Identificación de los factores de riesgo que conducen al desarrollo de las lesiones neuropáticas ulceradas

Identification of the risk factors for the development of the neuropathic ulcerated wounds

DrC. Arístides Lázaro García Herrera,^I Dr. Ridel Febles Sanabria,^II Lic. Miriam Moliner Cartaya^III

^I Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “José R. López Tabrane”. Matanzas, Cuba.
^II Universidad de las Ciencias Médicas de Matanzas. Cuba. ]]> ^III Centro Provincial de Información de las Ciencias Médicas de Matanzas. Cuba.

RESUMEN

Introducción: el pie diabético es una complicación crónica de la diabetes mellitus, que constituye un problema sanitario por el enorme gasto económico que ocasiona a los servicios de salud y provocar en las personas que lo padecen y su entorno familiar repercusiones sociales y emocionales.
Objetivo: identificar la presencia de los factores de riesgo que condujeron al desarrollo de las lesiones neuropáticas ulceradas.
Métodos: estudio descriptivo, retrospectivo, en los 109 pacientes diabéticos, sin distinción de sexo y tipo de diabetes, ingresados en el Servicio Provincial de Angiología y Cirugía Vascular, de Matanzas con el diagnóstico de pie diabético neuropático ulcerado en los grados 2 y 3 de Wagner. El período de estudio osciló entre enero de 2010 y mayo de 2014.
Resultados: se constató la presencia de neuropatía diabética, existencia de helomas/hiperqueratosis y calzado inadecuado, asociados en más de la mitad de las circunstancias, con un déficit de los cuidados del pie. El número de factores de riesgo por paciente osciló entre seis y siete. En correspondencia con lo anterior, la estratificación de riesgo demostró una elevada frecuencia de pacientes con nivel de riesgo 3.
Conclusión: la neuropatía diabética, la presencia de helomas/hiperqueratosis, y el uso de calzado inapropiado constituyen los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la aparición de la ulceración neuropática del pie diabético en la población estudiada.

Palabras clave: pie diabético, factores de riesgo, programa de prevención, clasificación de Wagner.

ABSTRACT

Introduction: the diabetic foot is a chronic complication of diabetes mellitus that represents a health problem due to the high economic cost for the health care services and the social and emotional effects on the people suffering the disease and their family environment.
Objective: to identify the risk factors leading to ulcerated neuropathic lesions.
Methods: a descriptive and retrospective study conducted in 109 diabetic patients, regardless of sex and type of diabetes, who were diagnosed as 2nd and 3rd degree ulcerated neuropathic diabetic foot according to Wagner classification, and admitted to the Angiology and Vascular Surgery Service of Matanzas province. It was conducted from January 2010 to May 2014. ]]> Results: the following risk factors were determined: diabetic neuropathy, callus/hyperkeratosis, wearing wrong shoes; they were mostly associated to inappropriate foot care. The number of risk factors ranged six to seven per patient. In line with the aforementioned, the risk stratification showed a high frequency of patients with risk degree level 3.
Conclusions: the presence of diabetic neuropathy, callus/hyperkeratosis, and wearing inappropriate shoes are the most frequent risk factors associated with the occurrence of neuropathic foot ulceration in the studied population.

Keywords: diabetic foot, risk factors, prevention program, Wagner classification.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad diabética constituye uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia, tanto por su extraordinaria frecuencia, como su enorme repercusión social y económica, justificada por la presencia de complicaciones vasculares.¹ La calidad de vida de las personas diabéticas se encuentra afectada por la aparición de úlceras en los pies, consecuencia de dos de las complicaciones crónicas más habituales de esta enfermedad, la neuropatía periférica y la insuficiencia vascular periférica.²

El concepto de pie diabético es difícil de delimitar con precisión.^3-5 En el documento del Consenso Internacional de Pie Diabético, del 2007, se define como "la ulceración, infección o destrucción de los tejidos profundos asociadas a la neuropatía y/o la enfermedad arterial periférica en las extremidades inferiores de las personas con diabetes",³ aunque el pie de riesgo es considerado cuando se presenta en el pie del diabético algunos factores que lo transforman en vulnerable a la ulceración, entendiéndose como tal a la neuropatía, la isquemia, la deformidad, la callosidad y el edema.⁶ Resulta imprescindible establecer alguna definición que permita interpretar con más exactitud este fenómeno y en tal sentido se pueden señalar las siguientes:

]]> Desde el propio momento en que se realiza el diagnóstico de la diabetes mellitus (DM), puede ser considerado el pie del diabético como un “pie de riesgo”.⁷


• Otra es aquella que comprende un pie clínicamente normal, pero con un grado variable de neuropatía y la presencia de deformidades óseas (Wagner: grado 0).⁸
  
  
• Cualquier enfermo con DM que presente algún tipo, por mínimo que sea, de: neuropatía, artropatía, dermopatía, o vasculopatía.^9,10

Cabe señalar, que se han intentado clasificar los factores de riesgo para predecir la aparición de una úlcera en el pie diabético, pero las clasificaciones suelen estar basadas en las opiniones de los grupos de expertos, sin que ninguna de ellas se hayan confirmado con estudios prospectivos con una metodología de factores pronóstico o de riesgo.^3-6

La estratificación de riesgo permite adecuar los programas preventivos al riesgo detectado en la población diabética, lo que posibilita, junto con la identificación de los factores de riesgo potencialmente modificables en cada sujeto, decidir las estrategias más convenientes para prevenir las lesiones.^16-18

En el ámbito de la atención primaria de salud, el concepto de prevención primaria cobra especial importancia.^19-21 Este trabajo se justifica en la necesidad de detectar que factores de riesgo son los que con mayor frecuencia aparecen en los pacientes diabéticos, evento que facilitaría realizar una estratificación del riesgo, que resulta necesario como paso previo para el establecimiento de futuras estrategias preventivas, por lo que fue objetivo del mismo identificar la presencia de los factores de riesgo que condujeron al desarrollo de las lesiones neuropáticas ulceradas.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, en todos los pacientes diabéticos, sin distinción de sexo y tipo de diabetes, ingresados en el Servicio Provincial de Angiología y Cirugía Vascular, de Matanzas con el diagnóstico de pie diabético en cualquiera de sus variantes. El período de estudio osciló entre enero de 2010 y mayo de 2014, ambos incluidos.

Se excluyeron del estudio todo enfermo menor de 18 años edad que rehusaron participar en el estudio, los pacientes con deterioro cognitivo, las personas con un diagnóstico de pie de Charcot, debido a que se consideró que las mismas ya eran, de por sí, de alto riesgo.

Todos los pacientes dieron su consentimiento para participar de forma voluntaria en el estudio

Se tuvo en cuenta los siguientes criterios para la consideración de los factores de riesgo:

• Tipo de DM (tipo 1/ tipo 2)^22,23 ]]>
  
• Tiempo de transcurrido desde el diagnóstico de la diabetes.
  
  
• Úlcera/amputación previa referida.
  
  
• Presencia de deformidad podálica detectada al examen podológico.
  ]]>
• Ausencia de pulsos arteriales periféricos en la evaluación vascular.
  
  
• Presencia de neuropatía diabética según criterios del Rochester Diabetic Neuropathy Study.²⁴
  
  
• Presencia de helomas/hiperqueratosis en la exploración dermatológica del pie.
  
  
]]> Desconocimiento en el cuidado de los pies obtenido a través del interrogatorio.


• Aislamiento social/ambiente socioeconómico desfavorecido si el paciente refiere vivir solo, con salario mínimo o jubilación como única fuente de ingresos, vivienda sin condiciones higiénicas apropiadas. Datos obtenidos a través de la historia psicosocial realizada en la historia clínica de ingreso hospitalario.
  
  
• Calzado inadecuado determinado por el estado y estructura del calzado que porta en el momento de la consulta.

La categorización del riesgo se determinó mediante el sistema de estratificación de riesgo propuesto por el Documento de Consenso del 2007,⁵ el cual lo clasifica en cuatro niveles.

]]> Grado 1: sensibilidad conservada, ausencia de deformidad/callos, ausencia de historia de úlcera/amputación.


• Grado 2: pérdida de la sensibilidad, ausencia de deformidad/callos, ausencia de historia de úlcera/amputación.
  
  
• Grado 3: pérdida de la sensibilidad, presencia de deformidad/callos, ausencia de historia de úlcera/amputación.
  
  
• Grado 4: pérdida de la sensibilidad, presencia de deformidad/callos, historia de úlcera/amputación.
]]>


Se trabajó con las siguientes variables: sexo, edad (años), tipo de DM, tiempo de evolución de la diabetes (años), úlcera o amputación previa, presencia de deformidad podálica, ausencia de pulsos arteriales periféricos, presencia de neuropatía diabética según resultados de la exploración física neurológica, presencia de helomas/hiperqueratosis, calzado inadecuado (Sí/No), déficit en cuidados de los pies (Sí/No), aislamiento socioambiental (Sí/No), y el socio-económico desfavorecido (Sí/No).

La recogida de los datos constó de tres fases bien diferenciadas: 1) entrevista a los enfermos, 2) exploración física con énfasis en la exploración dermatológica del pie, biomecánica, neurológica, y vascular periférica; y 3) la revisión de las historias clínicas de cada participante, específicamente la psicosocial.

Se confeccionó una base de datos para el procesamiento estadístico, el cual fue realizado con el programa estadístico para las ciencias sociales (SPSS) en su versión 15.0. Para las variables cualitativas se calcularon los valores absolutos y su frecuencia y para las cuantitativas la media como medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de variabilidad.

 

RESULTADOS

La muestra quedó finalmente constituida por 109 pacientes portadores de pie diabético neuropático ulcerado en los grados 2 y 3 de Wagner; 42 hombres (38,5 %) y 67 mujeres (61,5 %), con una edad de 56,5 ± 19,5 años (rango: 37-79 años), y un tiempo de evolución de la diabetes de más de 10 años.

Entre los factores de riesgo se encontró un predominio de la DM de tipo 2 (96,3 %), el tiempo de evolución de la diabetes fue superior a los 15 años. Según los resultados de la exploración física neurológica la neuropatía diabética estuvo presente en el 100 % de los pacientes, seguida en segundo lugar por la existencia de helomas/hiperqueratosis (84,4 %) y en tercero por el calzado inadecuado, (79,8 %, n= 87), asociados en más de la mitad de las circunstancias (54,1 %) a un déficit de los cuidados del pie. Además se encontró la existencia de una posible enfermedad arterial periférica en 21,1 % de los pacientes (tabla).



]]>
El número de factores de riesgo por paciente fue en la mayoría entre seis (n= 43) y siete factores de riesgos (n= 25), pero ninguno con más de siete (Fig. 1).

El análisis de la estratificación de riesgo para definir en qué categoría se encontraban cada paciente demostró una elevada frecuencia de pacientes con nivel de riesgo 3 o pie de riesgo 3 (41,2 %), seguidos por los niveles de riesgo cuatro (25,7 %) y dos (21,1 %) (Fig. 2).





DISCUSIÓN

En los últimos años se ha detectado un aumento “progresivo” de la prevalencia de la DM de tipo 1 y “explosivo” de la DM de tipo 2.¹² Según se estima en el Anuario Estadístico del 2012, en Cuba la DM suele afectar al 4,6 % de la población, sin embargo, los resultados de la tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en el 2010 la sitúan en el 10,2 %.¹⁵

Los datos demográficos de la muestra estudiada están en correspondencia con los registrados por otros autores al señalar que la edad superior a los 60 años presenta un riesgo mayor de padecer de pie diabético, esencialmente en el tipo 2 de diabetes, lo que puede estar relacionado con el desarrollo progresivo de las complicaciones crónicas de la DM.^3,8,9,11

El predominio de mujeres portadora de pie diabético pudiera estar justificado por el hecho de que existen más mujeres afectadas por el síndrome de la DM,^3,4,7,8,11 sin embargo, son los hombres los que presentan un mayor riesgo de amputación, debido a factores tales como: determinada actividad ocupacional que pudiera ocasionar un estrés mayor en el pie, la propensión a no dar importancia a los síntomas hasta llegar a un estado avanzado de la enfermedad, y una mayor frecuencia de la enfermedad ateroesclerótica.¹²

]]> El haber trabajado con el Documento del Consenso Internacional de Pie Diabético del 2007,⁵ para la detección de los factores de riesgo de pie diabético, fue una gran ventaja, debido a que los señalados en el mismo son fácilmente identificables mediante la anamnesis y la realización de técnicas diagnósticas sencillas, aspecto que es muy importante en el ámbito sanitario de atención primaria de salud, donde los recursos técnicos complejos con frecuencia no están disponibles.

El comportamiento de los principales factores de riesgo evaluados está en correspondencia con los hallazgos de trabajos similares, donde se publica que la DM de tipo 2 es la más frecuente (96,2 %).^8-11 Además, en todas las investigaciones sobre el tema, el análisis del tiempo de evolución de la DM es trascendental debido al desarrollo de las complicaciones crónicas, por lo que se infiere que a mayor tiempo de evolución de la diabetes, sobre todo después de los 10 años, existe una mayor probabilidad de que esos pacientes presenten algún tipo de complicación vascular.^18,22

Se ha registrado que el 50 de los pacientes diabéticos con más de 25 años de evolución de la DM ya presentan síntomas de una neuropatía diabética, señalándose además que esta cifra puede ser inferior en los pacientes ingresados (30) y en los pacientes ambulatorios (20 %).^1,6,23,24

El haber detectado en este estudio que la presencia de la neuropatía diabética es el factor de riesgo para la ulceración del pie, está en correspondencia con lo planteado en la literatura, al señalarse que el riesgo relativo de que se desarrolle la enfermedad en la población diabética es siete veces mayor que en la no diabética,²⁵ y al mismo tiempo coincide con la clásica definición aportada por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular la que enfatiza y considera el síndrome como una “alteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie”,²⁶ de lo anterior se deduce la prácticamente obligada presencia de la neuropatía.

Otra definición de neuropatía diabética que también es aceptada es la basada en la presencia de síntomas y/o signos de disfunción del nervio periférico en pacientes con DM después de la exclusión de otras causas; en términos prácticos, podría considerarse el diagnóstico ante la presencia de dos o más signos anormales en la función del sistema nervioso periférico,^1,16,22,27 y estará basado en la confección de una historia clínica detallada y en una evaluación clínica orientada a la detección de los signos del sistema nervioso aferente que pueden estar afectado por la diabetes.^1,27,28

En las Conferencias de San Antonio y de la Academia Americana de Neurología se recomendó que por lo menos una variable, de cada una, de las siguientes categorías sea medida para diagnosticar la neuropatía diabética: a) descripción de los síntomas, b) examen clínico, c) estudios de conducción nerviosa, d) pruebas sensoriales cuantitativas y e) pruebas de función autonómicas,²⁹ para lo cual se debe realizar inicialmente una exploración neurológica completa en todos los diabéticos para poder contar con una evaluación basal al momento del diagnóstico de la DM y continuar con revisiones periódicas o cuando aparezca cualquier síntoma que sugiera la presencia de una neuropatía diabética. Según la Guía Práctica en el Manejo de la Polineuropatía Diabética, NEURALAD 2010, el diagnóstico será de exclusión, por lo tanto se deberá: diagnosticar la DM o la intolerancia a la glucosa y realizar el diagnóstico de polineuropatía diabética con cuestionarios validados para el diagnóstico inicial y evolutivo, según la intensidad y la severidad de los síntomas.^22,30

La elevada presencia de helomas o hiperqueratosis encontrada en el estudio pudiera ser explicado por las características propia de la muestra, pacientes con pie diabético neuropático en los grados 2 y 3 de la clasificación de Wagner, pero cabe recordar que en el diabético el pie está sometido a altas presiones y micro-traumas con la formación de callos como respuesta para proteger la piel, pero si este mecanismo de protección es excesivo contribuye al incremento de la presión local, razón por la cual debe ser removido a intervalos regulares de tiempo, ya que se publicado una relación entre las anomalías en la alineación del pie, la presencia de callos y la aparición de la úlcera del pie diabético.¹

En sus inicios el calzado tenía la misión de proteger el pie del contacto con el suelo, el frío, la humedad y otros factores externos, después se convirtió en una prenda de vestir, y como es lógico, sujeto a los imperativos de la moda, por lo que hoy en día sea considerado como un agente externo, que provoca, a menudo, grandes problemas en los pies, situación que no es una excepción para los diabéticos ya que en ellos el calzado puede actuar agresivamente sobre un "pie de riesgo"; pero si se realiza algunas transformaciones en el calzado se puede actuar sobre el pie, modificando el reparto de las cargas en la zona plantar.⁸

Prompers L¹⁵ y otros en un estudio realizado en la atención primaria en 106 diabéticos sobre el estado de los pies, constataron que no habían recibido información de cómo cuidar sus pies el 80,2 % de los pacientes; que el 84,3 % tenían un corte de uñas inadecuado y que el 11,3 % presentaban una higiene deficiente.^31-33

La baja frecuencia observada en los enfermos de condiciones socioeconómicas inadecuadas podría ser explicada por el incorrecto método utilizado en la obtención de la variable (revisión de la historia clínica psicosocial), por lo que se plantea la conveniencia de una revisión de métodos de detección más sensibles, ya que el aislamiento social/ambiente y socioeconómico desfavorecido es un factor de gran interés pero poco estudiado.²⁷

]]> Se ha estimado que a partir de los 10 años de evolución de la DM, el 50 % de los pacientes tiene manifestaciones clínicas evidentes de una enfermedad arterial periférica y su presencia alcanza a la totalidad de la población diabética más allá de los 25 años.⁷

En este estudio el haber encontrado que el 21,1 % de los pacientes presentaban ausencia de pulsos en algunas de las arterias de sus miembros inferiores, podría estar justificado por la composición de la muestra estudiada constituida por diabéticos con pie neuropático ulcerado. La enfermedad vascular periférica se ha estudiado en pacientes diabéticos, en ocasiones con medios de diagnósticos complejos, lo contrario de lo que pasó en este estudio, donde el diagnóstico de la misma se realizó por exploración puramente clínica, aunque lo resultados hallados por los diferentes procedimientos son muy similares (17 %).^23,24

En cuanto a la categorización del riesgo, lo que se desprende de los resultados obtenidos es que el riesgo de sufrir lesiones en el pie diabético aumenta de los grados del 1 al 4, aspecto muy importante que todos los autores señalan.^21,25,34,35

Finalmente se puede concluir que la presencia de neuropatía diabética, helomas/hiperqueratosis y el uso del calzado inapropiado destacan entre la multitud de factores de riesgo que se encuentran asociados a la aparición de la ulceración neuropática del pie del diabético, lo cual constituye uno de los puntos claves para entender en qué se está fallando a la hora de abordar el problema asociado con su prevención; las estrategias preventivas deben adecuarse al nivel de riesgo detectado e intensificar estas actividades en los grupos de diabéticos donde se sabe que el riesgo puede ser mayor.

 

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Recibido: 2 de septiembre de 2014.
Aceptado: 22 de junio de 2015.

 

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Arístides Lázaro García Herrera. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente de Matanzas “José Ramón López Tabrane”. Santa Rita esquina San Isidro. Versalles. Matanzas, Cuba.
Dirección electrónica: aristides.mtz@infomed.sld.cu

]]> 1 2015 66 1 1 10-4 2 2011 12 1 1 3 2008 M ay 24 ^s1 ^s1 1 S181-7 4 2014 7 31-9 5 2010 51 2 2 476-86 6 2015 15 15 27-30 7 2015 20 ^s3 ^s3 3 S30-7 8 1983 3rd 291-302 9 2013 8 11 11 e80856 10 2015 10 5 5 e0124446 11 2012 21 3 3 142-7 12 2008 5 3 3 425-33 13 2014 9 10 10 e109994 14 2014 55 2 2 255-63 15 2012 21 4 4 213-6 16 2013 9 62 17 2013 62 3 3 923-30 18 2014 14 1 1 92-5 19 2005 9 1 1 20 2013 18 10 10 3007-14 21 2013 27 6 6 621-6 22 American Diabetes Association (ADA) 2012 35 ^s1 ^s1 1 S64-S71 23 Organización Panamericana de la Salud (OPS)^dOficina regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2012 295-309 24 1992 42 6 6 1164-70 25 2003 4 1 1 26 2015 6 1 1 37-53 27 2012 20 2 2 460-2 28 2014 31 8 8 817-36 29 2013 2013 385-641 30 2010 33 5 5 998-1003 31 2010 32 3 3 391-4 32 2012 55 11 11 2906-12 33 International Working Group on the Diabetic Foot 2015 34 2015 35 2014 S ep 40 4 4 570-4