]]>| HTA/nefropatía | RD antes del tratamiento | RD después del tratamiento | |||||
| Sin CAR | Con CAR | Avanzada | Sin CAR | Con CAR | Avanzada | ]]>
RDNP No. % | |
| HTA | 26 70,3 | 40 64,5 | 15 71,4 | 27 62,8 | 24 66,6 | 22 73,3 | 8 72,7 |
| HTA y nefropatía | ]]> 2 5,4 | 13 21,0 | 3 14,3 | 6 14,0 | 6 16,7 | 5 16,7 | 1 9,1 |
| Sin HTA y sin nefropatía | 9 24,3 | 9 14,5 | ]]> 3 14,3 | 10 23,2 | 6 16,7 | 3 10,0 | 2 18,2 |
| Total | 37 100 | 62 100 | 21 100 | 43 100 | ]]> 36 100 | 30 100 | 11 100 |
Previo al tratamiento (tabla 4) la visión normal (0,4 a 1,0) predominó en los pacientes con RDP sin CAR (65,8 %), y más de la mitad (59,8 %) de los pacientes con visión subnormal (0,3 a 0,05) tenían RDP con CAR. Después de tratados, de los 11 pacientes que pasaron a la forma no proliferativa, 5 eran de visión normal y 6 subnormal. Pasaron a la ceguera 5 pacientes, de ellos 2 con RDP con CAR (40,0 %) y 3 con RDP avanzada (60,0 %) (tabla 4).
Tabla 4. Agudeza visual en los diferentes estadios de la RD antes y después del tratamiento
|
| Agudeza visual según la OMS | |||||
| RD | Antes del tratamiento | ]]> Después del tratamiento | ||||
|
| Normal | Subnormal | Ceguera | Normal | Subnormal | Ceguera |
| No. % | No. % | ]]> No. % | No. % | No. % | No. % | |
| RDP sin CAR | 25 65,8 | 12 14,6 | 0 0,0 | 26 59,0 | 8 11,3 | ]]> 0 0,0 |
| RDP con CAR | 13 34,2 | 49 59,8 | 0 0,0 | 13 29,6 | 41 57,7 | 2 40,0 |
| Avanzada | 0 0,0 | ]]> 21 25,6 | 0 0,0 | 0 0,0 | 16 22,5 | 3 60,0 |
| RDNP |
|
|
| 5 11,4 | ]]> 6 8,5 | 0 0,0 |
| Total | 28 100 | 82 100 | 0 0,0 | 44 100 | 71 100 | 5 100 |
Los pacientes con RDP sin CAR (45,9 %) y con CAR (45,2 %) tenían un tiempo de evolución de la DM entre 11 y 20 años, y más de la mitad de los pacientes con RDP avanzada tenían más de 20 años de evolución de la DM (52,4 %) (tabla 5).
]]> Tabla 5. Estadios de la RD según el tiempo de evolución de la diabetes| RD | Tiempo de evolución de la diabetes (en años) | |||
| 1-10 | 11- 20 | 21 o más | Total | |
| No. % | No. % | ]]> No. % | No. % | |
| RDP sin CAR | 9 37,5 | 17 32,1 | 11 25,6 | 37 30,8 |
| RDP con CAR | 13 54,2 | 28 52,8 | ]]> 21 48,8 | 62 51,7 |
| Avanzada | 2 8,3 | 8 15,1 | 11 25,6 | 21 17,5 |
| Total | 24 100 | 53 100 | ]]> 43 100 | 120 100 |
Antes del tratamiento predominó la forma de RDP con CAR (51,7 %) y después del tratamiento la RDP sin CAR (35,8 %); 11 pacientes pasaron a RDNP (tabla 6).
Tabla 6. Estadios de la RD antes y después del tratamiento
| RD | Estadio de la RD | |
| Antes del tratamiento | Después del tratamiento | |
| No. % | ]]> No. % | |
| RDP sin CAR | 37 30,8 | 43 35,8 |
| RDP con CAR | 62 51,7 | 36 30,0 |
| Avanzada | 21 17,5 | 30 25,0 |
| ]]> RDNP |
| 11 9,2 |
| Total | 120 100 | 120 100 |
La RD se manifestó de forma similar en ambos sexos, lo que coincide con otros estudios9 que señalan que el sexo no influye en la aparición y desarrollo de la RD. La edad no se relacionó tampoco con su aparición y progresión; sin embargo, la edad al diagnóstico de la DM se asoció con una mayor prevalencia de RD, sobre todo, en los pacientes con DM 2 diagnosticados entre los 40 y 50 años de edad.10,11 Durante la adolescencia, los cambios hormonales, el aumento de las necesidades de insulina y el poco control de la DM a esta edad, son factores que influyen en la aparición y agravamiento de la retinopatía.12
El Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy (WESDR)12 describe que un 3,6 % de diabéticos juveniles con edad menor de 30 años al diagnóstico de la DM y el 1,6 % con inicio de la DM a una edad mayor de 30 años, eran legalmente ciegos.13
La HTA se asoció con las formas más graves de RD. Klein y otros 14,15 señalan que la HTA se relaciona con la aparición y empeoramiento de la RD. Estudios multicéntricos, como el EURODIAB16 y el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)17 mostraron que el control estricto de la presión arterial en los pacientes diabéticos tipo 2 es beneficioso sobre el curso de la retinopatía, pues reduce su progresión en un 34 % y disminuye la pérdida visual en un 47 % a los 9 años. La asociación de nefropatia diabética con la aparición de formas graves de RDP y edema macular ha sido demostrada en diversos estudios.18-20 Klein y otros12 plantean que la relación entre la microalbuminuria y la RD podrían deberse a la HTA presente en ambas entidades.
Está demostrada la eficacia de la fotocoagulación en la RDP para la prevención de la pérdida visual, el DRS demostró que la fotocoagulación disminuye en un 50 % el riesgo de pérdida visual severa, especialmente en pacientes con RDP de alto riesgo.21 Tanto en el DRS 2 como en el ETDRS3 se confirmó que la fotocoagulación es beneficiosa para evitar la progresión de la pérdida visual, pero no revierte la visión perdida, la cual suele deberse a hemorragias retinianas y vítreas, o desprendimiento de retina (DR) fraccional,22 y muchos de ellos pueden quedar ciegos o necesitar cirugía (vitrectomía). Los pacientes fotocoagulados pueden perder 1 ó 2 líneas de visión, disminuir la visión nocturna, de colores y el campo visual, pero al comparar los riesgos versus beneficios, la inclinación es hacia la realización del tratamiento con FCL.3
]]> En los casos con edema macular asociado a la RDP, el riesgo del tratamiento aumenta con la cercanía a la mácula. Arnall Patz23 estableció la efectividad de la fotocoagulación para reducir el edema macular, y posteriormente el ETDRS 24 confirmó su efectividad en los casos con edema macular clínicamente significativo. A los 6 meses del último tratamiento con láser, el resultado fue el siguiente: el 37 % mostró la misma agudeza visual, el 31 % mejoró la agudeza visual que tenía del tratamiento y un 32 % tenía una visión peor que al inicio del estudio.25El tiempo de evolución de la DM, es un indicador importante de riesgo para la aparición y agravamiento de la RD, complicación prácticamente ausente en diabéticos tipo 1 de menos de 5 años de evolución, mientras que en diabéticos tipo 2 de menos de 10 años, sí está presente cuando hay un diagnóstico tardío o asociado a otros factores de riesgo (HTA, nefropatía, dislipidemia y mal control metabólico), por ello se recomienda el examen oftalmológico en los diabéticos tipo 1 con más de 5 años de la enfermedad y en los tipo 2 al diagnóstico.26
El ETDRS27 señala que después de 15 años de evolución de la DM el 97,5 % de los diabéticos tipo 1 y el 77,8 % de tipo 2 desarrollan algún grado de RD, y su incidencia aumenta en algunas series hasta 99 % en los casos con 20 años de evolución de la DM. Kempen y otros28 señalan que al diagnóstico de la DM tipo 2 en un 15-20 % presentaba algún grado de RD. Licea y otros29 encontraron resultados similares en un grupo de pacientes con DM tipo 2 al inicio; esta aparición de RD al momento del diagnóstico se debe a que la enfermedad se inicia de 4 a 7 años antes de que sea diagnosticada.
La fotocoagulación en la RDP induce regresión de la RD, al eliminar la neovascularización producida por el factor isquémico en la retina y previene la progresión a estadios más avanzados (hemorragias masivas, DR traccional, glaucoma neovascular y ceguera). El beneficio del tratamiento es menor en los pacientes con RD de bajo riesgo, y su eficacia se ha demostrado en aquellos que se aproximan al alto riesgo de pérdida visual.30 La FCL logra estabilizar la retinopatía, frena el avance a formas de alto riesgo en las que la cirugía se hace infructífera, y puede llegar a la pérdida total de la visión o del globo ocular.
Como conclusión se puede señalar que el tiempo de evolución de la DM se asoció con las formas más graves de retinopatía diabética. La HTA y/o nefropatía constituyen un factor de riesgo asociado a las formas avanzadas de RD. La fotocoagulación no mejoró la visión en pacientes con RDP con CAR y avanzada, pero influye al frenar la progresión de la RD, e incluso es capaz de modificar la severidad y pasarla a la forma no proliferativa.
Laser photocoagulation (panphotocoagulation) is an absolute indication in the proliferative diabetic retinopathy (PDR) without or with characteristics of high risk for severe visual loss. This study was undertaken at the Diabetic Care Center of the Institute of Endocrinology from January 2004 to December 2005 in order to evaluate this treatment in PDR. 120 patients with PDR that were photocoagulated were studied. The studied variables were: age, sex, time of evolution of diabetes and presence of arterial hypertension and/or neuropathy. An ophthalmologic examination was made, and visual acuity and the retinopathy staging were compared before and after the treatment. Chi square test was used for the statistical analysis. The advanced form of PDR was found in patients with more than 20 years of evolution of the disease. After the treatment, PDR without high risk characteristics predominated in females (38.1 %), whereas PDR with high risk characteristics prevailed in males (38.9 %). 11 patients passed to the form of nonproliferative diabetic retinopathy. Arterial hypertension and diabetic nephropathy predominated in the PDR with high risk characteristics and in advanced PDR. It was concluded that the most severe form of DR was associated with a longer time of evolution. Arterial hypertension and nephropathy are risk factors connected with the most severe forms of DR. Photocoagulation does not improve vision in a significant way, but it stops the progression of retinopathy, and it is capable of modifying severity, reaching nonproliferative forms.
Key words: Proliferative diabetic retinopathy, laser, photocoagulation.
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Recibido: 2 de noviembre de 2007. Aprobado: 3 de diciembre de 2007.
Dra. Juana Elvira Maciques Rodríguez. Centro de Atención al Diabético. Calle 17 esquina D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: elviramr@infomed.sld.cu
1Especialista de I Grado en Oftalmología.
2Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor e Investigador Auxiliar.
3Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor e Investigador Titular.