Evaluación de un indicador sintético de la infección tuberculosa exógena reciente (INSIERT), Matanzas

Evaluation of a synthetic indicator of a recent exogenous tuberculosis infection (INSIERT), Matanzas

Dr. Pedro R. Gómez Murcia,^I Dra. Luisa Armas Pérez,^II Dr. Edilberto González Ochoa^II

^I Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología. Matanzas, Cuba.
^II Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Objetivos: se valoró los datos de la aplicación de un indicador sintético para la monitorización/evaluación de la transmisión exógena reciente de la tuberculosis (INSIERT).
Métodos: en Matanzas, en condiciones rutinarias del control de la tuberculosis, se tomaron datos retrospectivos de la vigilancia de la tuberculosis en el período 2007-2010 de las variables P1= proporción de casos de tuberculosis notificados en niños de 0-4 años, P2= proporción de casos de tuberculosis notificados en niños de 5-14 años, P3= proporción de casos de tuberculosis notificados en jóvenes de 15-24 años, P4= proporción de los contactos que completaron sus investigaciones iniciales acorde con lo orientado por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. INSIERT puede construirse de la forma siguiente: INSIERT = P1 (a) + P2 (b) + P3(c)*[P4 (d)].
Resultados: para el total provincial INSIERT fue moderada en los años 2007, 2008 y 2009, pero muy escaza en 2010, y solo fue valorada como intensa en el municipio Martí, en 2007.
Conclusión: INSIERT diferencia distintas situaciones temporales y territoriales de la posible transmisión de la tuberculosis, revelándose su factibilidad y bondad de aplicación e interpretación.

Palabras clave: control, evaluación, indicador sintético, monitoreo, tuberculosis, vigilancia.

ABSTRACT

Key words: control, evaluation, synthetic indicator, monitoring, tuberculosis, surveillance.

INTRODUCCIÓN

Los países que avanzan hacia las metas de eliminación tienen que suprimir la infección (transmisión) reciente de la enfermedad.^(3,5) Esto se puede determinar con técnicas de biología molecular,⁽⁸⁾ pero usualmente están fuera del alcance de las actividades rutinarias de los programas nacionales de control de la enfermedad en los países de baja y mediana renta.

Si se tiene en cuenta la evolución natural de la infección  y la enfermedad,^(3,4) es fácil percatarse de que muestran los elementos que permiten aproximarse a valorar la situación de la transmisión, en ausencia de la realización de esas técnicas de la epidemiología molecular y aun en ausencia de la realización de encuestas tuberculínicas representativas de la población diana.

La población infantil ≤ 4 años de edad, la de los escolares de 5-14, y también los adolescentes y adultos jóvenes entre 15-24 años de edad, tienen una tasa de incidencia (TI) de TB muchísimo menor en  los países con baja prevalencia que en aquellos con elevada carga de la enfermedad.^(3,4,9) La incidencia de TB disminuye notablemente en esos grupos de edades como consecuencia de la negativización de los esputos y la curación de los enfermos contagiosos. De este modo, el impacto temprano del programa de control, en primer término, es la disminución de la mortalidad y conjuntamente, o inmediatamente después, se observa la reducción paulatina de la incidencia en los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes, debido a la disminución de las fuentes de infección en la población.^(3-5,9) Esto significa que las cifras relativas de notificación de casos de TB en esas edades, como expresión de la incidencia, puede utilizarse como un indicador valioso de la transmisión en los contextos de los países o territorios con tasas de notificación total ≤ 25/100 000 habitantes, señalados como grupos de territorios con el Escenario 1 en las Américas.⁽⁷⁾ Pero esto solo podría ser válido si se cumplen ciertos requisitos previos, presentes en gran parte de los países de ese escenario.⁽⁷⁾

• Cobertura de Tratamiento Acortado Directamente Observado (DOTS) ≥ 90 %

• Razón de detección de casos ≥ 90 %

• ]]> Proporción de tratamiento exitoso ≥ 90 %

A esto se podría añadir:^(10,13)

• Baja tasa de personas viviendo con el VIH, especialmente mujeres embarazadas y niños recién nacidos.

• Pesquisa pasiva y activa de sintomáticos respiratorios altamente sostenida.

• Amplia red de servicios de salud con un diagnóstico cualitativo y cuantitativamente satisfactorio para la población de esos grupos de edades.

MÉTODOS

Se estudió retrospectivamente con diseño descriptivo evaluativo el proceso de la detección de casos de TB, entre 2007 y 2010 en todos los municipios de la provincia de Matanzas. Esta provincia posee 694,132 habitantes en 11 739,4 km2 de extensión territorial, lo que representa 5,9 hab/km², distribuidos en 13 municipios. Las tasas de incidencia (notificación) de la TB durante los años 2007, 2008, 2009 y 2010 (todas sus formas) fueron 123 casos, respectivamente; no se notificaron casos de TB en población < 15 años de edad; el programa de control de la TB mantiene una situación sostenida favorable de sus indicadores de proceso y de impacto. Se revisaron los datos de las fichas epidemiológicas de los casos e informes del PNCT de estos municipios para analizar las variables siguientes: P1= proporción de casos de TB notificados en niños de 0-4 años, P2= proporción de casos de TB notificados en niños de 5-14 años, P3= proporción de casos de TB notificados en jóvenes de 15-24 años, P4= proporción de los contactos que completaron sus investigaciones  iniciales acorde con lo orientado por el PNCT. El indicador sintético de la infección exógena (transmisión) reciente de la TB (INSIERT)⁽¹⁰⁾ puede construirse de la forma siguiente:

INSIERT = P1 (a) +P2 (b) +P3(c)*[P4 (d)].

Donde:

P1= Proporción de casos de TB notificados en niños de 0-4 años
P2= proporción de casos de TB notificados en niños de 5-14 años
P3= proporción de casos de TB notificados en jóvenes de 15-24 años ]]> P4= proporción de los contactos que completaron sus investigaciones iniciales acorde con lo orientado por el PNCT.

Se definen valores de a, b, c y d que son constantes (pesos) que matizan los valores de P1, P2, P3 y P4, de modo que: a = 4; b = 3; c = 2, d sería =1 si P4 ≥ 0.9; si P4 estuviese de 0,7 a 0,89 → 1,10; si de 0,5 a 0,69→ d= 1.15; si de 0,3 a 0,49 →d=1.2.

El peso o constante a=4, porque la TB en los niños de 0-4 años de edad se considera un elemento o evidencia extremadamente importante de infección exógena reciente; la constante o peso b=3 se considera muy importante, y c=2 considerada importante.

El valor d variaría entre 1 y 1,2, según la proporción de los contactos registrados que cumplimentaron los exámenes que orienta el PNCT.⁽¹⁰⁾

INSIERT ofrecerá valores ≥ 0. Mientras más cercano al valor nulo=0, más favorable; mientras mas alejado, sería más desfavorable.⁽¹⁰⁾ La idea subyacente es que si no se reportan casos de TB en personas entre 0-24 años de edad, el volumen de la transmisión reciente sería bajo, pero hay que demostrar que se pesquisa intensa y apropiadamente a los contactos de los casos de TB.⁽¹⁰⁾

INSIERT permitiría categorizar la situación de la transmisión reciente de la TB en la forma siguiente: 0,0001 a 0,0009, muy escasa; 0,001 a 0,09, escasa; 0,1 a 0,9, moderada; ≥ 1 INTENSA.⁽¹⁰⁾

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra cómo evolucionaron los valores ofrecidos por INSIERT en los 14 municipios de la provincia de Matanzas. Los valores en el año 2007 permitieron categorizar la situación de la transmisión reciente de la TB, de manera que solo en tres municipios se señaló transmisión reciente de la enfermedad; en Martí fue intensa; y en Matanzas y Perico, moderada, por lo que se evalúa la provincia con transmisión moderada de la enfermedad.

Tabla 1. Resultados de INSIERT. Matanzas, 2007

C= casos notificados T= tasa por 100 000.

En la tabla 2 se observa que solo en dos municipios, Matanzas y Colón, la transmisión reciente de casos fue moderada, por lo que se alcanza provincialmente esta categoría.

Tabla 2. Resultados de INSIERT. Matanzas, 2008

Tabla 3. Resultados de INSIERT. Matanzas, 2009

Se señala en la tabla 4, que durante el año 2010 en los 14 municipios la transmisión reciente exógena de casos de TB fue muy escasa, por lo que se alcanza provincialmente está categoría.

Tabla 4. Resultados de INSIERT. Matanzas, 2010

La tabla 5 es un resumen de las diferentes categorías de INSIERT alcanzadas por los municipios durante los años de estudio, apreciándose que en nueve municipios la transmisión reciente exógena de la enfermedad es muy escasa, y que provincialmente de moderada alcanzada durante los años 2007 al 2009, en el último año la provincia alcanza la categoría de muy escasa.

Tabla 5. Resultados de INSIERT. Matanzas, 2007- 2010

DISCUSIÓN

El PNCT en Matanzas mantiene un alto nivel de desempeño sostenido y también es el momento de abordar la posible eliminación de la enfermedad.^(11,12) A pesar de los adelantos organizativos y técnicos en escala mundial brindados por la estrategia Alto a la Tuberculosis universalmente fundamentados, aún es insuficiente la tasa mundial de detección de casos, pero se plantean algunas perspectivas esperanzadoras para alcanzarlos en el transcurso del 2006 al 2015.^(2,7)

Es necesario mejorar la detección de casos,^(11,12) tomando en cuenta que la razón de detección (mínima aceptable) para todas las formas de TB se ha estimado en 70 %,⁽⁹⁾ lo que supone un cierto subdiagnóstico o subnotificación. A pesar de que no hay evidencias en Cuba de que esto ocurra en tal magnitud (30 %), se puede suponer que cualquier demora en el diagnóstico de los casos nuevos y las recaídas, determina la infección no deseada de un buen número de personas susceptibles, que aumentarían la prevalencia oculta a mediano y largo plazos.^(11,13)

La monitorización y evaluación de los procesos de detección de casos de TB, tomando en cuenta sus dimensiones integrantes, puede dar una noción más acertada que ayude a tomar mejores decisiones. En este sentido INSIERT, al igual que otros indicadores^(15,16) puede ser calculado fácilmente (tanto de manera retrospectiva como concurrente), para apoyar la categorización de los territorios acorde con criterios cualitativos que posibilitan la rápida atención diferenciada de las posibles brechas en la detección de casos como consecuencia de fuentes de infección ocultas. Igual que el otro indicador sintético ISILOC,⁽¹⁵⁾ se muestra discriminativo y dinámico como para comparar los territorios y marcar su evolución temporal respecto a lo que se desea evaluar. Si los datos son suficientemente válidos como es el caso de la gran mayoría de los que aporta la información de la vigilancia del PNCT de Cuba, los resultados son útiles y confiables. Su comprensión es asequible y su operación no ofrece dificultades ni requiere un entrenamiento complejo. Por otra parte, como instrumento estandarizado, asegura que las mediciones sean iguales en manos de todos los supervisores-evaluadores internos y externos. Este indicador no tiene antecedentes de aplicación extensiva en Cuba ni conocemos de algo similar en la literatura.

Es necesario demostrar que se obtienen estos valores en presencia de un proceso de detección de casos de óptima calidad, válido y confiable.

El INSIERT, a los niveles municipal y provincial, puede ser una herramienta adicional, factible de realizar para el monitoreo y la evaluación de la transmisión exógena reciente de la TB en las condiciones rutinarias del PNCT cubano.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 24 de marzo 2012.
Aceptado: 27 de abril de 2012.

Edilberto González Ochoa. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. Autopista Novia del Mediodía Km 6½. La Habana, Cuba. Correo electrónico: ochoa@ipk.sld.cu

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
]]> Gómez Murcia PR, Armas Pérez L, González Ochoa E. Evaluación de un indicador sintético de la infección tuberculosa exógena reciente (INSIERT), Matanzas. Rev Méd Electrón [Internet]. 2012 May-Jun [citado: fecha de acceso];34(3). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202012/vol3%202012/tema04.htm