Miasis cutánea. Reporte de caso
Cutaneous myiasis. A case report
Israel Díaz Marín1, José Guillermo Sanabria Negrín2, Zoila de la C. Fernández Montequín3, Mercedes Rosales Matamoros4
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1Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Instructor. Dirección Provincial de Salud. Pinar del Río.
Correo electrónico: israel@princesa.pri.sld.cu
2Especialista de Segundo Grado en Histología. Doctor en Ciencias. Profesor Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas. Pinar del Río.
Correo electrónico:joseg_50@princesa.pri.sld.cu
3Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesora Auxiliar. Máster en Ciencias. Universidad de Ciencias Médicas. Pinar del Río. Correo electrónico:cocuyo@fcm.pri.sld.cu
4Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Asistente. Máster en Ciencias. Hospital Pediátrico General Milanés. Bayamo, Provincia Granma. Correo electrónico: mrosales.grm@infomed.sld.cu
RESUMEN ]]>
Se presenta por primera vez en Ayacucho, Perú, en agosto de 2011, un caso de infestación por Dermatobiahominis en una niña de 6 años, con tumoración e induración en la cara externa del brazo izquierdo de 8 meses de evolución, que recibió el tratamiento previo sin conocerse la causa de su dolencia. A su llegada los signos habían empeorado y se realizó el diagnóstico clínico y epidemiológico, complementando con la entomología. Se realizó el tratamiento quirúrgico y extrajeron dos larvas con las características entomológicas de dicho parásito. Se realiza el cierre de la herida quirúrgica y seguimiento sin complicaciones. Se realiza además una breve revisión sobre las miasis.DeCS: INFESTACIÓN/complicaciones, MIASIS/diagnóstico.
ABSTRACT
The first case presenting infestation caused by Dermatobia hominis (human botfly) was reported in Ayacucho, Peru in August 2011. A six-year old girl having a tumor and induration in the external region of the left arm with 8 months of natural history and receiving previous treatment without knowing the cause of the ailment was reported. At her arrival the signs worsened and the clinical along with epidemiological diagnoses were conducted complemented by the entomological analysis. Surgical treatment was performed, removing two larvae that presented entomological characteristics of the parasite. Surgical wound was sutured and followed up without complications. A brief medical literature review about myiasis was also carried out.
DeCS: INFESTATION/ complications, MYIASIS/diagnosis.
INTRODUCCIÓN ]]>
La palabra miasis deriva del griego myia: mosca, por lo que las miasis son infestaciones producidas por larvas de dípteros1. Las miasis de la piel constituyen una afección conocida desde la antigüedad en la medicina y que, en Occidente, no suelen verse habitualmente, por ello, el número de publicaciones de referencia para consulta siempre es escaso y que recurrir a trabajos antiguos, ya que entonces era más habitual.2La infestación humana es casi siempre accidental, pero frecuente en Suramérica. Así se han reportado casos de miasis en diferentes localizaciones tales como la piel1, la boca2, 3, la mama4, y los ojos5, 6 en Argentina4, Perú 5, Cuba (casos importados)7, Venezuela 8, Brasil 4, 9, 10, Colombia11 por citar algunos de los países latinoamericanos donde se ha visto la enfermedad.
El término miasis fue propuesto por Hope (1840) para referirse a las enfermedades de los humanos que se originan específicamente de larvas de dípteros. Algunas de las larvas son de la mosca Cochliomyiahominivorax (Coquerel) 12y otras también frecuentes son la Dermatobiahominis, que existe en las áreas tropicales de América Latina desde Méjico hasta el Norte de Argentina. 13.
Otras moscas que producen miasis son la Sarcophaga, Gastrophilus, Lucila, Chysomya, Musca12 -14. En otros casos se deben a Oestrusovishypodermaspp. La C. anthropohaga está ampliamente distribuida en el Africa Subsahariana y es causante de miasis específica cutánea, con larvas que son parásitos obligados del tejido dérmico y subdérmico. Puede encontrarse también en la península Arábiga.15
En Cuba es frecuente la Hermetiaillucens de la familia Stratiomyidae, que produce miasis en los humanos y animales.16. Además, se han reportado casos importados en 1984 y 2006, procedentes de Nicaragua y Costa Rica.17
En el caso de la Dermatobiahominis (Linnaeus, 1781), que se investigó en este reporte, la mosca adulta mide 12-16 mm de largo y su tórax es de color pardo, mientras su abdomen es azul metálico. La envergadura de la mosca llaga a 15 mm de longitud. Posee antenas amarillentas y con el tercer artejo unas cuatro veces más largo que el segundo. Sus alas son de color ocre claro. Es propia de la América tropical, y se conoce vulgarmente como verme macao o bicho berne. La especie necesita que sus larvas se desarrollen en un vertebrado de sangre caliente (mamíferos, sobre todo ganado bovino, aves y eventualmente en el hombre), y es una miasis obligada. Las moscas depositan los huevos en las caras ínfero-laterales del abdomen de artrópodos hematófagos (mosquitos, generalmente) que actúan como transportadores - de los cuales emergen pequeñas larvas, estimuladas por la temperatura de la superficie cutánea en el momento en que éstos están picando para alimentarse. Las larvas penetran la piel, ya sea a través del orificio de la picadura o de un folículo piloso, donde se alimentan, evolucionan y crecen por 7 semanas, para finalmente abandonarlo y caer a tierra, donde se transformarán en pupas, en cuyo interior se desarrollará el futuro imago o insecto adulto. 18 El ciclo completo dura aproximadamente 3 meses.
Su cuadro clínico es variable con lesiones cutáneas destructivas e invasivas1, aunque también puede dar cuadros benignos, y leves y hasta cursar de forma asintomática,1 y en algunos otros casos conllevar a la muerte. Se plantea que la mortalidad producida por la miasis es menor del 10 % y generalmente ocurre cuando se asocia con lesiones cerebrales o de otras partes del sistema nervioso.3
Estas moscas son atraídas por secreciones y olores, depositan sus huevos en el borde de las heridas, los orificios naturales y sobre la superficie cutánea con sangre coagulada y costras seca.2.
Las miasis se clasifican según las larvas que las producen, las localizaciones y formas clínicas en el hombre, y pueden ser producidas por larvasbiontófagas o necrobiontófagas. Las primeras invaden tejidos vivos o cavidades naturales y son parásitos obligados; las segundas, colonizan lesiones preexistentes y son parásitos accidentales.19
Las categorías de las moscas que producen miasis son: 20, 21 ]]>
- Obligatoria o específica, cuando las larvas son parásitos obligados y se alimentan de tejidos vivos. - Facultativa o semiespecífica: las hembras depositan los huevos en excrementos, cadáveres o en materia orgánica en descomposición, pero la larva, de vida libre, se adapta bajo ciertas circunstancias a una existencia parásita. - Accidentales: moscas que ponen sus huevos o larvas en productos alimenticios ricos en proteínas y grasas, por ejemplo, quesos o productos chacineros, en carnes que se consumen en crudo, o en la región ano-genital del hospedero. Desde el punto de vista clínico pueden ser cutáneas, profundas, intestinales. 21 También pueden clasificarse según la correlación localización / especie en: 21-23 - Traumáticas, producidas por: Megaseliarufipes, Chrysomyiaalbicans, Phormiaregina, Calliphoraspp, Luciliaspp, Sarcophagaspp y Wohlfahrtia magnifica. - Nasales, bucales y sinusales, producidas por W. magnifica, Sarcophagacarnaria, Calliphora vomitoria, Oestrusovis y Rhinoestruspurpureus. - Ocular, producida por O. ovis, R. purpureus, M. scalaris, W. magnífica y S. carnaria. - Auricular, producida por O. ovis y W. magnifica. - Anal y vaginal. Producida por W. magnifica, S. carnaria y Sarcophagahemoroidalis.
La miasis cutánea, o dérmica y subdérmica, es la invasión de la piel por larvas de dípteros que causan forúnculos en las capas dérmicas, invaden y agrandan las heridas existentes o forman heridas. Algunas especies se consideran como agentes de miasis intestinal, nasofaríngea o sanguinovoras, pero se pueden encontrar en los tejidos cutáneos. 12
Entre los factores de riesgo para adquirir la enfermedad se citan los siguientes factores de riesgo: exposición de úlceras y hemorroides, infecciones bacterianas de heridas o cavidades naturales, mala higiene personal, tareas relacionadas con la cría de animales de campo, conductas asociadas al alcoholismo como insensibilidad y costumbre de dormir al aire libre, ingesta de alimentos contaminados, y pacientes con funciones físicas y mentales disminuidas, hospitalizados en nosocomios que carecen de condiciones higiénicas adecuadas. A lo que puede añadirse las lesiones que se producen como consecuencia del rascado en pacientes con pediculosis y extremo descuido del aseo personal.19
El diagnóstico primario es clínico y la confirmación es entomológica.2 Para el diagnóstico entomológico se utilizan los estigmas respiratorios de las larvas o peritremos situados en el último segmento de la larva III, en base a la morfología de la membrana peritremal, el botón peritremal y las ranuras peritremales. (Figura 1)
Se asocia a diversos factores de riesgo, fundamentalmente relacionados con la higiene, y por lo tanto, es una enfermedad prevenible. 23
Por sus formas clínicas pueden ser: sistémicas, rampantes o migrantes cuando las larvas efectúan las migraciones por los órganos internos, aunque terminen en la piel. Ulcerativas, cuando las larvas afectan heridas abiertas al exterior. Forunculosas, cuando las larvas se desarrollan debajo de la piel. Cavitarias, cuando las larvas se localizan en órganos huecos. Cuadro 1.
En Perú3 no se habían reportados casos de miasis bucal, pero estos autores reportan el primero en Huacho (Lima, Perú) con postración por enfermedad de Parkinson en un paciente de 62 años.
El tratamiento de la miasis es variable y se incluyen el medicamentoso como el uso de petrolato tópico en las lesiones durante una hora, seguido de extracción de las larvas.25
Sin embargo, en Ayacucho no se había reportado previamente ningún caso de miasis cutánea. Ayacucho ocupa la región andina en el centro-este de Perú, situada a casi 3000 m de altura. Solamente en las regiones rurales se crían algunos animales propios de la zona, como la llama, la alpaca y la vicuña. No son frecuentes los animales domésticos. Sin embargo, en la zona del Río Huatatas existen poblaciones de mosquitos que pueden convertirse en transportadores de las larvas.
PRESENTACIÓN DEL CASO ]]>
Se trata de una niña de 6 años de edad que visitó el Río Huatatas, en las afueras de Ayacucho hace 8 meses, y comenzó a presentar enrojecimiento en la cara externa del brazo izquierdo, con dolor, induración que incrementó en tamaño e intensidad, y para lo cual recibió múltiples tratamientos en diferentes centros asistenciales de la ciudad de Ayacucho sin resolver la situación ni conocerse la causa.Acude a la consulta con las características antes señaladas, la encuesta epidemiológica, y por ser esa zona una de alta infestación de mosquitos, se piensa en una miasis cutánea. Se decide tratamiento quirúrgico, y se extraen dos larvas (fig. 2, 3, 4) de Dermatobiahominis, según sus características entomológicas. Se cerró la herida quirúrgica con puntos simples de seda. No se observaron complicaciones y la evolución fue favorable, curando la lesión en 7 días.
DISCUSIÓN
En el mundo se reporta como enfermedades de los viajeros que vienen de áreas tropicales o subtropicales1, 7, 12, 13, es decir, importadas en muchos países de Europa, en Estados Unidos y Cuba7. En la mayoría de los países de Centro y Suramérica existen los dípteros que pueden causar la enfermedad, muchas veces importadas de países vecinos o de las zonas tropicales del subcontinente. En la mayoría de los casos es causada por Dermatobiahominis. 12, 14, 18, 25
En Perú se han realizado reportes de miasis. En el 2009 se reportó un caso en el Cusco9. En Huaura, Lima se reportaron 3 pacientes con miasis ocular 3 y en Piura un caso con miasis migratoria cutánea 13 y otro caso de miasis oral por Cochliomyia hominivorax en Huacho, Lima.3
Ayacucho es una ciudad de 2570 m de altitud con temperaturas frías durante casi todo el año y no se había reportado la mosca Dermatobia hominis previamente. Las causas de encontrar esta mosca a tal altura queda aún por dilucidar. ¿Es un hecho que debe unirse a todos los cambios que se están produciendo en el planeta por el cambio climático, con redistribución de las especies? ¿O es un hecho fortuito?
Independiente de lo anterior es un hecho la infestación producida, y dada su infrecuente casuística en esta zona del Perú, no se pensó por otros profesionales de la salud, de la causa del forúnculo rebelde a tratamiento y de varios meses de evolución. La miasis es una enfermedad que hay que pensarla como causa de estas afecciones cutáneas. Se concluye el primer reporte de miasis cutánea por Dermatobia hominis en Ayacucho, Perú, en agosto de 2011.
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Recibido: 24 octubre de 2011
Aprobado: 14 de diciembre del 2011
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