ARTÍCULO ORIGINAL

Nivel de información sobre el síndrome de declinación de la función testicular en el envejecimiento masculino

Level of information on the declining testicular function syndrome in male aging

Gilda Monteagudo Peña,^I Manuel Gómez Alzugaray,^I Idolina Sánchez Rosales,^I Gisel Ovies Carballo,^I Loraine Ledón Llanes,^I Kenia Rodríguez Martínez,^II Ramiro Fragas Valdez,^III Sarahy Ordaz Díaz,^I María del Consuelo Ramírez Álvarez,^I Rodrigo Alejandro Espinosa Iturri,^I Virginia Romelia Nina Cruz,^I Madelín Mendoza Trujillo,^I Bárbara Fabré Redondo^I

^IInstituto Nacional de Endocrinología (INEN). La Habana, Cuba. ]]> ^IIHospital "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
^IIIHospital "Comandante Manuel Fajardo". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: el síndrome de declinación de la función testicular del hombre que envejece ha cobrado relevancia reciente, pero se asume que se conoce poco.
Objetivo: identificar el nivel de información, en población y proveedores de salud, sobre este síndrome.
Métodos: estudio descriptivo transversal, que involucró a 452 personas de población general, 109 médicos especialistas afines al tema y 406 de atención primaria. Se emplearon cuestionarios autoadministrados, estadísticas descriptivas y prueba chi².
Resultados: de la muestra poblacional 70,30 % de las mujeres y 56,0 % de los hombres reconocieron que el hombre experimenta un proceso equivalente al climaterio femenino; 64,04 % no conocía los síntomas y 47,12 % de los hombres mayores de 40 años señalaron edad de comienzo superior a la suya. De los especialistas afines, solo 10 habían oído hablar de todos los términos que se emplean para referirse al síndrome, 77,06 % habían escuchado frecuentemente andropausia y 70,65 % climaterio masculino; 27,52 % dio definiciones incorrectas. De atención primaria, 28,57 % no reconoció ningún término, 21,18 % había escuchado frecuentemente andropausia y 19,95 % climaterio masculino; 51,7 % no definió correctamente el síndrome. El 74,14 % no mencionó síntomas, 76,85 % señaló contraindicaciones excesivas al tratamiento y 85,22 % valoró su conocimiento como insuficiente. El nivel de información no se relacionó con edad, sexo o tiempo de graduado (p> 0,05).
Conclusiones: la población, principalmente las mujeres, reconoce el síndrome, pero no domina sus manifestaciones. En médicos, con independencia de la edad, sexo o tiempo de graduado, la información se limita mayoritariamente a términos como andropausia y climaterio masculino; el dominio conceptual, del cuadro clínico y tratamiento, es insuficiente.

Palabras clave: conocimiento; andropausia; PADAM; ADAM; hipogonadismo de inicio tardío.

ABSTRACT

Keywords: knowledge; andropause; PADAM; ADAM; late-onset hypogonadism.

INTRODUCCIÓN

La función testicular declina progresivamente en el varón que envejece, lo que puede afectar el estado de salud general y la calidad de vida de quienes lo padecen. Sin embargo, la difusión y el grado de consenso sobre su importancia es pobre.¹ Existen controversias acerca de la forma de denominarlo, diagnosticarlo o tratarlo, y cuestionamientos sobre su existencia como entidad clínica.^2-4

Hasta hace pocos años no se daba importancia a la declinación de la función testicular. Quizás porque los síntomas son inespecíficos y la expresión clínica sutil, tanto los médicos como los pacientes, por años, han atribuido sus manifestaciones a otras condiciones frecuentes en personas envejecidas (enfermedades crónicas, depresión, etc.).^6,9 Actualmente se reconoce que el hipogonadismo se incrementa con la edad,^10-12 y que coexiste con importantes enfermedades asociadas.^13-15 La evidencia clínica acumulada,^3-9 los estudios que han permitido desmentir mitos sobre riesgos del tratamiento^16-19 y la demostración de los costos económicos derivados de su mal manejo,²⁰ han focalizado la atención sobre la necesidad de que sea vista como un problema de salud.

En Cuba, pocos estudios han explorado el conocimiento del tema²¹ y no incluyeron proveedores de salud. Este estudio tuvo como objetivo determinar el nivel de información, en población y proveedores de salud de diferentes niveles, sobre el síndrome de declinación de la función testicular en varones adultos mayores.

MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo transversal, realizado en La Habana, Cuba. Se hicieron tres exploraciones sucesivas: 1) en población general mayor de 20 años (n= 452); 2) especialistas en Endocrinología, Urología y Geriatría de la provincia (n= 109); y 3) médicos de la atención primaria de salud (APS) de los municipios 10 de Octubre y Plaza de la Revolución (n= 406).

Como sitio de contacto poblacional se escogió la esquina de 23 y L, por la diversidad social y cultural de las personas que allí confluyen, lo que, a juicio de los investigadores, permitía dar heterogeneidad a los participantes. Se estudiaron endocrinólogos, urólogos y geriatras, por ser los especialistas que hipotéticamente más se relacionan con el tema. Se incluyeron médicos de APS, por ser el sitio en el sistema de salud al que probablemente acudan los pacientes, por lo que es aconsejable que dominen el tema; se eligieron los municipios que supuestamente tienen mayor oportunidad de acceso al conocimiento sobre el tema: Plaza de la Revolución, porque engloba la mayor cantidad de centros docentes de la salud y el INEN (líder en el tema); y 10 de Octubre, porque fue pionero en el médico de la familia y tiene una maestría sobre envejecimiento.

Se emplearon tres cuestionarios autoadministrados. A los sujetos de población general se les preguntó: edad, sexo, edad de su pareja, si creían que en el hombre existe un fenómeno similar a la menopausia de la mujer, a partir de qué edad ocurre, y si eran capaces de reconocer sus síntomas. En la investigación con médicos se enumeraron los términos que se han empleado para referirse al síndrome, y se les pidió que señalaran con qué frecuencia habían oído hablar de cada uno, definir a qué se referían y las fuentes de donde habían obtenido información. A los médicos de APS se les pidió, además, que mencionaran las manifestaciones clínicas, que marcaran su concordancia de opinión en un listado de contraindicaciones reales o injustificadas del uso de testosterona, así como la autovaloración de su nivel de información sobre el tema.

La definición recomendada del síndrome de declinación de la función testicular en el envejecimiento masculino fue: "las manifestaciones clínicas y bioquímicas derivadas de la declinación hormonal asociada con la edad en el hombre, principalmente relacionada con las hormonas sexuales, pero que no se limita a ellas, pues incluye importantes cambios en otras hormonas".

Se consideraron manifestaciones "correctas" del síndrome de declinación de la función testicular del envejecimiento masculino, síntomas generales: cansancio, disminución de fuerza muscular, dolores óseos, debilidad, aumento de la grasa corporal, frialdad, oleadas de calor, sudoración nocturna, disminución del vello corporal, piel seca y pérdida del equilibrio. Como síntomas psicológicos: intranquilidad, insomnio, nerviosismo, irritabilidad, disminución de autoestima, cambios de humor, falta de concentración, disminución del sentido de bienestar, alteración de memoria, angustia, pérdida de entusiasmo y tristeza; y como síntomas sexuales: disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la frecuencia de relaciones sexuales, disminución del volumen testicular y del vello pubiano.

Se determinaron estadísticas descriptivas y prueba de chi². Se cuidaron aspectos éticos: participación voluntaria, anonimato y confidencialidad.

RESULTADOS

El grupo de población lo integraron 452 personas; 202 mujeres (44,69 %) y 250 varones (55,31 %), con edades entre 24 y 77 años, con predominio entre 30-59 (67,7 %). Entre los especialistas se incluyeron 62 endocrinólogos, 33 geriatras y 14 urólogos, 58 eran mujeres (53,21 %) y 51 hombres (46,79 %), tenían edades entre 30 y 78 años, predominantemente entre 30-45 (66,97 %) y tiempo como especialistas entre 1 y 30 años (mediana 13). En APS participaron 406 médicos generales integrales, 291 mujeres (71,67 %) y 115 varones (28,33 %), con una edad entre 24 y 72 años (mediana 39) y tiempo de graduado entre 1 y 35 años (mediana 15).

Del grupo de población, poco más de la mitad de los hombres (56 %) considera que en el hombre existe "un fenómeno equivalente a la menopausia de la mujer", así como el 70,30 % de las mujeres (tabla 1). En cuanto a la edad de comienzo del proceso, las opiniones fueron diversas, la moda fue 50 años (75 personas), aunque señalaron frecuentemente: 40, 45, 55 y 60 años. El 64,04 % de los participantes declaró no ser capaz de identificar los síntomas.

El análisis particular por edad y sexo demostró que de los hombres mayores de 40 años (n= 152), poco más de la mitad (57,24 %) reconoció la existencia del síndrome, y el 47,12 % de estos señaló una edad superior a la propia (26/36 que tenían 40-49 años, 10/34 con edad entre 50-59 y 5/17 con 60 y más años). De 79 mujeres cuya pareja tenía más de 40 años, 66 (83,84 %) respondieron afirmativamente a la pregunta sobre si existe el proceso equivalente en el hombre, 6 (7,59 %) respondieron no y 7 (8,86 %) respondieron no sé.

De los especialistas afines al tema, solo 9,17 % habían oído hablar muchas veces de casi todos los términos. Lo común era que respondieran que han escuchado muchas veces andropausia y/o climaterio masculino (77,06 y 70,65 % respectivamente), pero pocas veces o nunca los demás (tabla 2).

De los médicos de APS, 21,43 % no habían escuchado sobre ninguno de los términos que se emplean para referirse a la declinación de la función testicular. Habían escuchado, en alguna medida, andropausia y climaterio masculino (78,57 %); pocas veces, HIT o androdecline (40,39 y 34,24 % respectivamente), y muy pocos habían escuchado ADAM, PADAM y PEDAM (0,99-1,48 %) (tabla 3).

Las fuentes de las que los participantes respondieron haber recibido información fueron diversas, y similares para especialistas y médicos de APS. Los libros y revistas médicas o el plan de estudio de la carrera fueron las más señaladas, pero las refirieron menos de la mitad de los sujetos (47,78 y 36,70 % respectivamente); mientras que los congresos o eventos científicos, la señalaron solo el 9,36 %. Las fuentes no académicas: colegas o compañeros de trabajo, radio y/o televisión, Internet, libros o revistas no médicas, amistades y pacientes en su conjunto, fueron las más frecuentes.

Ejemplos de respuestas correctas: Etapa de la vida del hombre donde hay una disminución de las hormonas masculinas; Disminución de las hormonas masculinas que se produce por el envejecimiento; Declinar de la función de las hormonas masculinas que es seguido de alteraciones de la actividad sexual y reproductiva; Parecido al climaterio femenino.

Ejemplos de definiciones incorrectas: Disfunción sexual en el viejo; Cese de la eyaculación, los líquidos seminales no son fértiles y cesa la erección; Escaso desarrollo de las gónadas que se presenta en una etapa más tardía de la vida; Etapa en la que se inician las transformaciones del envejecimiento; Etapa en la que el hombre pierde facultades y quiere probarse.

No se demostraron diferencias significativas en cuanto al sexo (p= 0,476), ni en las categorías de edad (p= 0,968) o del tiempo de graduado (p= 0,853), entre los que dieron una definición correcta y los que no contestaron, o lo hicieron de forma incorrecta.

Los médicos de APS mencionaron pocos síntomas relacionados con el síndrome (74,14 % aludió menos de tres). Señalaron fundamentalmente síntomas sexuales (57,2 %) y psicológicos (58,37 %); menos de la mitad mencionaron síntomas generales correctos (41,38 %), y pocos mencionaron más de tres síntomas por categoría. El 32,27 % señaló más de tres manifestaciones clínicas que no forman parte del síndrome.

Los síntomas más mencionados fueron: disminución de la libido (48,06 %), cansancio (33,50 %), disfunción eréctil (32,02 %), intranquilidad (32,02 %), nerviosismo (19,46 %), irritabilidad (18,72 %), insomnio (18,47 %), cambios de humor (14,53 %) y disminución de la fuerza muscular (10,59 %). El resto fueron señalados por una proporción inferior al 10 % de los sujetos.

La información sobre las condiciones que los médicos de APS señalaron como contraindicación para el tratamiento con testosterona se muestra en la tabla 4. La más reconocida fue el cáncer de próstata (78,57 %), seguida de otros cánceres (51,48 %), y mencionaron pulmón, hígado, colon, hipófisis o testículo, pero nadie mencionó mama. Casi la mitad (44,82 %) cree que no debe indicarse a sujetos mayores de 60 años. El 23,15 % cree que todas las condiciones contraindican el uso de la testosterona y 24,14 % contestó no sé.

Solo tres médicos de APS valoraron su conocimiento del tema investigado como suficiente, 84,48 % reconocieron que es insuficiente, 14,04 % lo consideraron regular y tres no contestaron. Casi la totalidad (98,28 %) creen provechoso aumentar su conocimiento, y dieron razones tales como: Me da vergüenza el poco conocimiento que tengo; Porque no me siento capacitado para tratar a un paciente con este problema; Porque soy hombre y necesito orientarme más sobre el tema y como médico ayudar al resto, no se habla casi del tema.

La comunidad científica acepta, de forma casi generalizada, que hay poca conciencia sobre la importancia de diagnosticar el síndrome resultante de la declinación fisiológica de la función testicular en el envejecimiento y de las consecuencias que entraña.^1,4 Basado en lo anterior no fue inesperado que los participantes en este estudio tuvieran un nivel de información insuficiente, ni que los términos andropausia y climaterio masculino fueran los más conocidos (por su analogía con los términos femeninos), o que existiera desconocimiento y criterios erróneos en aspectos clínicos y terapéuticos. Existen pocos estudios que evalúen el nivel de conocimiento sobre el tema, pero los que se pudieron conocer, son congruentes con estos resultados.

Díaz Noriega,²² entre los aspectos psicosociales de importancia para la sexualidad de los ancianos, señala que es común que los hombres de 50 y más crean en el climaterio masculino, pero son menos los que creen que les afecta en lo personal; sin embargo, las mujeres cuyas parejas sean mayores de 45 o 50 años, responden afirmativamente. Esos supuestos se confirmaron en este estudio.

Anderson y otros,²³ en 2002, estudiaron 377 sujetos de población general y 57 profesionales en Illinois, USA, y demostraron que cerca del 80 % habían oído hablar de andropausia o climaterio masculino, la mayoría sabían que podía tratarse, y alrededor de la mitad conocían los beneficios para la osteoporosis; sin embargo, una proporción muy pequeña identificó correctamente los síntomas, y los profesionales expresaron que raramente acudían pacientes preocupados por este motivo.

Pommerville y otros,²⁴ en Victoria, Canadá (2006), evaluaron médicos de la APS. La mayoría había oído sobre andropausia, reconocía que era similar al climaterio femenino, lo asociaba a osteoporosis, consideraba que el cáncer de próstata era una contraindicación para el uso de testosterona; sin embargo, pocos consideraban el cáncer de mama como contraindicación para el uso de la terapia androgénica, y un poco más de la mitad reconocía que tenía obstáculos en la atención de estos pacientes, por falta de autoconfianza y poco acceso a recursos educacionales sobre el tema.

Adebajo y otros²⁵ estudiaron una muestra probabilística de 250 varones adultos en Lagos, Nigeria (2007), y reportaron que el 45,1 % de los sujetos no conocían que existía la andropausia, a pesar de que el 96 % de ellos habían experimentado sus síntomas, muchos de los cuales se mostraban indiferentes ante estos por considerarlos normales para su edad.

Sobre la mejor manera de llamar al síndrome, ha sido y sigue siendo difícil llegar a consenso, pero reiteradamente se señala lo impropio de andropausia (proviene del griego andro que significa varón, y pausa igual a cese; que significaría el cese de ser varón, por lo que se considera etimológicamente incorrecto). Climaterio procede de clímax (escala, escalón o peldaño), que significa pasar de un escalón a otro, relativo a una etapa crítica, por lo que es también inadecuado, ya que el cambio en la función testicular no es abrupto, sino gradual y progresivo. Se aceptan como correctos PADAM, ADAM e HIT.^3-8,26

Sobre la definición del proceso se entendió que dominar el concepto en toda su extensión denota un nivel de conocimiento muy elevado, por lo que las respuestas se evaluaron como correctas si reconocían que está asociado con la disminución de las hormonas/función testicular. A pesar de ello, la proporción de médicos que dieron una definición no correcta, fue mayoritaria entre los de APS, y nada despreciable entre los especialistas, lo que sustenta la idea de que el nivel de información es deficiente; resultado que concuerda con el estudio realizado por Rosales y otros²⁷ (2000), que entrevistaron a profesores de una universidad pública del suroccidente de Colombia, con edades entre 50 y 60 años, y mayoritariamente respondieron que es la "disminución de ciertas hormonas" o "declinación biológica".

Dado el reconocimiento e importancia creciente que ha tenido el síndrome en los últimos años, se esperaba que los médicos jóvenes, que cursaron estudios en un período más reciente, tuvieran más conocimiento. Igualmente se pensó que los hombres, por razones personales, conocieran más sobre los aspectos explorados; sin embargo, no fue así. Los resultados sobre las fuentes de donde obtuvieron la información pudieran explicar las lagunas de conocimiento. No se tuvo acceso a estudios que evaluaran estos aspectos y permitieran comparar estos resultados.

De forma similar a otros estudios,^21,23,24 el conocimiento sobre manifestaciones clínicas resultó muy insuficiente. En la investigación de Novák y otros²⁸ (dos grupos focales de pacientes con testosterona disminuida y un panel de médicos expertos), los participantes asociaron la disminución de testosterona con las afectaciones de la actividad sexual y el bienestar de la persona. Los principales síntomas enunciados por los participantes en la investigación de Castelo y otros²¹ fueron: la reducción o pérdida de la erección, la disminución del deseo sexual, la depresión y la pérdida de la memoria.

Que la edad implica un riesgo para el uso de preparados androgénicos es un mito bastante generalizado, asociado, sobre todo, al temor de que desarrolle un cáncer de próstata, o se agraven otros problemas de salud comunes en el envejecimiento. Que una proporción importante de los médicos considerara que no debe administrarse testosterona a sujetos mayores de 60 años denota desconocimiento, pues todas las recomendaciones terapéuticas sobre el hipogonadismo señalan que en pacientes con síntomas manifiestos de deficiencia androgénica, sin contraindicaciones de otro tipo, la edad no constituye una limitante para el tratamiento androgénico.^{3-9,18,26,29,31}

Las opiniones y argumentos sobre la importancia de conocer el síndrome, la autopercepción de desconocimiento, y la necesidad sentida de superación, resultó gratificante para el equipo de investigadores. Este estudio, más que mero ejercicio de identificar problemas, debe constituirse en punto de partida de estrategias personales e intervenciones educativas, lo que redundará en beneficio de un sector cada vez más creciente de nuestra población.

Se concluye que la población estudiada reconoce que en el hombre ocurre un proceso similar al climaterio femenino, pero no identifican sus manifestaciones. Las mujeres tienen mayor tendencia a aceptarlo, sobre todo, si tienen una pareja en edad expuesta a padecerlo, y los hombres de mediana edad, aun cuando acepten la existencia del fenómeno, en su mayoría no se reconocen afectados. En los médicos, independientemente de la edad, sexo o tiempo de graduado, el nivel de información sobre los términos que definen el declinar de la función testicular, aspectos conceptuales, del cuadro clínico y del tratamiento, es deficiente, y proviene, predominantemente, de fuentes no formales; se limita a términos incorrectos (como andropausia y climaterio masculino), y se magnifican las contraindicaciones del tratamiento, en lo que pudieran subyacer mitos o temores infundados; sin embargo, reconocen la necesidad de incrementar sus conocimientos del tema.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del estudio.

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Recibido: 25 de julio de 2016.
Aprobado: 6 de diciembre de 2016.